抗炎保肝在肝脏炎症中防治作用

1、肝脏炎症：因感染、药物、酒精或代谢异常引起肝细 胞变性、渗出、坏死和增生性改变。 肝脏炎症常见病因 感染性肝病药物性肝炎 （中毒性） 代谢性肝病酒精性肝炎自身免疫 性肝炎 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)J.中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327. 肝脏炎症的定义和病因肝脏炎症的定义和病因 细菌、病毒、细菌、病毒、 寄生虫。例：寄生虫。例： 病毒性肝炎病毒性肝炎 药物及肝毒性 物质、抗肿瘤 化疗药物 长期大量饮 酒导致 非酒精性脂 肪性肝病 病因尚未完 全阐明 1 各种病因：感染、 药物、酒精、免

2、 疫、代谢、中毒 等和遗传性。 炎症因子 释放，引 起炎症细 胞浸润 肝细胞变性、 坏死、增生 导致或加重肝 细胞损伤 导致或加重肝 脏纤维化 导致或加重肝 组织结构异常 肝衰竭 肝硬化 HCC 各种原因引起肝损害的机理各种原因引起肝损害的机理 肝功能失代 偿、死亡 2 1.充血、水肿和渗出反应3.肝细胞再生 2.肝细胞变性与坏死 4.慢性化的纤维增生 各种原因引起肝脏 炎症病理变化 肝脏炎症病理变化特点肝脏炎症病理变化特点 大量淋巴细胞浸润 1.1.细胞水肿细胞水肿气球样变气球样变 2.2.毛玻璃样变性毛玻璃样变性 3.3.嗜酸性变嗜酸性变 气球样变 毛玻璃样变性 嗜酸性变 点状坏死 桥接坏

3、死 碎片状坏死 大片状坏死 肝细胞沿未破坏的网状支架进肝细胞沿未破坏的网状支架进 行，可恢复原有结构行，可恢复原有结构 网状支架塌陷，肝细胞再生形网状支架塌陷，肝细胞再生形 成不规则的结节状成不规则的结节状 炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S） 级级 汇管区及周围汇管区及周围小叶内小叶内期期 纤维化程度纤维化程度 0 无炎症无炎症无炎症无炎症0 无无 1 汇管区炎症（汇管区炎症（CPH）变性及少数坏死灶变性及少数坏死灶1 汇管区纤维化扩大，限汇管区纤维化扩大，限 局局部部窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化 2轻度轻度PN（轻型（轻型CAH） 变性；点、灶状变性；点、灶状

4、坏死或嗜酸小体坏死或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维 间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留 3中度中度PN（中型（中型CAH）变性、坏死或见变性、坏死或见BN3 纤维间隔伴小叶结构纤维间隔伴小叶结构 紊乱，无肝硬化紊乱，无肝硬化 4重度重度PN（重型（重型CAH） BN 广泛，累及多个广泛，累及多个 小叶、多小叶坏死小叶、多小叶坏死 4早期肝硬化或肯定的肝硬化早期肝硬化或肯定的肝硬化 注：BN：桥接坏死（bridging necrosis）；PN：碎屑样坏死（piecemeal necrosis） 肝脏炎症辅助检查项目肝脏炎症辅助检查项目 肝肝生化检查生化检查

5、ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、ALP等 PT及及PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性 降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预 后不良 肝炎病毒学指肝炎病毒学指 标标 HBV、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染 肿瘤标志肿瘤标志标志 如AFP、CA19-9、AFU等，以早期发现肝癌 影像学影像学 包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌， 必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度 Fibroscan可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估 肝组织活检肝组织活检 是评估患者肝脏损害程度的金标准，包

6、括炎症分级与纤维化分期 两个方面 患者体征，患者体征， 与询问病史，与询问病史， 病毒血清学病毒血清学 检测检测 临床症状及体临床症状及体 征。肝生化征。肝生化、 影像学等检查、影像学等检查、 肝活检肝活检 肝生化、肝生化、纤维纤维 化、肿瘤标志化、肿瘤标志 等检查和病情等检查和病情 评估。评估。 肝活检肝活检 是否同其他是否同其他 疾病混淆疾病混淆 肝生化检查是判断肝脏炎症及疾病进展的临床常用指标，其中肝生化检查是判断肝脏炎症及疾病进展的临床常用指标，其中ALTALT 是是临床应用较广泛临床应用较广泛的反映肝脏炎症的指标的反映肝脏炎症的指标 注：肝活检是创伤性操作，限制了其在临床的应用 对于

7、诊断肝细胞损伤的敏感度高1 不同个体基线值差异较大，故同一个体的前后比较 更有意义 2 血清ALT能较客观较客观反映肝脏炎症严重程度及肝病的疾病 进展，但不是绝对的。 3 ALT在血液中缓慢上升和缓慢下降，要恢复正常水平 需要23个月。 4 国外有研究显示：国外有研究显示：ALT ULN应为：女19 IU，男30 IU。 Hepatology, 2007, 46:1750-1758 Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388 ALT一直处于较高水平，或者一直处于较高水平，或者 ALT经常波动，从未恢复正常经常波动，从未恢

8、复正常 肝硬化肝硬化 发生率发生率 肝功能失代偿肝功能失代偿 发生率发生率 肝癌肝癌 发生率发生率 肝病发展的不同阶段及治疗重点肝病发展的不同阶段及治疗重点 *:病因治疗是针对各种肝病病因进行针 对性治疗，包括抗病毒、戒酒、停用导致 肝损害的药物、改变生活习惯、加强运动 等。 保肝药物作用靶点 病因治疗*对症治疗 抗肝纤维化 抗肝硬化治疗 抗癌治疗 肝移植 肝纤维化 肝硬化 14 病毒性肝炎抗病毒治疗病毒性肝炎抗病毒治疗 病毒性肝炎的发病是病毒与宿主细胞相互 作用的过程，致病因子是肝炎病毒，所以抗病毒 治疗是病毒性肝炎治疗的根本方法。 16 1. 最大限度地长期抑制病毒或清除病毒； 2. 减轻

9、肝细胞炎症、坏死及肝纤维化； 3. 延缓和减少肝脏功能失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生； 4. 改善病人生活质量和延长存活时间。 病毒性肝炎的总体治疗目标病毒性肝炎的总体治疗目标 17 病毒性肝炎治疗，抗病毒是关键病毒性肝炎治疗，抗病毒是关键 抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范 的抗病毒治疗。 18 病毒性肝炎为什么要抗炎保肝治疗病毒性肝炎为什么要抗炎保肝治疗 1. 抗炎保肝治疗在肝脏炎症治疗中作用抗炎保肝治疗在肝脏炎症治疗中作用 由于抗病因治疗无直接抗炎作用，抗炎保肝治疗 通过不同的作用机制，能有效抑制肝脏组织炎症，减少 肝细胞破坏，延长或阻止肝纤维化的发展；这

10、不但是抗 病因治疗过程中的有效辅助治疗，而且也是许多病因治 疗无效患者的一个重要的治疗方法；所以病因治疗不能 代替抗炎保肝治疗。 抗炎保肝治疗的机理抗炎保肝治疗的机理 1. 抑制过强的免疫应答，减少过多炎症 因子的释放； 2. 对抗氧自由基，抗氧化作用； 3.增强肝细胞的解毒和生物转化功能； 4. 保护和稳定肝细胞膜； 5. 促进肝脏细胞再生和修复； 6. 改善肝脏微循环； 7. 促进肝细胞各种蛋白的合成； 8. 协助抗病毒药物作用于多个靶点。 抗炎保肝药物是指具 有改善肝脏 功能，促 进肝细胞再生、增强 肝脏解毒功能作用， 减少肝细胞损伤等一 类药物。抗炎保肝药 物分类 1.抗炎类药物 2.

11、肝细胞膜修复保护剂 3.解毒类药物 4.抗氧化类药物 5.利胆类药物 抗炎保肝药物定义抗炎保肝药物定义 一、抗炎类药物一、抗炎类药物 抗炎类药物主要有甘草类制剂具有类似（GC）的非特 异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝脏 功能。 1.类固醇样作用； 2.抗过敏作用； 3.免疫调节作用； 4.增强灭活病毒作用； 5.抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理损 害，改善受损的肝细胞功能。 二、肝细胞膜修复保护剂二、肝细胞膜修复保护剂 此类代表药物有多烯磷脂酰胆碱。 1. 多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，可进 入肝细胞并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相 结合，增加膜的完

12、整性使受损肝功能和酶的活性恢 复正常。 2.调节肝脏能量代谢，促进肝细胞的再生，并将中性 脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。 3.减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低 炎症反应和抑制肝纤维化等功能。 三、解毒药物三、解毒药物 此类代表药物为谷胱甘肽(GSH)。这类药物 分 子中含有巯基，可以保护肝细胞。 1.参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而 促进糖、脂肪及蛋白质代谢; 2.改善肝脏的合成，有解毒、灭活功能； 3.促进胆酸分泌，有利于脂肪及脂溶性维生素吸收; 4.补充外源性GSH，终止肝细胞损伤。 5.增加组织氧的灌注，纠正组织缺氧，防止细胞进一 步坏死。 四、抗氧化药物四、

13、抗氧化药物 抗氧化药物主要有水飞蓟素和双环醇。 1.抗脂质氧化，防止线粒体损伤，有快速降低 ALT、AST作用； 2.对CCI4等毒物引起的各类肝损伤具有不同程度 的保护和治疗作用； 3.水飞蓟素可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因 子及肝星状细胞的激活，从而达到抗纤维化的 作用。 五、利胆类药物五、利胆类药物 此类药物主要有熊去氧胆酸和S-腺甘蛋氨酸 1. 促进肝内淤积胆汁的排泄，达到退黄、降酶及减 轻症状； 2.改变胆盐成分，增加胆汁中胆汁酸和磷脂的含量 ，减轻疏水性胆汁酸的毒性作用，起到保护肝细 胞膜的作用； 3.调节肝内免疫功能，减少肝细胞损害。 保肝药保肝药物使用药物使用药原则原则 同时

14、使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用12种抗炎保肝 药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担。且通常不推荐选用主 要成分相同或相似的药物进行联用。用药期间注意定期随访监测，及时 调整治疗方案（） v 对于慢性HBV感染者，当首次出现血清ALT升高时，为了准确判断其是否 进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行抗炎保肝治疗（） v 对于慢性HCV感染者，只要血清HCV RNA阳性，且无抗病毒治疗的禁忌 证，均应给予规范的抗病毒治疗。其中，对于血清ALT升高或肝组织学显 示有明显炎症的患者，应给予适当的抗炎保肝治疗（） v 在易于引起药物性损伤（DILI）的各种治疗处理包括抗结核药

15、物及抗 肿瘤药物等时，通常建议预防性应用抗炎保肝药物（） 27 用药疗程用药疗程 v 用药疗程应根据不同病因及病情而定，并注意逐渐减量、维持 治疗，然后缓慢停药，以免病情反复（） v 适当休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各类肝 损害因素的刺激，定期体检和发现肝脏病情，上述措施对于防治 各类肝脏炎症具有重要意义（） 28 29 应用抗炎保肝药物注意事项应用抗炎保肝药物注意事项 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分， 并不能取代病因治疗 药物间相互作用常可引起不良反应，容 易加重肝脏负担，因此不宜同时应用多 种抗炎保肝药物 1 2 30 应用抗炎保肝药物注意事项应用抗炎保肝药物注意事项 用

16、药期间应定期观察患者的症状、体 征和肝功能变化，及时合理调整用量. 取得治疗效果时不可骤然停药，应根据 病情逐渐减量以至停，避免病情反复 3 4 31 应用抗炎保肝药物注意事项应用抗炎保肝药物注意事项 联合用药。不同的保肝药物其作用机 制和作用位点不同，合理搭配可起到 更好的保肝作用。 用药疗程根据不同的病因及病情而定， 用药中注意逐渐减量，缓慢停药， 5 6 总总 结结 肝脏炎症是肝脏疾病进展的病理基础，是各种肝病的共同 通路 血清ALT能较客观反映肝脏炎症严重程度及疾病进展情况， 血清ALT升高是反映肝脏炎性损害的常用指标 病因治疗尚未完全解决的所有的肝损害的问题，应将抗炎 保肝作为综合治

17、疗的重要组成部分 临床建议选择作用机制明确，循证医学证据充分的抗炎保 肝药物，并对用药原则、疗程及预防用药适当把握 32 1 点状坏死 桥接坏死 碎片状坏死 大片状坏死 Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388 ALT一直处于较高水平，或者一直处于较高水平，或者 ALT经常波动，从未恢复正常经常波动，从未恢复正常 肝硬化肝硬化 发生率发生率 肝功能失代偿肝功能失代偿 发生率发生率 肝癌肝癌 发生率发生率 病毒性肝炎抗病毒治疗病毒性肝炎抗病毒治疗 病毒性肝炎的发病是病毒与宿主细胞相互 作用的过程，致病因子是肝炎病毒，所以抗病毒 治疗是病毒性肝炎治疗的根本方法。 五、利胆类药物五、利胆类药物 此类药物主要有熊去氧胆酸和S-腺甘蛋氨酸 1. 促进肝内淤积胆汁的排泄，达到退黄、降酶及减 轻症状； 2.改变胆盐成分，增加胆汁中胆汁酸和磷脂的含量 ，减轻疏水性胆汁酸的毒性作用，起到保护肝细 胞膜的作用； 3.调节肝内免疫功能，减少肝细胞损害。 保肝药保肝药物使用药物使用药原则原则 同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用12种抗炎保肝 药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担