两种手术方法治疗局限性肾癌的生存分析

1、两种手术方法治疗局限性肾癌的生存分析【摘要】 目的：回顾性评估肾部分切除术和根治性肾切除术两种手术方式对局限性肾癌患者总生存率的影响。方法：纳入1995-2015年江苏大学附属医院532例进行肾脏手术的局限性肾癌（T1-T2N0M0）患者，分析其临床资料，并使用Kaplan-Meier和Cox比例风险回归模型进行生存分析。结果：532例患者行根治性肾切除术（RN）363例（68.2%），选择性肾部分切除术（ePN）136例（25.6%），强迫性肾部分切除（iPN）33例（6.2%）。对所有患者平均随访73个月。PN相较于RN，低分期肾癌、高分化肾癌、非透明细胞癌患者所占比例较大。5（10）年生

2、存率分别为：ePN 91.3（75.1）%，iPN 83.7（57.1）%，RN 81.1（64.9）%（P4 cm）和年龄较大的患者同样受益于PN。【关键词】 局限性肾癌； 保留肾单位手术； 根治性肾切除术； 总生存【Abstract】 Objective：To evaluate the effects of partial nephrectomy or radical nephrectomy on the total survival rate of patients with localized renal cell carcinoma retrospectively.Method：Th

3、ere were 532 patients with localized renal cell carcinoma （T1-T2N0M0） of the Affiliated Hospital of Jiangsu University from 1995 to 2015 in this research，and their Clinical data was analyzed.Kaplan-Meier and Cox proportional hazards regression model were applied for survival analysis.Result：The 532

4、patients with average 73 months followed up，including 363 patients （68.2%） for radical nephrectomy（RN），136 cases （25.6%） for elective partial nephrectomy（ePN），and 33 cases （6.2%） for imperative partial Nephrectomy （iPN）.Compared with RN， PN was operated in a higher proportion of patients with low st

5、age renal cell carcinoma， high differentiated renal cell carcinoma， and non clear cell carcinoma. Results of 5 （10） year survival rates were ePN 91.3 （75.1）%， iPN 83.7 （57.1）% and RN 81.1 （64.9）%（P4 cm）as well as in elder patients.【Key words】 Localized renal cell carcinoma； Nephron-sparing surgery；

6、Radical nephrectomy； Overall survivalFirst-authors address：Jiangsu University，Zhenjiang 212000，Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.002外科手术是局限性肾癌（T1-T2N0M0）的首选治疗方法【1】，而切除肾肿瘤的方式包括保留肾功能的肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）和根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）。保留肾功能的肾部分切除术，起先用于解剖性或功能性的孤立肾或者那些有远期肾功能减退的患者。然而随着

7、技术的日益成熟，肾部分切除的使用范围大为增加，甚至应用于对侧肾功能正常的单侧局灶性肾癌【2】，因其长期肿瘤结果等同于肾癌根治术【3】。结合有限的围手术期发病率，PN已成为T1aN0M0期肾癌的首选治疗方法。一些学者认为PN在T1bN0M0甚至高风险肿瘤患者当中也是安全可行的【5】。这可能由于近期部分研究显示PN保留了肾功能和降低了心血管疾病的发生率，选择性肾部分切除术（elective partial nephrectomy，ePN）长期死亡率低于RN【7】，以及保留肾单位手术患者术后生存质量优于根治性肾切除患者有关。虽然PN保留肾功能这点无可争议，但这种手术方式是否引起慢性肾脏病和心血管疾病

8、以及非肾癌相关性死亡仍然一直存在争论。尤其是在van Poppel等的一项前瞻性随机化研究结果显示ePN比RN没有明显的生存优势之后成为热点。鉴于这些矛盾的结果，现对江苏大学附属医院1995-2015年532例进行肾脏手术的局限性肾癌患者进行回顾性研究，探讨PN和RN手术对患者总生存（overall survival，OS）的影响。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析江苏大学附属医院1995-2015年532例接受手术治疗的局灶性肾癌（T1-T2N0M0）患者。术前大多行B超、CT、或MRI检查。肿瘤分期根据2010年版AJCC的TNM分期系统。患者病历资料来自医院病案室。1.2 方法

9、患者根据病情采用不同的手术方法。包括根治性肾切除术（RN），选择性肾部分切除术及强迫性肾部分切除（iPN）。PN的选择基于肿瘤的大小、位置和术者的偏好及患者的抉择。对侧肾脏预先存在严重肾功能不全（GFR4 cm的患者，在两种情况下ePN均明显提升OS（≤4 cm：HR 0.67，95%CI 0.54-0.84，P=0.001；4 cm：HR 0.68，95%CI 0.50-0.91，P=0.02）。年龄的影响也被考虑在内，ePN相较于RN的优势在4个年龄分组中体现（70岁）：HR 0.53（95%CI 0.34-0.79），HR 0.70（95%CI 0.52-0.97），HR 0.58

10、（95%CI 0.41-0.84），HR 0.71（95%CI 0.55-0.95）。ePN相较于RN，生存期的优势体现在4个时期的估算，1995-1999年：HR 0.61（95%CI 0.47-0.84），2000-2004年：HR 0.52（95%CI 0.37-0.71），2005-2009年：HR 0.57（95%CI 0.38-0.85），≥2010年：HR 0.56（95%CI 0.28-1.14）。2.4 影响总生存参数的多变量分析结果 多因素分析证实在未检测到癌转移的、期肾癌患者中，手术类型是一个独立的预测OS因素，ePN与RN的风险比为0.79（95%CI 0.67-

11、0.95，P=0.009）。见表1。3 讨论以往的研究中，根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）一般都作为局灶性肾癌治疗的金标准。近年来，这种教条已经大大改变，因为大量的研究显示肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）除了略高的并发症发生率外，在技术上是可行的，手术方法上是安全的。另外，就局部复发和肿瘤特异生存而言，肿瘤学结果相同。且PN通过保留肾功能而明显降低术后肾功能衰竭的发生率。因此，PN尤其是可选择性PN（elective partial nephrectomy，ePN），现在被认为是治疗小肾癌的金标准。PN的选择基于肿瘤的大小、位置和术者的

12、偏好及患者的抉择。在对侧肾脏预先存在严重肾功能不全（GFR4 cm），PN也可能会有潜在的较好预后。Hillyer等最近阐述了尽管是年龄较大的肾癌患者，如实施PN手术不仅不会显著增加手术风险，还会从PN中受益。Smaldone等也描述了高达85岁的患者采用PN比RN有生存优势。Chang等分析PN与RN在美国保健系统的二次经济影响，得出的结论是PN比RN的后续费用低且不分年龄，同时也反应了PN术后较低的并发症发生率。笔者把患者群分为4个组，以评估年龄对手术预后相关性的影响。组间未发现显著差异：ePN与短生存期的低风险相关而非年龄。然而，本研究也有着明显的局限性，它是一个回顾性非随机研究，其中患

13、者的合并症和一般状况没有考虑在内，也缺乏对术前肾功能的详细信息。此外，对手术方式的选择没有严格的标准化准则，没有中央病理审查。因此，显著选择偏倚不能被排除。而Brian等认为选择偏倚可能呈现出观察数据中RN可能比通常所认为的伤害低。另一方面，本研究突出在能够评估ePN或者iPN的适应证，这一定义不依据严格的标准，而是依据外科医生的个人主观评估（依据肾脏的数量、肾功能、和合并症）。值得注意的是，iPN组比ePN组预后较差，但相较于RN组，生存期没有显著变差。最后一个限制为无法对缺乏可靠死因信息者进行肿瘤特异性存活分析。总之，本研究结果表明，PN与潜在更好的生存期有关，而无关于年龄、肿瘤大小。这可以由一个样本量足够大的随机研究，提供了患者的全身情况详细评估，包括合并症、肾功能和肿瘤特异性来证实；当然一个有效的测量分或许也可以考虑在内。就PN而言，无论ePN或者iPN，后续肾衰的发生率和严重性都明显降低，而围手术期发病率不显著增加，且肿瘤学结果与RN相当。无论是否手术导致的肾衰与心血管事件发生直接相关，就目前研究而言，PN在技术上是可行的，在肿瘤学上是安全的。综上所述，即使考虑到回顾性分析涉及到的显著不足与选择偏倚，本研究结果仍表明，对于局灶性肾癌患者，PN比RN有更好的生存期，较大肿瘤（4 cm）和年龄较大的患者同样受益于PN。参考文献【1】那彦群，孙则禹，叶章