疾病预后研究

1、疾病预后研究 第一节第一节 影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素 一、预后的概述一、预后的概述 2021-6-132 （一）预后的概念（一）预后的概念 预后预后(prognosis) 是指预测某种疾病发生之后是指预测某种疾病发生之后 可能出现的各种结局及其频率。实际上，是指可能出现的各种结局及其频率。实际上，是指疾病发疾病发 病后病后的临床实际进程和转归状况，是对疾病病程发展的临床实际进程和转归状况，是对疾病病程发展 为各种为各种不同的后果和结局不同的后果和结局，包括好转、痊愈、复发、，包括好转、痊愈、复发、 恶化、伤残、并发症和死亡等疾病结局恶化、伤残、并发症和死亡等疾病结局的概率预测的概率

2、预测。 预后研究方面的问题： 1.1.疾病会发生什么样的结果？疾病会发生什么样的结果？ 2.2.发生这样结果的可能性（概率）有多大？发生这样结果的可能性（概率）有多大？ 3.3.这样的结果什么时间发生？这样的结果什么时间发生？ 4.4.这样的结果受哪些因素影响？这样的结果受哪些因素影响？ 2021-6-133 （二）研究和评价疾病预后的目的（二）研究和评价疾病预后的目的 2021-6-134 1.1.研究疾病对人类健康的危害性研究疾病对人类健康的危害性 2.2.探索影响疾病预后的重要因素探索影响疾病预后的重要因素 3.3.探索影响预后的生物标志物探索影响预后的生物标志物 4.4.研究改善疾病预

3、后的措施研究改善疾病预后的措施 （三）疾病预后研究的重要性（三）疾病预后研究的重要性 有助于临床医生了解某种疾病的发展趋势和有助于临床医生了解某种疾病的发展趋势和 后果，明确治疗的迫切性，以便作出科学、后果，明确治疗的迫切性，以便作出科学、 合理的治疗决策，采取积极防治措施，改善合理的治疗决策，采取积极防治措施，改善 预后。预后。 通过对疾病预后研究，可正确评价某项治疗通过对疾病预后研究，可正确评价某项治疗 措施的效果。措施的效果。 有助于患者及其家属了解疾病的发展，依据有助于患者及其家属了解疾病的发展，依据 具体情况选择适宜的治疗方案，取得良好的具体情况选择适宜的治疗方案，取得良好的 预后并

4、受益。预后并受益。 2021-6-135 二、疾病的自然史二、疾病的自然史 （一）疾病的自然史（一）疾病的自然史 (natural history of (natural history of disease)disease) 疾病自然史是指在不施行任何治疗或疾病自然史是指在不施行任何治疗或 干预措施的情况下干预措施的情况下, ,疾病从发生、发展到结疾病从发生、发展到结 局的整个过程。局的整个过程。 2021-6-136 2021-6-137 生物学发展期生物学发展期 临床前期临床前期 临床期临床期 结局发生期结局发生期 易感期，是指致病易感期，是指致病 因素作用于人体引因素作用于人体引 起有

5、关脏器生物学起有关脏器生物学 反应病变（病理生反应病变（病理生 理改变）理改变） 病变的脏器受损病变的脏器受损 加重，出现了前加重，出现了前 期的改变，患者期的改变，患者 无明显临床症状无明显临床症状 病变的脏器损害进一病变的脏器损害进一 步加重，出现了形态步加重，出现了形态 学和功能障碍，发生学和功能障碍，发生 了典型的症状。了典型的症状。 痊愈痊愈 恶化恶化 病残病残 康复康复 死亡死亡 包括四个时期包括四个时期 2021-6-138 图图1 1 疾病自然史和三级预防关系示意图疾病自然史和三级预防关系示意图 （二）（二） 临床病程临床病程 临床病程临床病程(clinical course)

6、 (clinical course) 即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体 征直到最后结局所经历的全过程。征直到最后结局所经历的全过程。 临床医生可通过采取不同的医疗干预措施临床医生可通过采取不同的医疗干预措施 来改变其病程。通过采用适当治疗措施，可以来改变其病程。通过采用适当治疗措施，可以 改变疾病的发展过程，加速痊愈结局的到来，改变疾病的发展过程，加速痊愈结局的到来， 缩短整个病程。缩短整个病程。 2021-6-139 三、影响预后的因素三、影响预后的因素 （一）预后因素（一）预后因素 是指能预测疾病某种（些）结局发生是指能预测疾病某种（些）结局

7、发生 时间与概率，或者能改变结局发生进程与时间与概率，或者能改变结局发生进程与 概率的因素。概率的因素。 2021-6-1310 预后因素包括：预后因素包括： 1.1. 致病因素特征致病因素特征 ：致病因素的致病能力及剂量：致病因素的致病能力及剂量 2.2. 疾病特征：疾病类型、严重程度等疾病特征：疾病类型、严重程度等 3.3. 患者特征：遗传特征、免疫功能、年龄、性患者特征：遗传特征、免疫功能、年龄、性 别、心理因素、营养等身体素质别、心理因素、营养等身体素质 4.4. 早期诊断和及时治疗：依从性。早期诊断和及时治疗：依从性。 5.5. 疾病标志物：疾病标志物： 6.6. 社会、家庭因素：社

8、会、家庭因素： 7.7. 其他预后影响因素：医疗保健体系、健康方其他预后影响因素：医疗保健体系、健康方 案等案等 2021-6-1311 （二）预后因素与危险因素的区别（二）预后因素与危险因素的区别 1.1. 危险因素：健康危险因素：健康 患病患病 预后因素：患病预后因素：患病 结局结局 2.2.发生率不同：危险因素是低概率事件；预后因素发生率不同：危险因素是低概率事件；预后因素 相对发生的频率高些。相对发生的频率高些。 3.3.两者所产生的结果不同两者所产生的结果不同 ： 2021-6-1312 （三）危险因素和预后因素之间的关系（三）危险因素和预后因素之间的关系 1.1. 作用相似：某种因

9、素既可以是某种疾病的危险因作用相似：某种因素既可以是某种疾病的危险因 素素, ,又可能与该疾病的预后有关又可能与该疾病的预后有关( (预后因素预后因素) )。 2.2. 作用相反：作用相反： 3.3. 某种因素只是某疾病的危险因素某种因素只是某疾病的危险因素, ,而与疾病的预后而与疾病的预后 关系不大。关系不大。 4.4. 某种因素只是某疾病的预后因素某种因素只是某疾病的预后因素, ,而与该疾病的发而与该疾病的发 生无关生无关 。 5.5. 。 2021-6-1313 例：例：急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别急性心肌梗死的危险因素和预后因素之间的差别 年龄年龄 年龄年龄 男性男性 女

10、性女性 吸烟吸烟 吸烟吸烟 高血压高血压 低血压低血压 胆固醇胆固醇 梗死部位梗死部位 糖尿病糖尿病 室性心律不齐室性心律不齐 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 健康健康 急性心梗发作急性心梗发作 结局：死亡、恢复、再梗死等。结局：死亡、恢复、再梗死等。 2021-6-1314 举例：急性心肌梗死的危险因素与预后因素举例：急性心肌梗死的危险因素与预后因素 年龄年龄对急性心梗的发生与预后均有关，即随着年龄的增加患对急性心梗的发生与预后均有关，即随着年龄的增加患 病的风险越高，预后也不良；病的风险越高，预后也不良； 血压血压的高低意义与急性心梗的发生与预后正相反，低血压可的高低意义与急性心梗的发生与预

11、后正相反，低血压可 以减少急性心梗的发生；但若患者已处于急性心梗期间，则以减少急性心梗的发生；但若患者已处于急性心梗期间，则 血压低则预后较差；血压低则预后较差； 高胆固醇水平高胆固醇水平是急性心梗发生的危险因素，而与预后无关系；是急性心梗发生的危险因素，而与预后无关系； 梗死部位、充血性心衰、窦性心律不齐梗死部位、充血性心衰、窦性心律不齐是影响急性心梗的预是影响急性心梗的预 后因素。后因素。 2021-6-1315 第二节第二节 疾病预后的设计及研究方法疾病预后的设计及研究方法 2021-6-1316 一、疾病预后的研究方法一、疾病预后的研究方法 1. 队列研究队列研究（cohort stu

12、dy）- 最优设计方案。最优设计方案。 2.2.纵向研究纵向研究（longitudinal study） 属于描述性研究，经过一定时期的随访。属于描述性研究，经过一定时期的随访。 3.3.随机对照试验随机对照试验（rct） 随机将患者分配到不同的预后因素。随机将患者分配到不同的预后因素。 4. 病例对照研究病例对照研究（case control study） 二、预后研究的步骤二、预后研究的步骤 2021-6-1317 1.1.提出研究问题提出研究问题, ,明确目的明确目的 2.2.确定研究方法确定研究方法 3.3.确定研究对象确定研究对象 4.4.确定研究因素：明确定义及检测方法确定研究因素

13、：明确定义及检测方法 5.5.确定研究结局确定研究结局 6.6.确定样本量确定样本量 7.7.数据资料的收集及统计分析数据资料的收集及统计分析 （一）研究步骤（一）研究步骤 （二）疾病预后研究注意事项（二）疾病预后研究注意事项 2021-6-1318 1 1明确规定研究的起始点明确规定研究的起始点 2 2研究对象的来源要有代表性，分组有可比性研究对象的来源要有代表性，分组有可比性 3 3随访与失访：失访率越低越好；要有足够长的随访与失访：失访率越低越好；要有足够长的 随访时间；最好采用盲法进行观察。随访时间；最好采用盲法进行观察。 第三节第三节 疾病预后研究的分析方法疾病预后研究的分析方法 2

14、021-6-1319 一、疾病预后的判断指标一、疾病预后的判断指标 1 1病死率病死率(case-fatality rate) (case-fatality rate) 2 2治愈率治愈率(cure rate)(cure rate) 3 3缓解率缓解率(remission rate) (remission rate) 4 4复发率复发率(recurrence rate) (recurrence rate) 5 5病残率病残率(disability rate) (disability rate) 6 6反应率（反应率（response rateresponse rate） 7. 7. 功能丧失率

15、功能丧失率(function losing rate) (function losing rate) 8 8生存率生存率(survival rate) (survival rate) 及其相关指标及其相关指标 二、生存分析二、生存分析 生存分析：是分析暴露因素对结局生存分析：是分析暴露因素对结局发生的发生的 风险风险及其及其发生的时间发生的时间两个变量的影响；两个变量的影响； 生存分析的内容：生存分析的内容： 描述生存过程：估计不同观察时间各占的生存描述生存过程：估计不同观察时间各占的生存 率及平均生存时间等率及平均生存时间等 对各样本的生存率进行比较，分析各总体生存对各样本的生存率进行比较，

16、分析各总体生存 过程是否有差别过程是否有差别 2021-6-1320 生存分析常用的方法：生存分析常用的方法： 乘积极限法（乘积极限法（ product-limit methodproduct-limit method），又），又 称称kaplan-meier methodkaplan-meier method 寿命表法寿命表法 coxcox回归模型回归模型 2021-6-1321 1.1. kaplan-meier kaplan-meier分析法分析法 用于生存时间为未分组的用于生存时间为未分组的连续变量连续变量的资料分析的资料分析 该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率该方法属于非参

17、数法，是用乘积极限法估计生存率 它以时间它以时间t t为横轴，生存率为横轴，生存率p p为纵轴，表示时间与生存率为纵轴，表示时间与生存率 关系的函数曲线关系的函数曲线, , 其生存曲线称其生存曲线称kaplan-meierkaplan-meier曲线曲线 应用：应用：该方法适合于小样本和大样本，该方法适合于小样本和大样本，可充分利用截尾可充分利用截尾 数据数据，也不需要对被估计的资料分布做任何假定。随访观，也不需要对被估计的资料分布做任何假定。随访观 察的时间单位越小，估计的精确性越高。察的时间单位越小，估计的精确性越高。 2021-6-1322 例题例题8-18-1教材教材120120页页,

18、 ,表表8-18-1教材教材121121页页 2.2.寿命表法寿命表法 基本原理是先求出患者经干预后不同阶段的生存基本原理是先求出患者经干预后不同阶段的生存 概率，然后依据概率乘法定理将逐年生存概率相概率，然后依据概率乘法定理将逐年生存概率相 乘，即可求出一定年限的生存率。乘，即可求出一定年限的生存率。 应用：应用：寿命表法适用于大样本或者无法准确得知寿命表法适用于大样本或者无法准确得知 研究结果出现时间的资料；还可用于复发等定期研究结果出现时间的资料；还可用于复发等定期 随访计数资料指标的分析比较。随访计数资料指标的分析比较。 2021-6-1323 例题例题8-38-3教材教材121121

19、页页, ,表表8-28-2教材教材122122页页 2021-6-1324 应用：应用：可用来比较两个或多个生存率。可用来比较两个或多个生存率。 基本思想：基本思想：检验分析实际死亡数与理论死亡检验分析实际死亡数与理论死亡 数之间的差别意义大小。数之间的差别意义大小。 步骤：教材步骤：教材123页例题，表页例题，表8-3 资料统一按生存时间从小到大排序资料统一按生存时间从小到大排序 计算理论数计算理论数 计算统计量，判断计算统计量，判断p值值 结论结论 3. log-rank3. log-rank检验（时序检验）检验（时序检验） 三、三、coxcox回归分析）回归分析） coxcox模型是以顺

20、序统计量为基础，对生存时模型是以顺序统计量为基础，对生存时 间的分布形式没有严格的要求，它可以允间的分布形式没有严格的要求，它可以允 许存在许存在“截尾截尾”（censoringcensoring）数据以及随）数据以及随 访时间迟早不一、随访时间长短不一及资访时间迟早不一、随访时间长短不一及资 料失访的数据。还可同时分析众多因素对料失访的数据。还可同时分析众多因素对 生存时间的影响。生存时间的影响。 2021-6-1325 在在cox模型中，强调某患者生存到模型中，强调某患者生存到t时刻的死亡风时刻的死亡风 险函数险函数hi(t)是基础风险函数是基础风险函数h0(t)与预后因素函数与预后因素函

21、数 f(x)的乘积的乘积 即即:hi(t)=h0(t)exp(1xi1+2xi2+pxip)，此，此 式经自然对数转变后为：式经自然对数转变后为： ln(hi (t)/h0(t)=1x1+2x2+pxp。 模型参数模型参数为回归系数，其临床意义是，当预后因为回归系数，其临床意义是，当预后因 素素xj每改变一个测量单位时所引起的相对风险度每改变一个测量单位时所引起的相对风险度 的自然对数改变量。的自然对数改变量。 2021-6-1326 第四节第四节 预后研究中常见的偏倚预后研究中常见的偏倚 及预后研究的评价原则及预后研究的评价原则 一、预后研究中常见的偏倚及其控制一、预后研究中常见的偏倚及其控制 （一）（一）预后研究中常见的偏倚预后研究中常见的偏倚 1.失访偏倚（失访偏倚（lost to follow-up） 2.零时刻不当的偏倚零时刻不当的偏倚 3.集合偏倚集合偏倚(assembly bias) 4.存活队列偏倚存活队列偏倚 (survival cohorts bias) 5. 迁移偏倚迁移偏倚(migration bias) 6. 测量偏倚测量偏倚(measurement bias) 7.混杂