血液病概论与化疗药物使用

1、血液病概论与化疗药物使用血液病概论与化疗药物使用 造血系统造血系统 l造血器官： 出生后 - 骨髓 l造血干细胞（hsc）： 特点-自我复制、自我更新和分化成熟。 髓系和淋巴系 hsc抗原标志 cd34+cd38-cd33-hla-dr- blood cell and lymphocyte development stem cells multipotential hematopoitic cells multipotential lymphocytic cells differentiate & mature into 6 types of blood cells differentiate

2、 & mature into 3 types of lymphocytes red cells basophils neutrophils monocytes eosinophils platelets t lymphocytes b lymphocytes natural killer cells 血细胞正常值血细胞正常值 男男女女 rbc （1012/l）4.55.54.05.0 hb (g/l)120165110150 ret. %0.51.5 wbc (109/l)4.010.0 neu%5070 lym%2040 plt (109/l)100350 血液系统疾病血液系统疾病 l血液系

3、统疾病的范畴：血液系统疾病的范畴： 各种血细胞（rbc、wbc、plt） 增高或降低、或者质的异常，凝血因子 的变化及血管病变。 血液系统疾病分类血液系统疾病分类 l红细胞疾病 l白细胞疾病 l出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管 异常） l复合因素 血液病临床表现血液病临床表现 l贫血 l发热 l出血或血栓形成 l肝、脾、淋巴结肿大、骨痛 l其它 血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断a l血涂片分类（含rbc和plt形态） lbm检查（bm室、白血病实验室） 形态学(m) 免疫分型(i) 组织化学染色(c) 细胞遗传学：染色体、融合基因 lln和bm活检：病理+免疫组化 lcsf：幼稚细胞

4、 血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断b l贫血实验室贫血实验室 营养性： 铁3项、铁蛋白 叶酸（血清和rbc）、vitb12 溶血性：fhb，coombs、ham、糖水、cof、 尿rous，rbc寿命，cd55、cd59 遗传性： rbc渗透脆性 、hb电泳、 g-6-pd、 pk酶等。 尿卟啉、尿卟啉原 血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断c l血栓与止血实验室：血栓与止血实验室： 束臂试验、ivy-bt 血小板粘附和聚集、paig dic检查 凝血因子水平 la等凝血抑制物 易栓症：apc-r、pc、ps、at-iii、 hct等 bm的诊断价值（的诊断价值（1 1） lbmb

5、m可以确诊的血液病：可以确诊的血液病： 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血 白血病 mds 恶性组织细胞病（有阳性发现者） 多发性骨髓瘤 高雪病、尼曼-匹克病等 bm的诊断价值（的诊断价值（2 2） l结合临床、血象等，可以诊断的血液病：结合临床、血象等，可以诊断的血液病： 溶血性疾病（包括球贫等） 真性红细胞增多症 急性粒细胞缺乏 原发性骨髓纤维化 脾功能亢进 淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓 itp等 bm的诊断价值（的诊断价值（3 3） l有助于鉴别诊断：有助于鉴别诊断： aa与mds 白血病与类白血病 粒系增生或低下的白细胞减少等 贫血原因贫血原因 l营养性 l再生障碍性 l恶性血液

6、病 l遗传性 l溶血性 l慢性病 贫血的处理贫血的处理 l病因治疗 l输血治疗： 成份输血： 浓集rbc、洗涤红细胞、血浆等。 输血并发症：核对血型！ 表现：发热、过敏、溶血等 预防和处理 血液病发热原因血液病发热原因 l感染： 细菌、真菌、病毒（疱疹、mcv）等 l原发病： 肿瘤、粒细胞减少 l药物热： 化疗药物、生物制剂、抗生素等 l吸收热： 发热处理发热处理 l控制感染： 抗生素、抗真菌、抗病毒 l原发病治疗： 化疗、g-csf l对症支持、护理： 口腔、肛门 出血原因出血原因 l血小板减少 l凝血因子缺乏 l血管异常 l纤溶亢进 l凝血抑制物 l复合因素：dic等 出血的处理出血的处理

7、 l除治疗原发病外，给予： 输注血小板 输注凝血因子：血友病等 止血药物 dic处理 制动，注意饮食、通便等 血栓性疾病血栓性疾病 l易栓征易栓征（thrombophilia）： 先天性：apc抵抗症、pc、ps、at-iii缺 乏、hhct等，多致静脉血栓。 后天性：aps、hhct、trouseou等， 动脉或静脉血栓。 血栓性疾病的治疗血栓性疾病的治疗 l溶栓：tpa、uk l抗凝： 肝素/lmwh/dti：aptt或anti-xa 华发令：pt 抗血小板药物：抑制血小板聚集 化疗原则化疗原则 l早期 l足量 l联合 l间歇 l维持 l个体化 化疗药物种类化疗药物种类 1. 1. 烷化剂

8、：烷化剂：ctx、异环、氮芥类、ditc、bcnu、马 利兰、马法兰（爱克兰）等 2. 2. 抗代谢药：抗代谢药：mtx、ara-c、hu、6-mp等 3. 3. 抗生素类：抗生素类：蒽环类（dnr、adm等）、bl等 4. 4. 天然天然/ /生物碱类：生物碱类：vcr、vlb、ht、vp16等 5. 5. 激素类：激素类：治疗淋巴系统肿瘤 6. 6. 抗体类：抗体类：rituximab(美罗华)、抗cd25(okt26)、 抗cd33、抗cd52(campath-1) 7. 7. 杂类：杂类：铂制剂、 l-asp、 mtz、amsa、atra、 as2o3等 化疗药物副作用及预防化疗药物副

9、作用及预防(1) 1. 1. 常见：常见：消化道、脱发、骨髓抑制。 2. 2. 高尿酸、高高尿酸、高k+k+血症：血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、 水化和碱化尿液、利尿。 3. 3. 过敏：过敏：l-asp（520%）、博来/平阳霉素、vp16、 vm-26、mtx、卡铂、美罗华、健择（25%）。 4. 4. 药物热药物热：hht、ara-c、blm（30%）、平阳霉素、 顺铂、vp16、美罗华。 5. 粘膜炎：粘膜炎：mtx、ara-c、amsa、卡氮芥、dnr、 adm等 化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(2) 6. 6. 局部刺激、静脉炎：局部刺激、静脉炎：氮芥类、vcr/v

10、ds、蒽环类、 atg、vp16、vm-26。0.5-1.0% procarine封闭、 mgso4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。 7.7.低血压：低血压：vcr、vp16、美罗华、甲基苄肼、健择。 8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：ctx、异环磷酰胺、l-asp。水化、 碱化尿液、mesna（ctx和异环时）。 9. 9. 肝毒性：肝毒性：mtx、ctx、dnr、ara-c、l-asp、 vp16、氮芥、bcnu、atra、as2o3、blm、顺 铂/卡铂、amsa、健择（gemcitabine）等。保肝 治疗（谷胱甘肽等）。 化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(3) 10.10.心肌毒

11、性：心肌毒性：蒽环类(dnr、adm、mtz等)、hht、 as2o3、amsa、vds/vcr、blm、异环、健择。 可予门冬氨酸钾镁。 11.11.肾毒性：肾毒性：异环磷酰胺、mtx、吡喃阿霉素、顺铂/卡 铂、l-asp、vp16、vds、dnr、卡氮芥、as2o3 （？）。肾小管毒性：肾小管毒性：顺铂。水化。 1212. .神经毒性：神经毒性：vcr/vds、ara-c、l-asp、 mtx、 topotecan、ctx和异环、瘤可宁、ditc、adm、 甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、vp16、美罗华、 fludarabin、健择。 as2o3？ 13.13.耳毒性：耳毒性：顺铂/卡铂。

12、化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(4) 1414. . 皮肤色素沉着：皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、ctx、adm等。 15. atra15. atra：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、 处理。 16. l-aspl-asp：急性胰腺炎、高血糖（dm）、低蛋白血症、 低纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少（出血）。过 敏反应发生率520%。l-asp皮试：制成20 iu/ml 的皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0 iu）做皮试，至 少观察1hr。必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并 不能完全排除过敏反应的可能性。 化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(5) 远期副作用：远期

13、副作用： 1. 1. 激素副作用：激素副作用：近期、远期。 2. 2. 肺间质纤维化：肺间质纤维化：bcnu、马利兰、马法兰、 blm(1023%)、平阳霉素、 mtx、瘤可宁。 3. 3. 生殖系统损害：生殖系统损害：多种化疗药物。 4. 4. 继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、ctx、mtx、铂 剂等多种药物。 一些特殊用法(1) l避光使用：避光使用：铂制剂、米托蒽醌，vp16。 l仅静脉推注：仅静脉推注：蒽环类。 l勿静脉推注：勿静脉推注：hht、l-asp、vp16、卡氮芥等。 l现用现配：现用现配：l l-asp、蒽环类、抗生素类。 l仅以仅以nsns溶化溶化：vp-16、

14、vm-26、ida。 l仅以仅以5%gs5%gs溶化溶化：吡喃阿霉素、楷莱、amsa。 l可以可以itit者者：mtx、ara-c、dex、美罗华。 一些特殊用法(2) l可透过可透过bbbbbb者：者： vm-26、卡氮芥、ara-c、topotecan、尼莫司汀、hu。 部分透过： mtx、异环、氮芥、vp-16、马法兰、 blm、 ditc、as2o3。 l可以腔内注射者：可以腔内注射者： 氮芥(1020mg)消瘤芥(at-1258，20mg) 顺铂(3060mg)blm(20-40mg) epi(60mg)mtx(3040mg)、 adm(3040mg)epirubicin(50-60

15、mg)、 vp16(100-200mg/m2)il-2(50万u)。 药物总量 l蒽环类：蒽环类：adm 500 mg/m2, dnr/epi 750 mg/m2。 l博来霉素：博来霉素： 400 mg。 l氮芥：氮芥：30 50 mg。 l甲基苄肼：甲基苄肼：7 10 g. lctxctx：8 10 g/次。 laraara-c-c 36 g/次。 蒽环类药物与相对的心脏毒性蒽环类药物与相对的心脏毒性 药物药物转换系数转换系数5%心脏毒性发生心脏毒性发生 率剂量率剂量(mg/m2) 阿霉素 1450 柔红霉素0.5900 表阿霉素 0.5935 去甲氧基柔红霉素2225 米托蒽醌 2.220

16、0 楷莱- 主要化疗方案 aml诱导治疗诱导治疗 l标准方案：标准方案：da dnr 4050mg/m2/d，i.v. d13 ara-c 100150mg/m2/d，i.v. d17 l 参考方案：参考方案：ha hht 34mg/m2/d，i.v. d1-7 ara-c 100150mg/m2/d，i.v. d1-7 lapl(aml-m3): atra 2040mg/m2/d，po d145 as2o3 10mg/d，i.v. d1-28 cag-priming方案方案 l适于难治性（复发、耐药）、骨髓低增 生或粒缺及老年aml患者。 l用法： g-csf 300 ug, ih, d1-

17、14 ara-c 1025 mg, ih, q12h, d1-14 acla 10 mg, iv drip, d1-8 aml巩固治疗巩固治疗 l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：个循环以下方案治疗： (1) da：同上。 (2) md-ara-c: ara-c 1.0g/m2/次，i.v. q.12h，d1-d3 (3) he：hhrt 34mg/m2/d，i.v. d1-7 vp-16 100mg/d，i.v. d1-7 aml-m3巩固治疗巩固治疗 l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：个循环以下方案治疗： (1) da：同上。 (2) he：hhrt 34mg/m2/d，i.v. d

18、1-7 vp-16 100mg/d，i.v. d1-7 (3) as2o3 10mg/d，i.v. d1-28 （注：化疗间歇期或一直服用atra） all诱导方案诱导方案 l标准方案：标准方案：vdlp vcr 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22 dnr 4050mg/m2/d，i.v. d13 l-asp 6000u/m2/d，i.m. d1728 pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用 l 参考方案：参考方案：vdcp vcr 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22 dnr 4050mg/m2/d，i.v. d13

19、, 1517 ctx 600mg/m2/d，i.v. d1,15 pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用。 all巩固方案巩固方案 l第第1年共年共3个循环以下方案治疗：个循环以下方案治疗： (1) vdlp或或vdcp。 (2) hd-mtx： mtx 11.5g/m2（现倾向（现倾向35g/m2） 1/3量在0.51小时内静脉快速滴入，余2/3量维持24小时 静脉滴入。同时鞘内注射mtx 10mg。停药24小时后始 用cafh4 912mg/m2（或根据血mtx浓度给药），i.m. q.6h，共8次进行解救。 (3) ea：vp16 100mg/m

20、2/d，i.v. d17 ara-c 100150mg/m2/d，i.v. d17。 hl治疗方案治疗方案 1. mopp：每28天重复一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1、d8 vcr 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 甲基苄肼 100mg/m2 po d114 pred. 40mg/m2 po d114 2. abvd：每28天重复一次 adm 25mg/m2 i.v. d1、d15 平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1、d15 vcr 1.4mg/m2 i.v. d1、d15 ditc 375mg/m2 i.v. d1、d15 nhl治疗方案治疗方案(1) lchop：每：

21、每21天重复一次天重复一次: ctx 750mg/m2 i.v. d1 adm 50mg/m2 i.v. d1 vcr 1.4mg/m2 i.v. d1 pred. 100mg/日 p.o. d15 nhlnhl二线方案二线方案(1)(1) 1. ce: 每21天重复一次 卡铂卡铂 400mg i.v. d1 vp-16 100mg i.v. d14 2. eshap: vp16 100mg, i.v. d1-4 顺铂 25mg/m2, i.v. d1-4 甲强龙 500mg/m2, i.v. d1-4 ara-c 1g/m2, i.v. q12h, d5 nhlnhl二线方案二线方案(2) 3. mine: iso. 2.0g, i.v. d1-3