市政工程变更格式[共4页]

1、福建平潭综合实验区澳前海峡客运码头疏港道路（一期A标）工程变更联系单 监表46承包单位：中铁大桥局股份有限公司 合同号：监理单位： 福建新路达工程监理有限公司 编 号：BG-05工程名称软土地基处理桩号及部位变更等级一般变更变更前工程情况：设计K5+444.4盖板涵无换填变更原因：地基承载力达不到不设计要求，地质为淤泥层变更方案：拟采取基础超挖2m深换填1m厚块石，1m厚级配碎石的施工方案 附件：1、会议纪要（如有）；2、工程量及费用变化估算表；3、工程变更方案技术经济比较材料（当可选方案有两种或两种以上时）；4、原设计图纸、变更方案草图；5、试验、勘探、测量、图片等资料（如有）；承包人：签字

2、：日期：监理工程师：签字：日期：设计代表：签字：日期：业主代表： 签 字： 日 期：福建平潭综合实验区澳前海峡客运码头疏港道路（一期A标）工 程 变 更 令 监表7承包单位：中铁大桥局股份有限公司 合同号：监理单位：福建新路达工程监理有限公司 编 号：BG-05变更依据：（此处填写制作并发出本变更令的依据，如XX会议纪要、XX设计通知、XX文件、XX变更方案现场确认单等等。）依据条款:致： 承包人 ： 你合同段 工程进行变更并按以下变更方案实施：（变更方案描述）总监理工程师： 日期： 年 月 日细目编号变更项目单位单价估计变更数量估计变更金额(元)备注原设计变更后变更增减203-1-d挖淤泥m

3、317.301362.91362.923578205-1-p碎石垫层m3112.930681.45681.4576956205-1-a换填块石m3162.050681.45681.45110429附件：1、工程变更联系单单、会议纪要（如有）或工程变更方案申报及批准文件；2、变更工程设计图及原设计文件；3、工程变更方案技术经济比选材料；4、工程变更项目单价说明福建平潭综合实验区澳前海峡客运码头疏港道路（一期A标）工程变更数量确认单 监表47承包单位：中铁大桥局股份有限公司 合同号：监理单位：福建新路达工程监理有限公司 编 号：BG-05变更项目名称软土地基处理桩 号CK5+444.4盖板涵基础确

4、认依据： BG-05号工程变更令，工程变更原设计数量：无变更后现场确认工程数量、计算简图、详细计算式（情况描述）： 实际数量：（1）涵身部分：1、挖淤泥（8.3+0.32）270.5=1254.9（m3） 2、换填块石（8.3+0.32）170.5=627.45（m3） 3、换填级配碎石（8.3+0.32）170.5=627.45（m3） （2）左八字墙部分：1、挖淤泥（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）22=54（m3） 2、换填块石（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3） 3、换填级配碎石（8.058+0.32+10

5、.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3）（3）右八字墙部分：1、挖淤泥（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）22=54（m3） 2、换填块石（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3） 3、换填级配碎石（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3）工程变更增减数量：1、挖淤泥1254.9+54+54=1362.9（m3） 2、换填块石627.45+27+27=681.45（m3） 3、换填级配碎石627.45+27+27=681.45（m3）参加人员签 字承包人：监理工程师

6、：业主代表：福建平潭综合实验区澳前海峡客运码头疏港道路（一期A标）工程变更费用确认单 监表48承包单位：中铁大桥局股份有限公司 合同号：监理单位：福建新路达工程监理有限公司 编 号：BG-05 变更项目：软土地基处理变更内容：基础超挖2m深换填1m厚块石，1m厚级配碎石变更依据：工程变更联系单、BG-05号工程变更令、变更图纸XX图号费用确认单附件：工程变更数量确认单、工程变更项目单价审核单项目编号项目内容承包人申请监理工程师审核备注单价数量金额单价数量金额203-1-d挖淤泥17.31362.92357817.31362.923578205-1-p碎石垫层112.93681.4576956112.93681.4576956205-1-a换填块石162.05681.451104