甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识20200001

1、甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版)甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经 循 环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征-3 o甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌 过度而引起的甲状腺毒症4 。手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一5 。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了 一些变化。为规手术范甲亢的手术适应证 禁忌证 术前准备方案、手术方式的选择以及 期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师 分会甲状腺外科医师委员会，中国硏究型医院学会甲 状腺疾病专业委员会, 中国医疗保

2、健国际交流促进会临床实用技术分会组 织国内部分甲状腺疾病 专家，依据最新硏究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推 荐分级详见表1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：(1 )确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素(thyroid Stimulating HOrmOne z TSH )和甲状腺激素。(2 )确定是否为原发性 甲亢 及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体(thyrotroph i n receptor antibody , TRAb )、超声、摄碘率和核素显像。(3 )注意除 外非甲亢的甲 状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本

3、甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药 源性甲状腺毒症等。在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8% z在 美国的患病率为3% 6-7 J。常见病因有:GraVeS病(GraVeS disease , GD)、毒性多结节性甲状腺肿(toxic ITIUltinOdUlar goiter z TMNG ) x 甲 状腺自主性高功能腺瘤(toxic adenoma , TA )、碘甲亢、垂体性甲亢 及人 绒毛膜促性腺激素(HUman ChOr iOniC gonadotropin , hCG )相关 性甲亢 8 ,其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GDs TMNG和TA。因此，本

4、 共识仅针对这3种疾病。甲亢临床评估的辅助检查包括4, 9-10 :甲状腺激素和血清TSHx TRAbs 甲状腺球蛋白抗体(thyroglobul in antibody , TgAb )、甲状TPOAb )等自身免疫腺过氧化物酶抗体(thyroid PerOXidaSe ant ibody性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率(radioactive iodine UPtake ,AIU )、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检 查、血细胞 分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。推荐1 : TRAb阳性是GD诊断的重要指标。(推荐级别：A )推荐2:甲亢病人应行颈部超声检查，超声

5、检查提示可疑恶性甲 状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理“ Jo (推荐级别：A )2 原发性甲亢的治疗目前，针对GD的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(antithyroid drug zATD )、1311和手术治疗5Z8Z12,旨在降低甲状腺激素水平而非明确 地针对病因(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)。因此，3种方 法均为对 症性治疗而非根治性治疗。总体而言，上述3种方法均有效并相对安全, 但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。手术治疗甲亢的适应证和禁忌证】4-5, 8-9 :( 1 ) GD的手术适应证：伴有压迫症状 中度以上的原发甲亢 胸骨后甲状腺W。经 内科规

6、范治疗效果不佳者。对ATD产生严重不良反应者。不宜行13治 疗或13门治疗效果不佳者。合并甲状腺恶性肿瘤者。伴中重度GraVeS 眼病(Graves OPhtha ImOPathy , GO )者。病人希望行手术治疗缩短疗 程，迅速改善甲亢症状者。(2 ) GD的手术禁忌证：全身情况差,如伴有 严重心 肝、肾等器质性病变z或合并有恶性疾病终末期等 消耗性疾病，不 能耐受手术者。妊娠早、晚期。(3) TMNG及TA均为外科手术治疗的适 应证。(4 ) TMNG及TA的禁忌证同GD0推荐3 :治疗GD主要有3种方法：ATD、1311和手术治疗。(推荐 级别：A )推荐4 : TMNG及TA病人采用

7、手术治疗。(推荐级别：B )。3 甲亢术前的准备3.1 术前医患沟通甲亢虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大，术后 出血、喉部神经损伤 甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾病高。 术前应进行充分的医患沟通，使病人深刻理解手术治疗的目的 意义和结局 4,9,13-14 。如：(1 )多数情况下z手术并非甲亢首选治疗方式，甲 亢手术有严格的适应证。(2)手术后甲亢复发较甲状腺功能减退对病人更 为不利。(3 )甲亢术后需要长期随访定期复查，并极有可能需要持续药物治疗。(4)甲亢手术风险较大，术后并发症发生率较高。推荐5:甲亢手术须严格掌握手术适应证，术前应向病人充分交 待 手术目的、意义 风险及

8、结局。（推荐级别：C）3.2 药物准备甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗安全和有效 的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的 重要措施2,4,9 o3. 2. 1 ATD各种应激 麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可能， 术前应使用ATD控制甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲状腺危 象的发生& 15 o推荐6 :甲亢病人应在术前服用ATD （ ATD过敏或不能耐受者除 外），使甲状腺功能正常且稳定后再行手术治疗。（推荐级别：A ）3. 2. 2 碘剂对于GD病人术前服用碘剂，如碘化钾溶液 饱和碘化钾溶 液或无机碘，可减少甲状腺血供及术中出血16。临床可按照外

9、科学中 的方法进行操作：复方碘化钾溶液（LUgOI液，含8 mg碘/滴），每天3次口 服；从3滴（0.05mL/滴）开始，以后逐天每次增加1滴，至每次16滴为 止，然后维持此剂量，准备2周。结合2016年版美国甲状腺协会（American ThyrOid ASSOCiatiOn , ATA ）指南及国内情况& 17 ,也可采用如下方 式：LUgol液每次510滴（或饱和碘化钾溶液每次1 2滴），每天3次口 服，连服IOd。因口味不佳，碘剂可与食物或饮料混合 服用。TMNG及TA病人 术前不常规推荐使用碘剂。推荐7: GD病人建议术前服用碘剂。（推荐级别：B ）推荐8:TMNG及TA病人术前不推

10、荐服用碘剂。（推荐级别：E ）3.2.3 P-受体阻滞剂P-受体阻滞剂能缓解甲亢临床症状，适用于甲 状腺功能虽正常，仍合并心动过速的病人4,8-9 。术前可服用A受体阻 滞剂控制心率至90次/min以下，术后逐渐停用P-受体阻滞剂。应用前须 排除药物禁忌证。推荐9 : P-受体阻滞剂可应用于合并心动过速且无禁忌证的病人。（推荐级别：B ）3.2.4 不使用碘剂的术前准备方法对于没有条件服用碘剂的病人，有学 者提出采用甲状腺功能衰竭-补偿法，即ATD和左旋甲状腺素（leVOthyrOXine z L-T4 ）合用的方法，进行术前准备18-19 。该法 分为甲状腺功能快速抑制期及功能补偿期两个阶段

11、。第一阶段先用 ATD抑制甲状腺素合成，一般需要2个月左右，当血清FT3、FT4达到正常 后即可进入第二阶段。第二阶段除继续应用相同剂量的ATD外还加用L- T4 ,产生抑制TSH效应，使甲状腺缩小，血供减少，有利于手术操作，策 二阶 段一般2个月2可延长至24个月。推荐10 :对没有条件服用碘剂的病人，可采用甲状腺功能衰竭- 补偿法进行甲亢术前准备。（推荐级别：C）随着ATD的临床应用，许多国家已经对碘剂不作常规推荐20-21 。 碘剂在术前准备中的权重正在降低，手术前碘准备的主要目的已经从控制甲 亢症状，减少甲状腺血流，逐渐演变成为更加注重功能的保护，如降低喉返 神经损伤及甲状旁腺功能损伤

12、发生率，减少术后血肿形成。最新的多项研究 显示22-26 zGD病人未进行碘准备的情况下行甲状腺全切除和近全切除 术，喉返神经暂时性及永久性损伤的概率、甲状旁腺暂时性及永久性功能低下和甲状腺危象的发生率与文献报道的发生率相同。考虑这可能是由于手术 技术的进步，超声刀及电刀等各种能量器械的使用，导致术中出血问题对手 术的影响越来越小。有学者提出另一种不服用碘剂的准备方法：术前甲状腺 功能降至正常并稳定，术前心率90 Fin者加用晋蔡洛尔等药物使心率降 至90次/min以下，不服用碘剂。术中常规使用激素氢化可的松200 mg 1 次26 o推荐门：对部分甲亢病人，可以采用ATD+p-受体阻滞剂+糖

13、皮质 激素的方法进行术前准备。（推荐级别：C）3.2.5 ATD不耐受或需短时间内接受手术的准备 某些甲亢病人对ATD不能耐受或需在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正常，可联合 使用碘剂、P-受体阻滞剂 地塞米松和（或）消胆胺进行快速准备5, 27 。 国内有学者提出可联合碘剂 糖皮质激素、P-受体阻滞剂行7 d手术准备, 具体用法是：LUgOI液口服7d，每天3次，每次0.75 mL ;第4天起加用地 塞米松针剂20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d后手术，术前1 d开始口 服普蔡洛尔将心率控制在90次/min以下28 。推荐12 :甲亢病人ATD不耐受或需短时间内接受手术时，可

14、联合碘剂、糖皮质激素、P-受体阻滞剂进行术前准备。（推荐级别：C）4 手术方式选择目前，甲状腺切除范围存在争议。常用的手术方式有：双侧甲状腺次全切 除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全切除术、全甲状 腺 切除术29-31 /。是否保留部分腺体组织的手术方式各有优缺点：（1 ）难以确定保留组织大小的标准以及保留组织量与术后正常甲状腺功能的关 系。（2）切除全部甲状腺组织需以应用甲状腺素替代治疗为前提，但可以 消除甲亢复发的可能性。TMNG较GD更容易出现结节复发，所以对其推荐术式为全甲状 腺切 除术或双侧甲状腺近全切除术8 o TA因病变局限，手术以切除肿瘤为主， 尽可能避免术后甲

15、状腺功能减退。推荐13: GD及TMNG病人的手术方式首选甲状腺近全或全切 除术。（推荐级别：A）推荐也：GD及TMNG病人手术方式可选甲状腺一侧腺叶切除+对侧 腺叶次全切除术或双侧腺叶次全切除术。（推荐级别：C）推荐15 : TA病人应根据腺瘤的部位首选同侧腺叶切除术或峡部切 除术（推荐级别：A ）。TA病人可选的手术方式为腺叶部分切除术（推荐级 别:C） 0推荐16 :甲亢合并甲状腺癌病人手术方式首选甲状腺近全或全切 除术加同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别：A ） o5 术后管理甲亢手术是一种高风险手术，术后并发症发生率较一般甲状腺手术高，甲状 腺危象是严重的并发症之一。5. 1 甲状腺危

16、象甲状腺毒症危象（thyrotoxic CriSiS ）简称甲状腺危 象，临床表现为甲亢症状和体征加重，并伴有多器官 系统功能的失代偿改 变。甲状腺危象是甲亢术后的严重并发症，多发生于术后1236 Hz起病急发展快，以多系统受累为特点，病死率高达8%25% 15。甲状腺危象的发生 与术前甲状腺功能未能纠正 基础代谢率高 手术应激反应 特殊状态下肾 上腺皮质激素效能不足（重度甲亢时肾上腺皮质对ACTH刺激反应能力下降， 意味着重度甲亢病人肾上腺皮质的应激能力降低）有关，充分的术前准备和 轻柔的手术操作是预防的关键15,32 o 旦出现甲状腺危象前兆或发生 甲状腺危象，应根据病人具体病情，立即采取

17、综合治疗措施，控制危象的发 生和进展。早期诊断和治疗甲状腺危象对降低病死率、改善病人预后有重要 意义。甲状腺危象的诊断主要根据临床表现。甲状腺危象病人的甲状腺激素 水平与未发生危象的甲亢病人相似，因此，甲状腺激素水平不是甲亢病人是 否发生危象的诊断依据1乙33 o在甲状腺危象治疗中，甲状腺激素产生和作用的每个环节都 是治疗的靶点，通常需要联合应用多种治疗手段。在ATD中，优先选择丙基 硫氧嚅，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。此外, 去除诱因 对症和支持治疗（如降温、保证热量摄入 维持血容量和改善心 功能等）也是甲状腺危象治疗中的重要环节。常规治疗效果不满意时，可选 用血

18、浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度口2 。推荐17 :充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的 关键。一旦发生，需要综合治疗，包括A受体阻滞剂 ATD、碘剂 糖皮质 激素、药物或物理性降温 补液、呼吸支持和重症监护治疗。（推荐级别: A ）5.2 低钙血症 甲状腺全切除术后暂时性低钙血症发生率6.9%46.0% 2 相比于其他类型甲状腺疾病，甲亢病人行甲状腺全切除术后发生暂时性低钙 血症的概率更高，这可能与甲亢性骨营养不良导致的骨饥饿增加，以及腺体 的易脆性使得甲状旁腺受损的风险増加有关34 。对甲亢病人术前和术 后应常规测定血钙、血清甲状旁腺激素（ParathyrOid HOrm

19、One , PTH ）和 维生素D水平。对术前即存在低钙或维生素D缺乏的病人，术前补充钙剂和（或）维生素D可以减少术后低钙血症的发生。术后早期预防性补钙及补充 活性维生素D可有效降低病人手足麻木抽搐 的发生率,并帮助甲状旁腺功能 恢复。术后根据血钙及PTH水平，制定钙剂、活性或普通维生素D的补充方 案z具体可以参考甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南35。推荐18 :甲亢病人术前、术后常规测定血清钙、PTH和维生素D水 平Z根据结果评估术前是否需要预防性补钙及维生素D制剂，并制定 术后钙 剂和维生素D类药物的治疗方案。（推荐级别：A ）5.3 术后出血由于甲状腺血供丰富及颈部血管较多，甲状腺术后出血并 不少见，多发生在术后48 H内。甲亢病人因其甲状腺及周边血供更加丰富， 比其他甲状腺手术更容易发生术中和术后出血25,36 。要减少术中术后 出血，应当注意以下几点：（1 ）术中在正确的解剖层面精细操作，彻底止 血；（2）熟练掌握各种能量器械