细菌感染的检查方法与防治原则

1、第七章 细菌感染的检查方法与防治原则教学要求1掌握人工主动免疫和人工被动免疫的原理与主要生物制品。2熟悉（1）病原菌的检验程序、常用血清学试验的原理。（2）特异性免疫获得方式。（ 3）常用抗菌药物的杀菌机制。3了解（1）细菌学检查在临床诊断中的重要性。（2）控制细菌耐药性的策略、临床常见的耐药菌及耐药机制。教学要点教学引导 1病原菌标本采集的原则是什么？常用的检验程序是什么？血清学试验的原理是什 么？2人工免疫的概念，种类及比较3灭活疫苗和减毒活疫苗各有何优缺点？4类毒素的概念及其用途 ?5人工被动免疫常用的生物制品有哪些？6常用抗菌药物的杀菌机制有哪些？一、细菌感染的实验室诊断（一）细菌学诊

2、断1标本采集原则（1）严格执行无菌操作，尽量避免患者正常菌群或外界环境中杂菌污染标本。采取局 部病变标本处，不可用消毒剂，必要时宜以无菌生理盐水冲洗，拭干后再取材。从呼吸道、 消化道、 泌尿生殖道、 伤口或体表分离可疑致病菌时， 应与其特定部位的正常菌群及临床表 现一并加以考虑。（ 2）根据致病菌在患者不同病期的体内分布和排出部位，采集不同的标本，尽可能采 集病变明显部位的材料。（ 3）应在疾病早期和使用抗菌药物之前采集标本。（ 4）标本必须新鲜，采集后尽快送检。若不能立即送检，应将标本置于特殊的转运培 养基 中，低温保存。2致病菌的检验程序（ 1）直接涂片染色镜检： 直接涂片染色镜检法可在显

3、微镜下直接观察致病菌的形态、 大小、 排列方式和染色特点。 凡在形态和染色性上具有特征的致病菌， 直接涂片染色后镜检 有助于初步诊断。（ 2）分离培养： 是确诊细菌感染性疾病最可靠的方法（金标准） 。不同细菌采用不同的 培养基和培养方法。（ 3）生化试验： 检测细菌对各种基质（如糖类和蛋白质）的代谢作用和代谢产物的差 异，借以区别和鉴定细菌。 生化试验对菌体形态、 革兰染色反应和菌落特征相同或相似的细 菌（如肠道杆菌）的鉴定尤为重要。（ 4）血清学试验： 用含有已知的特异性抗体的免疫血清，可快速、准确地检出临床标 本中极微量的致病菌特异抗原， 亦可鉴定分离培养出的未知纯种细菌， 并可确定致病菌

4、的种 或型，有助于确定病因。（ 5）动物试验： 可进行致病菌的分离与鉴定、细菌毒力的检测等。常用实验动物有小 鼠、豚鼠和家兔等。一般不作为常规细菌学诊断。（ 6）基因诊断技术： 核酸杂交和 PCR 技术。（二）血清学诊断（ serological diagnosis ）采用已知的细菌或其特异性抗原， 检测患者血清或其他体液中有无相应特异性抗体及其 效价的动态变化， 可作为某些传染病的辅助诊断， 这类方法通常称为血清学诊断。 血清学诊 断主要适用于抗原性较强、 生化试验不易区别、 难以培养或不能培养的致病菌， 以及病程较 长的感染性疾病。在血清学诊断中， 最好采取患者急性期和恢复期双份血清标本。

5、 必须有抗体效价明显高 于健康人群的水平或随病程递增才有诊断价值。当恢复期的抗体效价比急性期升高 4 倍 时，即可区别既往感染或现症感染。常用血清学诊断方法见表7-1：表 7-1 常用的血清学诊断方法类型诊断应用举例直接凝集试验伤寒和副伤寒（肥达试验） 、立克次体（外斐试验） 、钩端螺旋体（显微凝集试验）乳胶凝集试验检测脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等抗体沉淀试验梅毒（ VDRL 、RPR 试验）、补体结合试验检测 Q 热柯克斯体等抗体中和试验风湿热（抗 O 试验）ELISA广泛用于病原体的诊断和流行病学调查二、细菌感染的免疫预防人工免疫包括人工主动免疫（ artificial active im

6、munization ）和人工被动免疫（ artificial passive immunization ），是预防细菌感染的有效措施（表7-2）。人工主动免疫方法通常称为预防接种（ prophylactic inoculation ）或疫苗接种（ vaccination ），是将疫苗（ vaccine ）接种于 人体，使之产生获得性免疫力的一种防治微生物感染的措施。 人工被动免疫是注射含有特异 性抗体的免疫血清、 纯化免疫球蛋白等， 使机体立即获得特异性免疫， 作用及时， 但维持时 间不长，主要用于急性传染病的治疗或紧急预防。表 7-2 人工主动免疫与人工被动免疫的比较区别要点人工主动免疫人

7、工被动免疫免疫物质抗原抗体或细胞因子等免疫出现时间慢（数天 4 周）快（立即）免疫维持时间长（数月数年）短（23 周）主要用途预防治疗或紧急预防（一）人工主动免疫1灭活疫苗（ inactivated vaccine）选用免疫原性强的病原体，经人工大量培养后，用 理化方法杀死， 但仍保留抗原性而制成的生物制品， 称之为灭活疫苗。 常用的灭活疫苗有百 日咳、伤寒、霍乱等疫苗。2减毒活疫苗（ live-attenuated vaccine） 从自然界发掘，或通过人工培育筛选，或通 过基因突变或重组， 将病原体的毒力降低到足以产生模拟自然发生隐性感染， 诱发理想的免 疫应答而又不产生临床症状的疫苗，称

8、之为减毒活疫苗。例如卡介苗（BCG ）。两种疫苗的效果见表 7-3 ：表 7-3 灭活疫苗与减毒活疫苗的比较区别灭活疫苗减毒活疫苗制剂特点死，强毒株活，减毒株接种剂量与特点量较大， 23 次量较小， 1 次保存及有效期易保存，约 1 年不易保存免疫效果较低，主要刺激产生体液免疫，维较高，能诱发体液、细胞、粘膜免持数月 2 年疫应答，维持 35 年甚至更长毒力回复突变无有3. 亚单位疫苗（ subunit vaccine ） 亚单位疫苗是指不含病原体核酸，仅含能诱发宿主产 生中和抗体的微生物蛋白或表面抗原的疫苗。 其突出优点是已除去病原体中不能激发机体保 护性免疫和对宿主有害的部分，只保留有效的

9、免疫原成分，因而免疫作用明显增强而稳定。 亚单位疫苗可分为：非重组的亚单位疫苗和基因重组亚单位疫苗。4. 类毒素（ toxiod ） 细菌外毒素经 0.3%0.4%甲醛处理后，失去毒性但仍保持免疫原 性，成为类毒素（ toxoid ）。可诱导机体产生抗毒素。5. 核酸疫苗（ nucleic acid vaccine ）（二）人工被动免疫1.抗毒素（ antitoxin ） 一般用细菌类毒素或外毒素多次免疫马，待马产生高效价抗毒素 后采血，分离出血清并提取其免疫球蛋白，精制成抗毒素制剂。使用这种异种抗毒素时，应 避免型超敏反应的发生。 注射前务必先做皮肤试验， 必要时可采用脱敏疗法。 用抗毒素作

10、 人工被动免疫时，应尽可能早期、足量注射。2.免疫球蛋白（ immunoglobulin ） 免疫球蛋白包括胎盘丙种球蛋白（ placetal gamma globulin ）和血清丙种球蛋白（ serum gamma globulin ）。血清中含有抗多种病原体的特异性 抗体。免疫球蛋白主要用于麻疹、甲型肝炎、脊髓灰质炎等病毒性疾病的紧急预防。三、细菌感染的治疗（一）抗菌药物杀菌机制 抗生素杀菌通常的机制有：阻碍细胞壁的形成；抑制蛋白质的合成；抑制核酸的合成； 影响细胞膜的功能（二）、细菌耐药性1临床常见的耐药菌金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ methicillinresista

11、nt S.aureus, MRSA ） 、革兰阴性杆菌 （大肠埃希菌、肺炎克氏菌、铜绿假单胞菌等）、耐万古霉素肠球菌（ vancomycin resistant enterococcus, VRE ）、结核分枝杆菌 多重耐药结核 分枝杆菌（ MDR-TB ） 、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、淋病奈瑟菌和志贺菌属。2耐药的生化机制（ 1）灭活作用： 这是细菌产生耐药性的最重要方式。细菌被诱导产生灭活酶，通过修 饰或水解作用破坏抗生素，使之转化为无活性的衍生物。（ 2）靶位改变： 细菌通过产生诱导酶对抗生素的作用靶位进行化学修饰，或通过基因突变造成靶位改变，使抗菌药物不能与靶位结合或亲和力下降，失去杀菌作用。（3）减少药物吸收：由于细胞壁的有效屏障或细胞膜通透性