型糖尿病的病机制以及现代治疗课件

1、型糖尿病的发病机制以及现代治疗1 2-1 型糖尿病的发病机制以及现代治疗2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 以及现代治疗以及现代治疗 2型糖尿病的双重发病机制型糖尿病的双重发病机制 2型糖尿病的治疗药物型糖尿病的治疗药物(分类、作用机制以及靶器官）分类、作用机制以及靶器官） 强化优化血糖控制的概念强化优化血糖控制的概念 安全达标、联合治疗安全达标、联合治疗 尽早启用基础胰岛素的治疗尽早启用基础胰岛素的治疗 型糖尿病的发病机制以及现代治疗3 2型糖尿病的发生型糖尿病的发生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但但糖耐量正常糖耐量正常 胰岛素抵抗和胰岛素

2、水平胰岛素抵抗和胰岛素水平 降低伴降低伴糖耐量低减糖耐量低减 2型糖尿病型糖尿病 细胞功能障碍细胞功能障碍 Saltiel 45:1661 型糖尿病的发病机制以及现代治疗4 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 糖尿病病程（年）糖尿病病程（年） 2000 国际糖尿病中心国际糖尿病中心. 版权所有版权所有 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素水平胰岛素水平 空腹血糖空腹血糖 细胞衰竭细胞衰竭 餐后血糖餐后血糖 可能发展可能发展 成糖尿病成糖尿病 血糖血糖 (mg/dL) 胰岛胰岛 功能功能 （% %） (11.1 mmol/L) (7.0 mmol/L) 胰岛素相对不足 50 100 150 200

3、250 300 350 0 50 100 150 200 250 -10-5051015202530 发病发病 型糖尿病的发病机制以及现代治疗5 细胞释放胰岛素的机制细胞释放胰岛素的机制 G G G G GLUT-2 G G 代谢 ATP ATP-K+ 通道 通道关闭， K流出减少 膜去 极化 Ca通道 通道 激活 Ca2+内流 激活Ca-Ca调 蛋白依赖的 蛋白激酶 insulin insulin insulin insulin insulin 胰岛素释放 GCK -细胞细胞 型糖尿病的发病机制以及现代治疗6 常见的口服降糖药常见的口服降糖药 药物药物 作用机制作用机制靶器官靶器官/组织组织

4、 -糖苷酶抑制剂阻止/延缓血糖的吸收胃肠道 磺脲类/氯茴苯酸类 刺激胰岛素的分泌胰岛-细胞 双胍类抑制肝糖元异生 增加肝内胰岛素的敏感性 肝脏 噻唑烷二酮类降低脂毒性 增加肌肉内胰岛素的敏感性 刺激有益的脂肪重分布 抑制游离脂肪酸的释放 调节脂肪因子的分泌 肝脏 肌肉 脂肪 Downloaded from on 11 December 2006 型糖尿病的发病机制以及现代治疗7 总体而言，降低血糖对总体而言，降低血糖对细胞具有保护作用，可改善胰细胞具有保护作用，可改善胰 岛素的分泌功能岛素的分泌功能 不同类型药物对不同类型药物对细胞要求和保护细胞要求和保护 促泌剂（磺脲类、格列萘类）：促泌剂（

5、磺脲类、格列萘类）： 要求增加分泌要求增加分泌 增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类）：增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类）： 要求作为奏效的前提要求作为奏效的前提 可减轻可减轻 -糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂： 不要求、可减轻不要求、可减轻 胰岛素：胰岛素： 不要求，可保护不要求，可保护 不同类型药物对不同类型药物对2型糖尿病患者型糖尿病患者 细胞分泌胰岛素的要求和保护细胞分泌胰岛素的要求和保护 型糖尿病的发病机制以及现代治疗8 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类磺脲类 、瑞格列奈、那格列奈、瑞格列奈、那格列奈 格列本脲格列本脲 氯茴苯酸氯茴苯酸 瑞格列奈瑞格列奈 D-苯丙氨酸苯丙氨酸 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲

6、格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲 O O O N N H N H N H2N HO O 那格列奈那格列奈 HO O H N O H N O S O O O O OH OH OO H N H N H N H N O CI N O O S O O H N H N O S O O O S O O H N H N H N H N 型糖尿病的发病机制以及现代治疗9 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（ 吡格列酮和罗格列酮吡格列酮和罗格列酮 ） PPAR RXR PPAR 激活剂激活剂 基因转录基因转录 蛋白合成蛋白合成 mRNA 视黄酸视黄酸 增强对胰岛素的反应增强对胰岛素的反应 增加葡

7、萄糖摄取增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放降低脂肪酸释放 Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19. 型糖尿病的发病机制以及现代治疗10 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理 双双 糖糖 酶酶 葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶 多糖多糖 单糖单糖 寡糖或双糖寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - 伏伏 格格 列列 波波 糖糖 - - - 型糖尿病的发病机制以及现代治疗11 生理性的胰岛素分泌生理性的胰岛素分泌 朱禧星. 现代糖尿病学 第一版 Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996 胰岛素

8、胰岛素 (mU/L) 10 20 30 40 50 60 70 0 06:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00 时时 间间 正常游离胰岛素正常游离胰岛素 (平均平均) 进进 餐餐 进进 餐餐 进进 餐餐 型糖尿病的发病机制以及现代治疗12 符合生理需要的胰岛素治疗方案符合生理需要的胰岛素治疗方案 胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌 基础基础餐时胰岛素餐时胰岛素 McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, N

9、Y: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 胰岛素胰岛素 水水 平平 (mU/L) 时间时间(h) 餐时餐时餐时 基础胰岛素需求基础胰岛素需求 餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 型糖尿病的发病机制以及现代治疗13 胰岛素治疗的利与弊胰岛素治疗的利与弊 胰岛素治疗的益处：胰岛素治疗的益处： 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝糖输出（抑制糖异生，减少肝糖原分解）减少肝糖输出（抑制糖异生

10、，减少肝糖原分解） 改善外周组织的胰岛素敏感性改善外周组织的胰岛素敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂质代谢异常改善脂质代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖基化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖基化 胰岛素治疗的副作用：胰岛素治疗的副作用： 体重增加体重增加 低血糖低血糖 型糖尿病的发病机制以及现代治疗14 2型糖尿病的优化血糖控制型糖尿病的优化血糖控制 全面安全达标：全面安全达标： 空腹空腹-餐后餐后-空腹餐后空腹餐后-24h血糖谱糖化蛋白血糖谱糖化蛋白 量：量：HbA1C7%；质：血糖波动最小；质：血糖波动最小 血脂、血压、体重、精神心理、生活质量血脂、血压、体重、精神心理

11、、生活质量 细胞保护：细胞保护： 不促进不促进细胞衰竭（基本要求）细胞衰竭（基本要求） 减轻减轻细胞负担：休息（胰岛素增敏）细胞负担：休息（胰岛素增敏） 促进促进细胞修复（细胞修复（GLP-1） 降糖外益处：血管保护（调脂、抗炎、抗氧化）降糖外益处：血管保护（调脂、抗炎、抗氧化） 型糖尿病的发病机制以及现代治疗15 2型糖尿病单药治疗的局限性型糖尿病单药治疗的局限性 单药不是万能单药不是万能 -作用环节单一作用环节单一 -降糖力度不足降糖力度不足 -大剂量出现不良反应风险增加大剂量出现不良反应风险增加 继发性失效率继发性失效率 -磺酰脲类每年约磺酰脲类每年约10% -二甲双胍每年约二甲双胍每年

12、约10% 型糖尿病的发病机制以及现代治疗16 优化血糖控制的策略：联合治疗优化血糖控制的策略：联合治疗 胰岛素胰岛素 磺脲类、列奈类磺脲类、列奈类 双胍类双胍类 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 -糖苷酶糖苷酶 抑制剂抑制剂 型糖尿病的发病机制以及现代治疗17 2型糖尿病胰岛素治疗的现状型糖尿病胰岛素治疗的现状 胰岛素应用日趋扩大胰岛素应用日趋扩大 胰岛素治疗的方案呈现多元化胰岛素治疗的方案呈现多元化 胰岛素类似物有替代人胰岛素之势胰岛素类似物有替代人胰岛素之势 低血糖和体重增加需特别关注低血糖和体重增加需特别关注 型糖尿病的发病机制以及现代治疗18 2 2型糖尿病胰岛素治疗的新概念型糖尿病胰岛素治疗的新

13、概念 通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性 针对胰岛针对胰岛 细胞功能逐年减低细胞功能逐年减低 降低一切与糖尿病相关的死亡风险降低一切与糖尿病相关的死亡风险 ADA建议：建议： 无论是无论是1 1型还是型还是2 2型糖尿病均需严格控制血糖型糖尿病均需严格控制血糖 ，包括使用胰岛素，包括使用胰岛素 型糖尿病的发病机制以及现代治疗19 全新的全新的2型糖尿病胰岛素治疗理念型糖尿病胰岛素治疗理念 胰岛素的选择胰岛素的选择. NPH /预混胰岛素预混胰岛素 / 甘精胰岛素甘精胰岛素 前提前提口服降糖药口服降糖药+ +基础胰岛素联合治疗基础胰岛素联合治疗 型糖尿病的发病机

14、制以及现代治疗20 全新的全新的2型糖尿病胰岛素治疗理念型糖尿病胰岛素治疗理念 前提前提 尝试模拟生理性胰岛素分泌意味着尝试模拟生理性胰岛素分泌意味着 应将应将FBG控制在控制在100mg/dL 空腹血糖正常化空腹血糖正常化 型糖尿病的发病机制以及现代治疗21 基础基础/ /餐时胰岛素概念餐时胰岛素概念 基础胰岛素 抑制各餐之间和夜间葡萄糖产物 约占每日胰岛素总量的40%50% 餐时胰岛素 限制餐后高血糖 餐后1小时立即上升达到高峰 每餐需要整日胰岛素总量的10%20% 型糖尿病的发病机制以及现代治疗22 甘精胰岛素：甘精胰岛素： 有效降低有效降低HbAHbA1 1C C 达到达到 7% 7%

15、 的目标的目标 T1-basal bolus T2-Lantus + OADs T2- basal bolus 12月月 (n=60) p0.05 vs NPH 24 周周 (n=206) p=0.0007 vs 常规治疗常规治疗 24 周周 (n=367) NS vs NPH 44 周周 (n=174) NS vs 3 lispro 24 周周 (n=58) 24 周周 (n=273) PorcellatI F. et al.Diab Med 2004.21:1213-1220；INSIGHT Gerstein H. Diab Med 2006 TTT Riddle M. et al. Di

16、ab Care 2003;26:3080-3086； APOLLO Bretzel R. Diabetes 2006; 55 (1): A76 INITIATE Yki-Jarvinen H Diabetes 2006; 55 (1): A30； CHO counting Bergenstal R. Diabetes 2006; 55 (1): A105 6.6%6.6% 6.96%6.96%6.96%6.96%6.96%6.96% 6.8%6.8% 6.6%6.6% 5 6 7 PorcellatiPorcellatiINSIGHTINSIGHTTTTTTTAPOLLOAPOLLOINITIATEINITIATECHO countingCHO counting HbA1C 型糖尿病的发病机制以及现代治疗23 # 为了减少低血糖的风险 * 需配合OAD或餐时胰岛素控制餐后血糖 Lantus (insulin glargine) Product 甘精胰岛素起始剂量推荐甘精胰岛素起始剂量推荐 原先口服降糖药原先口服降糖药起始剂量起始剂量10IU/天天起始剂量起始剂量10IU/天天 原先原先NPH Qd起始剂量起始剂量10IU/天天起始剂量同原先使用的起始剂量同原