餐饮服务许可申请书

1、受理编号受理日期餐饮服务许可申请书 申 请 人：临沂市兰山区金雀山办事处临 沂焦庄小学 申请日期： 2013.4 临沂市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书及材料要按顺序排列成册，一式二份交行政审批大厅食品药品监督管理局窗口。二、申请资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。所有申请资料须用A4纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。地址要准确、详细填写，并注明标志物。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个

2、人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章，未登记注册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主或负责人）逐页签字，按手印。六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。七、餐饮服务许可按餐饮服务提供者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（

3、包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。按规模分为：1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐

4、馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。申 请 人临沂市兰山区金雀山办事处临沂焦庄小学详 细 地 址兰山区清河北路441号经 济 性 质公有制固定资产(万元)3电 话0539-传 真法定代表人

5、公晓玲法定代表人手机负 责 人赵志宏负 责 人 手 机委托代理人王宪军委托代理人手机职 工 人 数2应 体 检 人 数2加工经营场所总面积20食品处理区面积/就餐场所面积20 / 150就餐座位数凉菜间面积无申请许可项目：（根据实际情况在内打“”）类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料（请在所提供资料前的内打“”。）页数

6、 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6. 餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向，总面积、尺寸）；7.保证食品安全的规章制度；8 .环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9. 生活饮用水安全检测报告；10.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.具有检测资质单位出具的餐（饮）具消毒效果检测合格报告；12.关键环节食品加工规程；13食品安全突发事件应急处置预案；14.与实际产品内容相符合的标识说明样张；15.与规模相适应的配送设备设施；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他材料：食品安全设施：序号名称数量位置备注1消毒柜1北房南墙2蒸车2北房北墙3电冰箱2北房南墙保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产