内科学教学课件：支气管哮喘

1、支气管哮喘 bronchial asthma 哮喘的概况 哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为 四大顽症之一，据估计有四大顽症之一，据估计有3 3亿人受累，中国有近亿人受累，中国有近3 3千千 万哮喘患者。万哮喘患者。 不同国家哮喘的人群患病率在不同国家哮喘的人群患病率在1%1%到到18%18%间，且部分间，且部分 国家的哮喘患病率呈上升趋势国家的哮喘患病率呈上升趋势1 1 据估计，全世界死于哮喘者每年达据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 250,000 例例1 1 世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年世界卫生组织估计因哮喘丧

2、失的伤残调整生命年 2 2(DALYs) (DALYs) 每年达到每年达到1500 1500 万，占全球疾病负担总数万，占全球疾病负担总数 的的1%1%1 1 1.Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7 哮喘的概况 研究表明，研究表明，8080以上的患者未能有效控制以上的患者未能有效控制 自己的疾病，这就意味着他们将面临哮喘自己的疾病，这就意味着他们将面临哮喘 严重发作及肺部长期

3、损害的风险严重发作及肺部长期损害的风险1 1 大多数患者可以通过教育、避免接触诱因大多数患者可以通过教育、避免接触诱因 和正确服用有效药物使哮喘得到良好控制和正确服用有效药物使哮喘得到良好控制 ，尽情享受正常而美好的生活，尽情享受正常而美好的生活 1.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177. 3 G IN A lobal itiative for Sthma (GINA) 全球哮喘防治创议 4 支气管哮喘的管理和预防 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分 参与的参与的气道慢性炎症性疾病；气道慢性炎症性疾病； 这种

4、慢性炎症导致气道高反应性，引起反这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反 复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在 夜间和（或）清晨发作；夜间和（或）清晨发作； 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限这些症状通常与患者广泛多变的气流受限 有关，这种气流受限常可自行缓解或经治有关，这种气流受限常可自行缓解或经治 疗后缓解疗后缓解 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 5 导致哮喘发生的危险因素 环境因素环境因素 室内过敏原室内过敏原 室外过敏原室外过敏原 呼吸道感染呼吸道感

5、染 职业致敏物职业致敏物 吸烟（主动吸烟（主动/被动）被动） 空气污染（室内空气污染（室内/外）外） 饮食饮食 宿主因素宿主因素 遗传素质遗传素质 性别性别 肥胖肥胖 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 6 炎炎 症症 非细菌性非细菌性 危险因素危险因素 ( (哮喘的发生哮喘的发生) ) 气道高反应性气道高反应性 危险因素危险因素 ( (哮喘的发作哮喘的发作) ) 症状症状 气道阻塞气道阻塞 环境因素环境因素 使易感的个体发生使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状， 或使症状加重或

6、使症状加重/ /持续持续 宿主因素宿主因素 使个体易于或免于使个体易于或免于 发生哮喘的因素发生哮喘的因素 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. 哮喘发病机制 哮喘病理生理的主要组成 支气管平滑肌支气管平滑肌 功能障碍功能障碍 气道慢性气道慢性 炎症炎症 炎症细胞的浸润炎症细胞的浸润/ /活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞增殖细胞增殖 上皮损伤上皮损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管收缩支气管收缩 气道高反应性气道高反应性 平滑肌增生平滑肌增生 炎症介质释放炎症介质释放 气流受限的症状气流受限的症状

7、/ /哮喘加重哮喘加重 支气管哮喘的诊断 病史病史 症状症状 体格检查体格检查 诊断和检测方法诊断和检测方法 肺功能肺功能 肺量仪肺量仪 呼气峰流速呼气峰流速 气道反应性测定气道反应性测定 气道炎症的非创伤性标记物检查气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查过敏状态检查 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 9 GINAGINA强调强调 使用客观指标使用客观指标 进行诊断进行诊断 临床诊断方法 1.1. 临床症状：临床症状： 发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸 闷闷

8、 2.2. 体格检查：体格检查： 最常见的体检异常是听诊闻及哮鸣音最常见的体检异常是听诊闻及哮鸣音 严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣 音。通常会有其他表示病情恶化或严音。通常会有其他表示病情恶化或严 重度的体征，如紫绀、困倦、说话困重度的体征，如紫绀、困倦、说话困 难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌难、心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌 参与以及肋间内陷等参与以及肋间内陷等 10 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 临床诊断方法 3. 实验诊断方法实验诊断方法 提示哮喘的

9、提示哮喘的FEV1 可逆性标准：较吸入支气管可逆性标准：较吸入支气管 扩张剂前改善扩张剂前改善12%和和200ml FEV1/FVC 比值：正常比值：正常0.750.8，儿童可能，儿童可能 0.9，小于该值提示气流受限，小于该值提示气流受限 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后PEF增加增加60L/min（或较（或较 吸入前吸入前PEF 改善改善20%）；或）；或PEF 日间变异率日间变异率 20%（每日（每日2 次，均超过次，均超过10%） 气道反应性测定：引起气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（一定程度下降（ 通常通常20%）的激发浓度（或剂量）的激发浓度（或剂量） 气道炎症的非侵

10、入性指标：没有吸入糖皮质激气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激 素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者 过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE 11 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 哮喘的鉴别诊断 哮喘哮喘 COPD 支气管支气管 扩张扩张 支气管炎支气管炎 ABPACSS 上气道阻上气道阻 塞病变塞病变 心脏病变心脏病变 哮喘的分期 急性发作期急性发作期 (acute exacerbation) 慢性持续

11、期慢性持续期 (chronic persistent) 临床缓解期临床缓解期 (clinical remission) 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 哮喘的分期 定定 义义 急性加重期急性加重期 (exacerbati(exacerbati on)on) 急性发作期急性发作期 (acute (acute exacerbatioexacerbatio n)n) 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急 剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征， 常因接

12、触变应原等刺激物或治疗不当等所致常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 维持期维持期 (maintenan(maintenan ce)ce) 慢性持续期慢性持续期 (chronic (chronic persistent)persistent) 指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同 程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） 临床缓解期临床缓解期 (clinical (clinical remission)remission) 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到经过治疗或未经治疗症状、

13、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持急性发作前水平，并维持3 3个月以上个月以上 主诉：咳嗽、喘息2小时。 主诉：发作性咳嗽、喘息2月。 哮喘的分级 病情的严重程病情的严重程 度分级度分级 控制水平的控制水平的 分级分级 急性发作时严急性发作时严 重程度的分级重程度的分级 哮喘的分级哮喘的分级 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 病情严重程度的分级 间歇状态间歇状态 症状每周症状每周1 1 次，短暂出现；次，短暂出现； 夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2 次；次； FEVFEV1 1 或或PEF80%PEF80%预计值，预计值，PEF PEF

14、 或或FEVFEV1 1 变异率变异率20%20% 轻度持续轻度持续 症状症状每周每周1 1 次，但每日次，但每日1 1 次，可能影响活动和睡眠；次，可能影响活动和睡眠； 夜间哮喘症状每月夜间哮喘症状每月2 2 次；次； FEVFEV1 1 或或PEF80%PEF80%预计值，预计值，PEF PEF 或或FEVFEV1 1 变异率变异率20-30%20-30% 中度持续中度持续 每日有症状，可能影响活动和睡眠；每日有症状，可能影响活动和睡眠； 夜间哮喘症状夜间哮喘症状每周每周1 1 次次 每日吸入短效每日吸入短效2 2 受体激动剂受体激动剂 FEVFEV1 1 或或PEF PEF 占预计值占预

15、计值60-80%60-80%；PEF PEF 或或FEVFEV1 1 变异率变异率30%30% 严重持续严重持续 每日有症状，频繁出现；每日有症状，频繁出现； 经常出现夜间哮喘症状；经常出现夜间哮喘症状； 体力活动受限体力活动受限 FEVFEV1 1 或或PEF60%PEF60%预计值；预计值；PEF PEF 或或FEVFEV1 1 变异率变异率30%30% Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 特殊类型哮喘 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘 运动性哮喘运动性哮喘 职业性

16、哮喘职业性哮喘 月经性哮喘月经性哮喘 妊娠期哮喘妊娠期哮喘 老年哮喘老年哮喘 支气管哮喘的管理和预防 五大组成部分 1. 建立医患合作关系建立医患合作关系 2. 危险因素的识别和危险因素的识别和 避免避免 3. 评估、治疗和监测评估、治疗和监测 哮喘哮喘 4. 哮喘急性发作的治哮喘急性发作的治 疗疗 5. 特殊情况特殊情况 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 18 第一部分:建立医患合作关系 有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与其专业医疗人士之间的有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与其专业医疗人士之间的

17、 合作关系合作关系； 建立合作关系目的建立合作关系目的是指导哮喘患者进行自我管理，也就是让是指导哮喘患者进行自我管理，也就是让 哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况；哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况； 合作合作关系的形成和巩固有赖于关系的形成和巩固有赖于医患之间医患之间共同讨论并达成一致共同讨论并达成一致 的治疗目标，的治疗目标，制定个体化的制定个体化的、书、书面面管理方案管理方案，包括自我监测包括自我监测 、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估；对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估； 哮喘教育哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，而且与应是医患之间所有互助

18、关系中的组成部分，而且与 所有年龄段的哮喘患者相关；所有年龄段的哮喘患者相关； 个人哮喘控制计划个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案，帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案， 依照其自身的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制依照其自身的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制 。 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 19 第二部分：危险因素的识别和避免 许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素 被称为被称为“触发因素触发因素”，包括变应原、病

19、毒感染，包括变应原、病毒感染 、污染物以及药物、污染物以及药物 尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善 哮喘症状控制和减少药物使用哮喘症状控制和减少药物使用 早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触， 是职业性哮喘管理的重要方面。是职业性哮喘管理的重要方面。 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 20 第三部分：评估、治疗和监测哮喘 Global strategy for asthma management and p

20、revention. Updated 2008. 评估哮喘评估哮喘 控制控制 治疗并达到治疗并达到 哮喘控制哮喘控制 监测并维持监测并维持 哮喘控制哮喘控制 21 哮喘控制水平分级 特征特征 完全控制完全控制 （满足以下所有条（满足以下所有条 件）件） 部分控制部分控制 （任一周内出现（任一周内出现 任何情况）任何情况） 未控制未控制 日间症状日间症状无无 (2次次 /周周) 2次次 /周周 出现出现3项项 部分部分 控制特征控制特征 活动受限活动受限无无有有 夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有 需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无 (2次次 /周周) 2次次 /周周 肺功能肺功能 (PEF

21、或或FEV1) 正常正常 80%预计值或本预计值或本 人最佳值（如果人最佳值（如果 有）有） 急性发作急性发作无无 1次次/年年 任一周中出现一任一周中出现一 次次 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 22 常用哮喘管理工具 每每4周周1次次 肺活量测试仪 峰流速仪 问卷ACT 操作不便 普及率低 普及率低 需要解释 具体用法 使用简便 极易普及 随访时监测随访时监测(建议时间建议时间) 首诊后首诊后13月；随后每月；随后每3 月月1次；急性加重后次；急性加重后24 周内复诊周内复诊 每天早晚各

22、一次每天早晚各一次 GINA 2006, 哮喘控制测试哮喘控制测试 (ACT) (ACT) 、哮喘控制问卷、哮喘控制问卷 (ACQ) (ACQ) 、哮喘治、哮喘治 疗评估问卷疗评估问卷(ATAQ)(ATAQ)是：是： l经验证的、用于评估哮喘控制水平的工具，通过提供经验证的、用于评估哮喘控制水平的工具，通过提供 具体数值区分哮喘控制的不同水平具体数值区分哮喘控制的不同水平 l不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮 喘控制水平的评估喘控制水平的评估 l可改善对哮喘控制水平的评估，并提供可反复使用的可改善对哮喘

23、控制水平的评估，并提供可反复使用的 客观指标，有助于改善医生和患者间的交流客观指标，有助于改善医生和患者间的交流 使用哮喘管理工具评估哮喘控制水平 GINA 2006, 第三部分：评估、治疗和监测哮喘 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 评估哮喘评估哮喘 控制控制 治疗并达到治疗并达到 哮喘控制哮喘控制 监测并维持监测并维持 哮喘控制哮喘控制 25 2000 1985 1980 吸入性糖吸入性糖 皮质激素皮质激素 1972 沙丁胺醇沙丁胺醇 1968 联合治疗联

24、合治疗 1995 1990 长效长效 2 受体激动剂受体激动剂 短效短效2 受体激受体激 动剂大量应用动剂大量应用 支气管痉挛支气管痉挛 炎症炎症 重塑重塑 1975 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素 应用增多应用增多 哮喘药物治疗进展 第第1级级第第5级级 根据控制水平制定阶梯治疗* 控制控制维持并找到最维持并找到最低低控制步骤控制步骤 部分控制部分控制考虑升级考虑升级以达到以达到控制控制 未控制未控制升级直到控制升级直到控制 急性发作急性发作针对急性发作进行治疗针对急性发作进行治疗 降低降低增加增加 治疗步骤治疗步骤升级升级 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制 降级降级 第第2级级 第第3

25、级级 第第4级级 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 按需使用速效按需使用速效2受受 体激动剂体激动剂 按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂 控制药物选择控制药物选择 选用一种选用一种选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或以上加用一种或全部加用一种或全部 低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS加长效加长效 2受体激动剂受体激动剂 中高剂量中高剂量ICS加加 长效长效2受体激动剂受体激动剂 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 （最小剂量）（最小剂量） 白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量I

26、CS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗-IgE治疗治疗 低剂量低剂量ICS加白三加白三 烯调节剂烯调节剂 缓释茶碱缓释茶碱 低剂量低剂量ICS加缓释加缓释 茶碱茶碱 27 替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶受体激动剂和短效的茶 碱。不建议常规使用短效和长效碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。 *适合5岁以上儿童、青少年和成人使用 哮喘的药物治疗 治疗目的：达到和维持临床控制治疗目的：达

27、到和维持临床控制 控制药物控制药物缓解药物缓解药物 l主要通过抗炎作用使哮喘主要通过抗炎作用使哮喘 维持临床控制维持临床控制 l迅速解除支气管收缩，迅速解除支气管收缩， 缓解哮喘症状缓解哮喘症状 l需要长期每天使用的药物需要长期每天使用的药物l按需使用的药物按需使用的药物 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 28 哮喘的治疗药物 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素(ICS) 长效长效2受体激动剂受体激动剂(LABA) ICS+LABA联合治疗联合治疗 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓释缓释茶碱、茶碱、

28、色甘酸钠、口服长效色甘酸钠、口服长效 2 2受体激动剂、抗受体激动剂、抗IgEIgE药物药物 、全身性糖皮质激素、全身性糖皮质激素 速效吸入速效吸入2受体激动剂受体激动剂 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱 短效口服短效口服2 2受体激动剂受体激动剂 控制药物控制药物 需要长期每天使用，以需要长期每天使用，以 维持哮喘临床控制的药维持哮喘临床控制的药 物物 缓解药物缓解药物 按需使用以迅速缓按需使用以迅速缓 解哮喘症状发作的解哮喘症状发作的 药物药物 GINA Revised2006 控制药物 控制药物包括：控制药物

29、包括： 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICS） 长效吸入长效吸入2-受体激动剂受体激动剂/联合联合ICS 缓释茶碱缓释茶碱 全身用激素全身用激素 其它控制药物：其它控制药物： 白三烯调节剂、抗白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身抗体及其他非激素全身 用药物等用药物等 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 30 吸入性糖皮质激素 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 治疗地位治疗地位有效减轻哮喘

30、症状、改善生活质量、改善肺功有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功 能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少 哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率 但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分 患者的病情会出现恶化患者的病情会出现恶化 不良反应不良反应局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声 嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽 全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应 包括

31、易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低 ；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障和 青光眼青光眼 31 2-受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和 嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的 通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症缓解哮喘症 状状 分类：分类： 短效（作用维持短效（作用维持46小时）

32、小时） 长效（维持长效（维持12小时）小时） 速效（数分钟起效）速效（数分钟起效） 缓慢起效（缓慢起效（30分钟起效）分钟起效） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185 32 长效吸入2-受体激动剂 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 常用药物常用药物 福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗 治疗地位治疗地位 对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它 们与吸入性糖皮

33、质激素联合使用时能发挥最大的作用们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用 如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸 入长效入长效2 激动剂是首选方法激动剂是首选方法 联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发 生，改善肺功能，减少速效吸入性生，改善肺功能，减少速效吸入性2 激动剂的应用，减少急激动剂的应用，减少急 性发作的次数性发作的次数 吸入性长效吸入性长效2 激动剂联合激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛可能预防运动诱发的支气管痉挛 （中国无此适应征）

34、（中国无此适应征） 不良反应不良反应 心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症 常规使用速效常规使用速效2 激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相 对的受体耐受现象对的受体耐受现象 33 长效口服2-受体激动剂 常用药物常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗* 治疗地位治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用 不良反应不良反应长效口服长效口服2 激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性2 激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过

35、速）激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速） 、焦虑和骨骼肌震颤、焦虑和骨骼肌震颤 与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应 常规单用长效口服常规单用长效口服2 激动剂治疗哮喘可能是激动剂治疗哮喘可能是 不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联 合使用。合使用。 *班布特罗班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林是特布他林的前体，在体内转化成特布他林 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 34 口服糖皮质激素 治

36、疗地位治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上 ），但由于显著不良反应的风险使其应用受限），但由于显著不良反应的风险使其应用受限 在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/ 不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。 长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因 为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横 纹肌的作用小

37、，可以更方便调整到维持控制的最低剂量纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量 不良反应不良反应 长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体垂体- 肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄 导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。 35 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 其他控制药物 白三烯调节剂：白三烯调节剂： 轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三

38、烯调节轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节 剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白 三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激 素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟 鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通 总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能 茶碱茶碱 色苷酸钠色苷酸钠 抗抗IgE抗体抗体 限于血清中限于血清中

39、IgE 水平增高的患者水平增高的患者 36 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 缓解药物 缓解药物包括：缓解药物包括： 速效吸入速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林 ） 短效口服短效口服2-受体激动剂受体激动剂 短效茶碱短效茶碱 全身用激素（泼尼松龙）全身用激素（泼尼松龙） 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）（异丙托溴铵、溴化氧托品） 37 Global strategy for asthma management and preventio

40、n. Updated 2008. 速效吸入性2 激动剂 常用药物常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗 治疗地位治疗地位适用于缓解适用于缓解哮喘急性发作哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的时气道痉挛及预防运动诱发的 支气管收缩支气管收缩 应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用 需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一 个信号，提示需要重新评价治疗方案个信号，提示需要重新评价治疗方案 哮喘急性发作期间使用哮喘急性发作期间使用2 激动剂不能获得迅速和持续激动剂不能获得迅速和持续 的效果

41、时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治 疗疗 不良反应不良反应 标准量口服标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、 心律紊乱等较吸入剂型更多心律紊乱等较吸入剂型更多 38 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 短效口服2 激动剂 治疗地位治疗地位适用于适用于不能使用吸入剂不能使用吸入剂的少数患者的少数患者 不良反应不良反应不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高 39 Global strategy f

42、or asthma management and prevention. Updated 2008. 短效茶碱 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 治疗地位治疗地位在在哮喘急性发作哮喘急性发作中的治疗作用存在争议中的治疗作用存在争议 在使用足量的在使用足量的2激动剂后，激动剂后，服用短效茶碱可能服用短效茶碱可能 改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张 作用作用 不良反应不良反应不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者

43、使 用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者 可以监测。可以监测。 40 全身性糖皮质激素 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 治疗地位治疗地位 适用于适用于严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作 阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避 免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；免急诊治疗后的早期复发，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为46 小时，小时

44、， 口服激素和静脉激素同样有效，可首选；口服激素和静脉激素同样有效，可首选； 哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙40 50mg天，根据疾病严重程度使用天，根据疾病严重程度使用510 天。当症状减天。当症状减 轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情 况下可停用或递减使用口服激素况下可停用或递减使用口服激素 不良反应不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性 肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨肥胖、满月

45、脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨 的无菌性坏死等的无菌性坏死等 41 抗胆碱药物 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 治疗地位治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支气管舒张剂 吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸 入性入性2 激动剂激动剂 不良反应不良反应口干、口中有苦味口干、口中有苦味 42 目前哮喘药物治疗中存在的问题 治疗措施不规范治疗措施不规范 支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够支气管哮喘患者在支气管扩张剂和

46、糖皮质激素的应用上不够 规范规范 许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细 菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥 用抗生素用抗生素 宣传指导不到位宣传指导不到位 临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识 病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时 病人滥用药物导致剂量过大病人滥用药物导致剂量过大 病人不能正确掌握用药技术。病人不能正确掌握用药技术。 韩明锋,程国玲,时靖峰,et al

47、.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20 43 第第1级级第第5级级 根据控制水平制定阶梯治疗* 控制控制维持并找到最维持并找到最低低控制步骤控制步骤 部分控制部分控制考虑升级考虑升级以达到以达到控制控制 未控制未控制升级直到控制升级直到控制 急性发作急性发作针对急性发作进行治疗针对急性发作进行治疗 降低降低增加增加 治疗步骤治疗步骤升级升级 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制 降级降级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 Global strategy for asthma management and prevention. Updated

48、2008. 按需使用速效按需使用速效2受受 体激动剂体激动剂 按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂 控制药物选择控制药物选择 选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部 低剂量ICS低剂量ICS加长效 2受体激动剂 中高剂量ICS加 长效2受体激动剂 口服糖皮质激素 （最小剂量） 白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗 低剂量ICS加白三 烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS加缓释 茶碱 44 替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。 不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。 *

49、适合5岁以上儿童、青少年和成人使用 根据控制水平决定阶梯治疗 医生根据医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对 患者患者药物治疗的选择药物治疗的选择 如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级 进行治疗直到得到完全控制进行治疗直到得到完全控制 如果哮喘已得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月至少三个月，治疗就可，治疗就可 以降级；直到降至最低以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的治疗阶段和能维持控制 的最小剂量的最小剂量； 如果哮喘如果哮喘部分部分控制，控制，应应考虑升级治疗。考虑升级治疗。 Global

50、 strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 45 第1阶梯 按需使用缓解药物 患者偶发日间症状，症状持续时间较短患者偶发日间症状，症状持续时间较短 速效吸入性速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物受体激动剂是推荐的缓解药物 （证据证据A） 当症状发作频繁和当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需或周期性加重，患者就需 在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗 （阶段（阶段2 或更高阶段）（或更高阶段）（证据证据B） Global strategy for asthma mana

51、gement and prevention. Updated 2008. 46 第2阶梯 缓解药物+1种控制药物 按需使用短效按需使用短效2-受体激动剂受体激动剂 对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入 性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（ 证据证据A） 对于不能对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗不愿使用吸入性糖皮质激素治疗 的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的 替代控制药物（替代控制药物（证据证据A） Global strategy for asthma management and

52、 prevention. Updated 2008. 47 第3阶梯 缓解药物+1或2种控制药物 对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素 和长效吸入性和长效吸入性2-受体激动剂（使用含两种成份的受体激动剂（使用含两种成份的 吸入装置或两个单独成分的装置）吸入装置或两个单独成分的装置） （证据证据A） 对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量 （证据证据A） 联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节 剂（剂（证据证据A） 可考虑使用低剂量缓释型茶碱（可

53、考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据证据B） Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 48 第4阶梯 缓解药物+2种或以上控制药物 如果患者经过第如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控阶梯的治疗后病情没有得到控 制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询 首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激 素和长效吸入性素和长效吸入性2-受体激动剂（受体激动剂（证据证据A） 联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯联合使用中高剂量的吸入性糖

54、皮质激素和白三烯 调节剂能受益（调节剂能受益（证据证据A） 低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质 激素与长效吸入性激素与长效吸入性2-受体激动剂可能有益（受体激动剂可能有益（证据证据 B） Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 49 第5阶梯 缓解药物+额外的控制药物 在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质 激素治疗可能有效（激素治疗可能有效（证据证据D） ，但是具有，但是具有 严重的副作用（严重的副作用（证据证据A

55、） 当其他药物治疗不能取得良好的效果时，当其他药物治疗不能取得良好的效果时， 在使用其他控制药物基础上加用抗在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治治 疗可改善变应性哮喘的控制（疗可改善变应性哮喘的控制（证据证据A） Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 50 第三部分：评估、治疗和监测哮喘 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 评估哮喘评估哮喘 控制控制 治疗并达到治疗并达到 哮喘控制哮喘控制 监测

56、并维持监测并维持 哮喘控制哮喘控制 51 GINA2009：哮喘的治疗目标 哮喘临床控制包括：哮喘临床控制包括： 无（或无（或2 2次次/ /周）白天症状周）白天症状 无日常活动，包括运动受限无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或无（或2 2次次/ /周）需接受缓解药物治疗周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重无哮喘急性加重 GINA 2009. 哮喘控制的监测：治疗周期与调整 对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日 内就能起效，但

57、内就能起效，但3-4 个月个月后才能有最佳疗效。对后才能有最佳疗效。对 于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长 对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访 和循序减量的过程中摸索而来的和循序减量的过程中摸索而来的 在其它情况下，如控制失败或存在控制失败危险在其它情况下，如控制失败或存在控制失败危险 （症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控 制需急诊治疗）时，需要增加治疗，制需急诊治疗）时，需要增加治疗， 当哮喘控制时降级治疗当哮喘控制时降级治疗 Global strategy

58、 for asthma management and prevention. Updated 2008. 53 以前未经治疗，初诊时症状严重，提示以前未经治疗，初诊时症状严重，提示 哮喘未控制的患者，起始治疗应从哮喘未控制的患者，起始治疗应从第第3 3级级 开始，指南推荐首选低剂量开始，指南推荐首选低剂量ICSICSLABALABA治治 疗。疗。 使用低剂量使用低剂量ICSICS哮喘控制不佳的患者的哮喘控制不佳的患者的 升级治疗，升级治疗， 指南推荐首选指南推荐首选ICSICSLABALABA治治 疗。疗。 初始治疗和升级治疗 GINA 2006, 哮喘未控制

59、的升阶梯治疗 速效，短效或长效吸入性速效，短效或长效吸入性2 2- -受体激动剂的支气受体激动剂的支气 管扩张剂可起到暂时的缓解作用管扩张剂可起到暂时的缓解作用 在在1-21-2天内反复需要缓解用药提示需要评估疾病天内反复需要缓解用药提示需要评估疾病 ，控制药物可能需要升级，控制药物可能需要升级 使用含速效、长效的吸入性使用含速效、长效的吸入性2 2- -受体激动剂（如受体激动剂（如 福莫特罗）和吸入性糖皮质激素（如布地奈德）福莫特罗）和吸入性糖皮质激素（如布地奈德） 的单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和的单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和 缓解药物应用，对维持高水平的哮喘控制和减

60、少缓解药物应用，对维持高水平的哮喘控制和减少 需使用全身激素和住院的急性发作是有效的（需使用全身激素和住院的急性发作是有效的（证证 据据A A） Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 55 哮喘控制后的降阶梯治疗 单用中高剂量吸入性糖皮质激素病情获得控制时单用中高剂量吸入性糖皮质激素病情获得控制时 ，经过，经过3个月后可将药物剂量个月后可将药物剂量减少减少50%（证据证据B） 单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多 数患者的治疗可以改为数患者的治疗可以