肾脏病临床诊断思路与技巧

1、1111 肾脏病临床诊断肾脏病临床诊断 思路与技巧思路与技巧 湖州中心医院肾内科湖州中心医院肾内科 施向东施向东 2112 前言 随着现代医学的发展, 对各种原因所致的 肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因 是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整 个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊 断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明 确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析 过程中尽可能不遗漏基础疾病。 3113 肾脏疾病肾脏疾病 肾脏疾病的分类肾脏疾病的分类 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病 先天性肾脏疾病先天性肾脏疾病 获得性肾脏疾病获得性肾脏

2、疾病 代谢性疾病代谢性疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 恶性疾病恶性疾病 感染性疾病感染性疾病 肾小球疾病肾小球疾病 肾小管肾小管- 间质疾病间质疾病 肾血管性疾病肾血管性疾病 4 现简述现简述原发性肾脏疾原发性肾脏疾 病病的诊断思路与技的诊断思路与技 巧巧 5115 诊断思路 第一步：确定是不是肾脏病。 第二步：确定是肾小球疾病，还是 非肾小球疾 病，有条件者要确定病 理类型。 第三步：原发性肾脏病的诊断及鉴 别诊断。 6116 第一步：是不 是肾脏病 ？ 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是 肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状 并不能说明存在肾脏病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、

3、 管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常 。 以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾 脏病。 7117 血尿血尿 n尿液中 n以上任何一 项须均为真性血尿。 8118 真性血尿与假性血尿： 真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前 列腺和尿道的病变导致的血尿，但 要排除假性血尿。 9119 假性血尿： 尿色似血尿，并非血尿. 一过性血尿. 伪造性血尿. 污染性血尿. 101110 水水 肿肿 111111 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾 病导致肾小球损害所致，水肿在组 织疏松处为主，以眼睑及下肢明显， 而且早晨为甚，下午或晚上减轻， 伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本 上可排

4、除肾脏疾病。 121112 水肿，除肾小球病见浮肿外，还 可见于 1、心性水肿 2、肝性水肿 3、内分泌性水肿 4、营养不良性水肿 鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿! 131113 腰痛腰痛 141114 肾脏疾病 肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症. ： 151115 肾脏外疾病: 腰肌劳损、 腰三横突综合征、 腰椎间盘突出、 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 161116 但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或 上输尿管压痛点有压痛； 尿常规有明显异常； 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳 性发现，

5、进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规 正常，进一步查肾B超、IVP无异常， 基本上可排除肾脏疾病。 171117 多尿多尿 指24小时尿量超过2500ml， 大于4000ml称为尿崩。多 尿可由多种原因引起. 181118 非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精 神因素 6:心力衰竭的恢复期等 191119 肾性 慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或 氨 基酸含量增高以资鉴别 201120 第二步：第二步： 是肾小球疾病？是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病

6、？还是非肾小球疾病？ 211121 （一） 肾小球疾病 221122 是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗 粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。 若是肾脏疾病， 是肾脏疾病并且有水肿，多为肾小球 疾病。 慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾 小球疾病到后期也出现水肿，说明已从 肾小球管间质累及到肾小球。 231123 颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎， 偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若 有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d时，可确定 性肾小球病变。 241124 大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小 球疾病，若3.5g/d时，肾小球疾病的可 能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳 为非选择性，可肯定是肾小

7、球疾病 251125 肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿 RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为 畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。 261126 肾小球疾病 1、急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎 4、无症状性蛋白尿和/或血尿 5、肾病综合征 27 急性肾小球肾炎 1.起病较急，病情轻重不一。 2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白 尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒 管型等）。常有高血压及水钠潴留症状 （如水肿等），有时有短暂的氮质血症。 3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的 前驱感染史。多在感染后14周发病。 4.大多数预后良好，一般数月内痊愈。 1127 2

8、81128 急进性肾小球肾炎 1.起病急，病情重，进展迅速，多在数周或数 月内出现较重的肾功能损害。 2.一般有血尿、蛋白尿、管型尿（如红细胞管 型、颗粒管型等）。常有高血压及迅速发展的 贫血，可有肾病综合征表现。 3.肾功能损害进行性加重，可出现少尿或无尿。 若病情未能得到及时、有效的控制，常在数周 至数月内发展至肾功能衰竭，需行肾脏替代治 疗。 29 慢性肾小球肾炎 1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可 重，随病情发展可有肾功能减退、贫血、 电解质紊乱等表现。 2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管 型尿等表现中的一项或多项，临床表现 多种多样，可有肾病综合征或重度高血 压。 3.病程中

9、可有肾炎急性发作，常因感染诱 发，发作时有时类似急性肾炎表现。 1129 30 无症状性蛋白尿和/或血尿 1.即隐匿性肾小球肾炎。 2.无急、慢性肾小球肾炎病史，肾功能基 本正常。 3.无慢性临床症状、体征。 4.可表现为单纯性蛋白尿（尿蛋白定量 1.0g/24h）或者单纯性血尿。 5.须排除非肾小球源性血尿或功能性血尿。 1130 31 肾病综合征 1.大量蛋白尿（3.5g/24h）。 2.低蛋白血症（血清白蛋白30g/L）。 3.明显水肿。 4.高脂血症。 .以上四条中，前两条为必备条件。 1131 321132 （二）（二） 非肾小球疾病非肾小球疾病 多指肾小管-间质疾病，常见的有： 急

10、性间质性肾炎 慢性肾小管间质性疾病 肾小管酸中毒 泌尿系感染 331133 肾小管功能受损早于肾小球：如慢性 间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球 没有受损之前，首先出现肾小管间质的 损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、 肾性氨基酸尿。 341134 肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般 1.5g/24h，定性+。 351135 两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾 结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变， 引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，一 般为非肾小球疾病。 尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本 身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾 等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或 WBC管型，多为非肾小球疾病。 36113

11、6 （三）（三） 肾功能衰竭肾功能衰竭 371137 1、急性肾衰竭综合征、急性肾衰竭综合征 2、慢性肾衰竭综合征、慢性肾衰竭综合征 381138 根据肾功能的判断： 由各种病因引起尿量突然明显减少，肾 功能急剧恶化（血肌酐每日升高 44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭 391139 若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR） 在正常50%以下，内生肌酐清除率在 50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。 确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找 病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾 病着手。 401140 第三步 原发性肾脏病的诊断及鉴 别诊断。 41114

12、1 上述原发肾脏疾病或者综合征的诊断， 需要建立在排除所有继发性、遗传性肾 脏疾病等的基础上才能成立，只有排除 了所有继发性疾病，才能确定原发疾病 的诊断。 421142 例如，急性肾小球肾炎的诊断，需排除 狼疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎，混合性 结缔组织病，乙肝相关性肾炎，糖尿病 肾脏疾病，高血压性肾损害，肺出血肾 炎综合征，多发性骨髓瘤以及其 它肿瘤 的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗 传性肾炎等等，在排除的过程中，若发 现是上述疾病中的一种，并与类似疾病 鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急 性 肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病 方可诊断。 43 肾脏内科疾病的总体诊断思路 总之 肾脏病的诊断如其他疾病诊断一样，需要 将患者的症状、体征、病史及辅