早期肠内营养支持在胃肠道术后中的临床应用

1、早期实施肠内营养的理论基础早期实施肠内营养的理论基础 近年来研究证明，腹部术后胃和结肠的动力虽 然恢复缓慢（一般认为胃麻痹1-2天，结肠麻痹 3-5天），但小肠功能通常在术后数小时（6-12 小时）即可恢复正常。如Shibata等研究发现： 胃切除后的病人刚刚手术结束时小肠绝对静止； 3.8小时后出现小肠不规则运动；16.4小时后出 现典型的胃肠运动复合波（MMC, migrating motor complex）；43小时后肠鸣音恢复。从而 为早期实施肠内营养提供了理论依据。 免疫损害免疫损害 感染危险增加感染危险增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 康复时间延长康复时间延长 营养不良的后果营养不

2、良的后果 (Effects of Malnutrition) 死亡率死亡率 术后早期肠内营养支持的概念术后早期肠内营养支持的概念 是指术后24小时内/后即给病人实施肠内营养（EN, enteral nutrition），以期改善病人的营养状况，提 高病人的免疫功能，减少术后并发症的发生；同 时还有助于促进胃肠功能早日恢复，保护肠黏膜 屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，防治SIRS和 MODS的发生。 近年来，在外科领域倡导的快速康复外科（fast track surgery）正是基于此理论依据。 肠内营养的临床意义肠内营养的临床意义 符合病人生理。符合病人生理。 保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌

3、功能。保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能。 增加胃肠粘膜的抵抗力。增加胃肠粘膜的抵抗力。 减少应激性溃疡的发生。减少应激性溃疡的发生。 减少细菌和内毒素易位及脓毒症、减少细菌和内毒素易位及脓毒症、MODS发发 生率。生率。 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。 使用方便，易于掌握，耗资低。使用方便，易于掌握，耗资低。 （1）营养物质首先经门静脉系统吸收输送到肝脏， 有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节； （2）改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，有 助于防治肠道细菌移位（bacterial translocation）发 生。因为长期应用肠外营养（TPN, tota

4、l parenteral nutrition），可以发生肠黏膜萎缩，通透性增加，肠 屏障功能障碍。 （3）肠外营养时，内脏血流和心排出量增加，使代 谢营养物质所消耗的能量增加； 肠内营养支持的优点肠内营养支持的优点 （4）在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN病人体 重的增长和氮潴留均优于TPN； （5）长期使用EN无淤疸、肝功能损害和导管性败血 症等严重并发症发生； （6）EN对技术和设备要求较低，使用简单，利于临 床管理，费用也低于TPN。 肠内营养支持的优点肠内营养支持的优点 肠内营养置管方式的选择肠内营养置管方式的选择 1 1、对病人的损伤程度对病人的损伤程度 损伤小、简单安全损伤小、简

5、单安全是置管是置管 最重要的原则最重要的原则 （1 1） 经鼻置管：经鼻置管：鼻胃管、鼻十二指肠鼻胃管、鼻十二指肠 近年来，我科对类似重症胰腺炎不能进口饮 食的病人、胰腺假性囊肿、胃大部切除术后或胃 癌根治术后胃瘫的病人、门静脉高压症脾切+断流 术后发生食管狭窄吞咽困难的病人，均经此方式 放置鼻肠管数周至数月不等，取得良好疗效。 管或鼻空肠管管或鼻空肠管（临床应用最广泛）（临床应用最广泛） 早期肠内营养实施的技术与方法早期肠内营养实施的技术与方法 1. 鼻肠管技术 术前将一根直径3MM长 1M的硅胶管插入胃管前端侧孔并用丝线 系在一起，消毒后在患者进手术室前置 入胃腔，术中经吻合口将硅胶管和胃

6、管 拖出并将两管分开，将胃管留入胃腔， 硅胶管置入距吻合口30-40CM远端小肠内， 其中胃切除部位和范围不同则置入方式 不同 。 图1 胃管和硅胶管固定方法 图2 小肠内的直管装备 图3 小肠内的直管和 胃管安放位置 口、咽、鼻、食管梗阻口、咽、鼻、食管梗阻 不能恢复经口进食不能恢复经口进食 恢复经口进食但需时较长恢复经口进食但需时较长 发生吸入性肺炎危险性大发生吸入性肺炎危险性大 （2） 6、肠内营养置管方式的选择、肠内营养置管方式的选择 2.空肠切开造口技术空肠切开造口技术 空肠切开插管造口5 要点：（1）插管部位距Treitz韧带15-20CM 或距最下方吻合口10-15CM；（2）对

7、系膜 肠壁戳孔，并将营养管插入远端肠腔15- 20CM；（3）戳孔处双荷包缝合固定营养管； （4）肠壁浆肌层缝合包埋营养管并做一个3- 4CM的隧道；（5）在切口外侧另作腹壁戳 孔引出营养管，务必将导管出口处与腹膜缝 合悬吊固定。 3.空肠穿刺插管造口空肠穿刺插管造口 现多采用Flocare可裂 式空肠穿刺造口（Flocare管可购于荷兰Nutricia公 司），其穿刺技术要点如下：（1）套管针斜行进 入刺入腹壁（通常选择左上腹），Flocare空肠造 口管经套管针引入腹腔，掰裂并退出套管针；（2） 将另一穿刺针刺入空肠对系膜肠壁，在肌层潜行4- 6CM，空肠造口管经套管针引入肠腔，掰裂并退

8、出套管针；（3）空肠穿刺点处缝合固定造口管， 并与腹膜三点固定；（4）腹壁外固定。 优缺点及评价优缺点及评价：鼻肠管技术优点是无创伤， 病人易于接受，缺点是长期使用给患者带来不 适感，有时引起误吸和肺炎；空肠造口技术优 点是长期使用方便，缺点是增加了新的创伤并 造成了腹壁与肠管的粘连。我们认为，术后短 期应用EN选用前者；需要长期EN选用后两者。 8、营养液的配制要求、营养液的配制要求 1. 浓度：浓度：正常体液渗摩尔浓度为300mmol/L， 当高渗浓度进入肠道时，肠道将分泌大量的水分 以稀释溶液的浓度，造成肠蠕动加速，从而招致 腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等不适。因 此要求，营养液的渗

9、摩尔浓度应接近体液的渗摩 尔浓度。但是，我们在实践中逐渐了解到，胃肠 道对高渗摩尔浓度的耐受性是可以逐步建立起来 的，因此，在临床具体实践中，对营养液的浓度 要求是：“由高到低，逐步调节，耐受为度”。 具体操作：开始滴注时8%-10%，维持浓度为 20%-25%，最大浓度不超过25%。注：目前有些 肠内营养制剂已有厂家配制好，如能全力、瑞高 等，使用时无须配制。 2.容量：容量：采用24小时持续滴注的方法，只要病 人能耐受，原则上没有滴注营养液容量的限制， 但是，将液体直接滴入小肠改变了小肠的生理习 性（平时经胃十二指肠再到空肠），因此对滴注 营养液的容量也有个逐渐过度过程。通常开始量 100

10、0ml，维持在2500-3000ml，需要时最高可达 5000ml。 3.速度：速度：营养液的滴注速度肠道也有个逐步适应 过程，同时与采用不同的投入方式有关。（1）间歇 重力滴注：30 ml/min ；（2）连续滴注：开始时 40-60ml/h，逐步增加到80-100ml/h，3-5天后可达 100-125ml/h 。在滴注的过程中还要具体结合病人 的自身感觉，通常以病人感到无不适为宜；观察尿 量在每天在1000-1500ml。 4.温度：温度：接近人体温度，即37左右。液体加温 方式可将输液管道通过暖水瓶持续加温，也可使用 电热器加温。 9、营养液的投入方式、营养液的投入方式 1.间歇重力滴

11、注间歇重力滴注 将配好的营养液置入输液吊瓶 内，经输液管和营养管连接，缓慢滴入。每次250- 500ml，速率30ml/min，每次持续30-60分钟，每日 滴注4-6次。 2.连续输入连续输入 可采用上述装置连续滴注；也可采用 微电脑输注泵连续24小时输入。速率由40-60ml/h， 逐步过度到100-125ml/h。 10、肠内营养制剂的选择与评价、肠内营养制剂的选择与评价 1、普通营养制剂、普通营养制剂 粉剂型如安素、瑞素、能全素、百普素、赫 力广等其配制方法已如前述；液剂型如瑞高、能 全力等，他们无须配制即可使用。他们共同的作 用是迅速改善术后病人的营养状况，纠正负氮平 衡，同时有助于

12、肠黏膜结构与功能维持和保护肠 屏障功能；但对术后早期病人免疫功能的纠正尚 存争议。 2、免疫增强型肠内营养制剂、免疫增强型肠内营养制剂 如士强（stresson multi fibre, Nutricin公司） 等。这些营养制剂中不仅含有通常人体所需要的 营养物质，而且含有特殊的营养成分，如精氨酸、 谷氨酰胺、-3脂肪酸、RNA等，它们不仅能防治 营养缺乏，而且能以特定的方式刺激免疫细胞增 强应答反应，维持正常适度的免疫反应。这一新 概念最初被称之为营养药理学（nutritional pharmacology），近年来更多的学者称之为免疫 营养（immunonutrition）。有关此方面的研

13、究已 日益增多。 11、肠内营养应用临床疗效、肠内营养应用临床疗效 1.促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复 2.调节胃肠激素泌调节胃肠激素泌 3.改善免疫功能改善免疫功能 4.保护肠黏膜屏障保护肠黏膜屏障 12、肠内营养支持效果的评定、肠内营养支持效果的评定 1.热卡的估计热卡的估计 （1）通常国人基础能量（BEE）代谢车测定值5 男性：1452kcal；女性：1108kcal； （2）大手术后需要能量 BEE乘以应激系数，通常为1.1-1.2；若有体温 升高还应该再乘以应激系数1.2-1.4； （3）营养液热量估计 通常25%的营养液1ml 可提供1kcal的热量；据此比较容易地推算出补 充多

14、少ml的营养液才能满足患者的需要。 2.其他项目检测其他项目检测 包括氮平衡、营养指标（如白蛋白、转铁 蛋白等）、免疫指标、血糖、电解质等。用以 评定营养支持的疗效。 13、肠内营养支持的并发症、肠内营养支持的并发症 1、腹泻、腹泻 为EN支持最常见的并发症，少数人因为腹 泻不得不停止EN，主要原因有：（1）肠腔内 渗透负荷过重；（2）小肠对脂肪不耐受；（3） 饮食通过肠腔时间短，胆盐不能再吸收；（4） 营养液中葡萄糖被结肠内细菌转变为乳酸； （5）营养液被污染；（6）营养液温度太低； （7）低蛋白血症。 处理办法：（1）输注的营养液新鲜配制并低温保存； （2）降低浓度或放慢滴速；（3）给予收

15、敛止泻药； （4）静脉补充白蛋白，维持胶体渗透压，增加肠绒 毛毛细血管吸收能力。 处理： 无效的严重腹泻应停止EN（腹泻作为EN支持用量 上限）。 2.肠道习性改变症状肠道习性改变症状 包括肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐等，主要与 EN早期滴注营养液的浓度、速度、温度和量有关， 根据患者的具体情况调整即可。 3.机械性并发症 营养管堵塞、脱位等，应调整营养液的 浓度，并用净水经常冲洗营养管。 4.代谢并发症 电解质紊乱和高糖血症，前者主要是因 为水的供应不足，后者主要是调整糖的浓 度，必要时加用胰岛素等。 谢谢大家！ 谢谢大家！ 8、营养液的配制要求、营养液的配制要求 1. 浓度：浓度：正常体液渗摩

16、尔浓度为300mmol/L， 当高渗浓度进入肠道时，肠道将分泌大量的水分 以稀释溶液的浓度，造成肠蠕动加速，从而招致 腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等不适。因 此要求，营养液的渗摩尔浓度应接近体液的渗摩 尔浓度。但是，我们在实践中逐渐了解到，胃肠 道对高渗摩尔浓度的耐受性是可以逐步建立起来 的，因此，在临床具体实践中，对营养液的浓度 要求是：“由高到低，逐步调节，耐受为度”。 3.速度：速度：营养液的滴注速度肠道也有个逐步适应 过程，同时与采用不同的投入方式有关。（1）间歇 重力滴注：30 ml/min ；（2）连续滴注：开始时 40-60ml/h，逐步增加到80-100ml/h，3-5天后可达 100-125ml/h 。在滴注的过程中还要具体结合病人 的自身感觉，通常以病人感到