变应性鼻炎(课件)[医疗经验]

1、变应性鼻炎变应性鼻炎 诊断与治疗诊断与治疗 1 LOGO Contents 临临 床床 定定 义义 1 分类与分度分类与分度 2 诊诊 断断 3 治治 疗疗 4 疗疗 效效 评评 定定 5 2 医疗运用医疗运用 LOGO 临床定义 v变应性鼻炎（变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体），即过敏性鼻炎，是机体 接触变应原后主要由接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染介导的鼻黏膜非感染 性疾病。性疾病。 v 包含三个内容包含三个内容 ： 一是一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施；是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施； 二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的

2、合理性；二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性； 三是本病特征是三是本病特征是“主要主要”由由IgE介导，考虑有非介导，考虑有非IgE介导的介导的Th2 反应存在的可能。反应存在的可能。 3 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎流行病学 vARAR是全球性健康问题是全球性健康问题 国外报道1020%，部分发达国家甚至高达 30%； 国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心 城市初步观察数据510%，估计全国患病人 数在五千万以上。 4 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎：对QOL的影响 患病率高患病率高 High prevalence 损害生活质量损害生活质量 Impair

3、ed quality of life 缺工缺课缺工缺课 Work and school absence 影响睡眠影响睡眠 Impaired sleeping 影响学习影响学习 Impaired learning 5 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎诱发多种疾病 过敏性眼结膜炎过敏性眼结膜炎 哮喘哮喘 鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉 渗出性中耳炎渗出性中耳炎 6 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎与哮喘的相关性 变应性鼻炎患者有变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘合并哮喘, 其余其余2/3无哮喘无哮喘 的患者中又有的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性有支气管粘膜高反应性 儿童哮喘患者儿童哮喘

4、患者93%有鼻炎有鼻炎 成人哮喘患者成人哮喘患者58%有鼻炎有鼻炎 7 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎与哮喘的相关性 一致性一致性 A都来源于内胚层都来源于内胚层 A都被覆假复层纤都被覆假复层纤 毛柱状上皮毛柱状上皮 A结构细胞、炎症结构细胞、炎症 细胞、血管粘液腺细胞、血管粘液腺 和神经网络相似和神经网络相似 差异性差异性 A鼻粘膜上皮下鼻粘膜上皮下 丰富的血管丰富的血管,-鼻鼻 塞塞 A气管富含平滑气管富含平滑 肌肌,-支气管收缩支气管收缩 鼻与支气管组织学同源性鼻与支气管组织学同源性 8 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎与哮喘的相关性 免疫病理学相免疫病理学相 似性似性:

5、大量嗜酸粒细大量嗜酸粒细 胞浸润胞浸润 不同点不同点:支气管粘膜上皮脱落支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜支气管粘膜 重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落, 粘膜重塑性有争议。粘膜重塑性有争议。 相同点相同点:嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞、 肥大细胞等浸肥大细胞等浸 润润,Th2细胞因子、细胞因子、 趋化因子、粘附分子、趋化因子、粘附分子、 前炎症介质、转录调节因子表达调控。前炎症介质、转录调节因子表达调控。 9 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎与哮喘的相关性 鼻炎的有效治疗鼻炎的有效治疗( 抗组胺药物和抗组胺药物和/或或 鼻内激素鼻内激素): 运动诱发支气

6、管收缩反应减轻运动诱发支气管收缩反应减轻 使哮喘的症状改善使哮喘的症状改善 10 医疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎与哮喘的相关性 A变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺干冷不洁空气刺 激下气道激下气道,加重哮喘加重哮喘 A鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发 支气管炎症反应支气管炎症反应 A鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气 管炎症反应管炎症反应 A因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收，鼻粘膜刺激可引起支气管收 缩缩 A骨髓反应血循环也是联系上下气道的一

7、种途径骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径 上下气道炎症联系的可能机制上下气道炎症联系的可能机制 11 医疗运用医疗运用 LOGO 病因 变应原 吸入性变应原食物性变应原 接 触 物 室内、室外 尘埃、尘螨、 真菌、动物 皮毛、羽毛、 棉絮、植物 花粉、颗粒 等 鱼虾、鸡 蛋、牛奶、 面粉、花 生、大豆、 药品等 化妆品、 油漆、汽 油、酒精 等 12 医疗运用医疗运用 LOGO 13 医疗运用医疗运用 LOGO 14 医疗运用医疗运用 LOGO 15 医疗运用医疗运用 LOGO 16 医疗运用医疗运用 LOGO “城区居民与乡村居民相比罹患与植物相关的呼吸道疾患几率更高城区居民与乡村居民

8、相比罹患与植物相关的呼吸道疾患几率更高 17 医疗运用医疗运用 LOGO 常见食入性过敏原 18 医疗运用医疗运用 LOGO 19 医疗运用医疗运用 LOGO 20 医疗运用医疗运用 LOGO 速发相速发相 & 迟发相迟发相 速发相速发相 (EPR) 迟发相迟发相 (LPR) 时间时间 开始开始再次接触变应原再次接触变应原15 min2-4 h 高峰高峰12.50.5 min5-12 h 持续持续1.50.5 h1至数天至数天 进行进行/程度程度快快/较轻较轻慢慢/较重较重 发生率发生率 单纯单纯EPR (35%)单纯单纯LPR (25%) 双相双相 (40%) 21 医疗运用医疗运用 LOG

9、O 分类与分度 根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎 根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、 日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中-重度重度 间歇性：症状4d/周，或连续4周； 持续性：症状4d/周，且连续4周。 轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响； 中-重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。 22 医疗运用医疗运用 LOGO 诊断 体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样 分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检

10、查。 临床症状: 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻 痒等症状出现2项以上（含2项），每 天症状持续或累计在1小时以上。可伴 有眼痒、结膜充血等眼部症状。 23 医疗运用医疗运用 LOGO 诊断 皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，）：使用标准化变应原试剂， 在前臂掌侧皮肤点刺，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试后观察结果。每次试 验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺， 阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原 试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组试剂说明书判

11、定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组 胺药物至少胺药物至少7d后进行。后进行。 24 医疗运用医疗运用 LOGO 诊断 血清特异性血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性检测：可作为诊断变应性 鼻炎的特异性指标之一。鼻炎的特异性指标之一。 25 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗 避免接触变应原避免接触变应原 外科治疗外科治疗 免疫治疗免疫治疗 药物治疗药物治疗 一 二 三四 治疗治疗 26 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗 2.糖皮质激素糖皮质激素 3.抗白三烯药抗白三烯药 4.色酮类药色酮类药 5.鼻内减充血剂鼻内减充血剂 6.鼻内抗胆碱能药物鼻内抗胆碱能药物 7.中药中药 1.抗组胺药抗组胺药

12、27 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-药物治疗 抗组胺药物抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑 制喷嚏和流涕有显著作用。 疗疗 程：程：一般不少于2周。 适应证：适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻 炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用 治疗中-重度变应性鼻炎。 28 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-药物治疗 可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻鼻 内糖皮质激素疗程不少于内糖皮质激素疗程不少于12周。周。对其他药物治疗无反应 或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素 进行短期治疗。不推荐鼻内注射。不推荐鼻内注射。 29 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-药物治疗 鼻内糖

13、皮质激素正确使用方法鼻内糖皮质激素正确使用方法 1.轻轻摇匀喷瓶； 2.头微低下； 3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔， 稍微转向外侧壁，喷雾12次； 4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤； 5.喷鼻时避免用力吸气。 30 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-药物治疗 ：对变应性鼻炎和哮喘有效。 ：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼 液对缓解眼部症状有效。 31 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-药物治疗 ：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作 用，疗程应控制在7天以内。 ：可有效抑制流涕。 v 儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避 免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。 32 医

14、疗运用医疗运用 LOGO 变应性鼻炎的阶梯治疗方案 轻度轻度 间歇性间歇性 中重度中重度 间歇性间歇性 轻度轻度 持续性持续性 中重度中重度 持续性持续性 免疫治疗免疫治疗 避免接触变应原和刺激物避免接触变应原和刺激物 鼻用减充血剂（鼻用减充血剂（ 10 天）或天）或 口服减充血剂口服减充血剂 第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 鼻用色甘酸钠鼻用色甘酸钠 鼻用皮质类固醇鼻用皮质类固醇 33 医疗运用医疗运用 LOGO 不同药物对鼻炎症状的作用比较不同药物对鼻炎症状的作用比较 喷嚏喷嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻痒鼻痒

15、眼部症状眼部症状 H1受体受体 阻断剂阻断剂 口服口服 0 0+ + 鼻内鼻内0 0 糖皮质激素糖皮质激素 鼻内鼻内 减充血剂减充血剂 鼻内鼻内0 00 00 00 0 口服口服0 00 00 00 0 抗胆碱能药抗胆碱能药 口服口服0 00 00 00 0 抗白三烯抗白三烯 口服口服 34 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗 禁忌症禁忌症 适应症适应症 不良反应及处理不良反应及处理 免疫治疗免疫治疗 35 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-免疫治疗 v 变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗 程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2 年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员

16、进 行操作。 v 适应证：适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5 岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。 v 禁忌证：禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的 85%） ；患者正在使用受体阻断剂；合并其他 免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者 无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方 案。 36 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-免疫治疗 不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状 程度分级及抢救措施见表1。 表表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理 级级 别别 名名 称称症症 状状处处 理理 0级级无症状

17、或症状与免疫治疗无关 1级级轻度全身反 应 局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气 流速较基线下降程度15min），出现全身荨麻疹和 （或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下 降40%） H1抗组胺药、激素和（或）雾 化吸入2受体激动剂（不使用肾 上腺素） 3级级严重（非致 命）全身反 应 发生迅速（40%） 全身使用激素、胃肠外给予H1 抗组胺药及2受体激动剂（可能 要使用肾上腺素） 4级级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻 疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低 血压等 肾上腺素、重症抢救 37 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-免疫治疗 不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状

18、 程度分级及抢救措施见表1。 表表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理 级级 别别 名名 称称症症 状状处处 理理 0级级无症状或症状与免疫治疗无关 1级级轻度全身反 应 局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气 流速较基线下降程度15min），出现全身荨麻疹和 （或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下 降40%） H1抗组胺药、激素和（或）雾 化吸入2受体激动剂（不使用肾 上腺素） 3级级严重（非致 命）全身反 应 发生迅速（40%） 全身使用激素、胃肠外给予H1 抗组胺药及2受体激动剂（可能 要使用肾上腺素） 4级级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、

19、红斑、全身性荨麻 疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低 血压等 肾上腺素、重症抢救 38 医疗运用医疗运用 LOGO 病人出现药物过敏反应 立即通知医生 立即停药、平卧、吸氧 指挥抢救 皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物 建立静脉通路 密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化 过敏反应未缓解 过敏反应缓解 继续进行抗过敏、抗休克治疗继续观察生命体征变化 至病情稳定 39 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-免疫治疗 免疫治疗注意事项 1.在抢救设施和科室设置完备的三级医院开展。 2.人员经过严格的专业培训，注重医护合作。 3.治疗前明确诊断，除SPT或血清特异性IgE检测明 确患者的特应性体质

20、，特别强调患者的症状由接 触变应原诱发。 4.强调与呼吸内科和麻醉科等相关科室协作，确保 抢救流程顺畅。 5.患者与患儿家长能正确认识免疫治疗的疗效和风 险性，避免对疗效希望过高而盲目接受治疗。 6.合并哮喘时应在呼吸内科控制哮喘症状和改善肺 功能的前提下开展治疗。 40 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗-免疫治疗 免疫治疗面临的问题 1.疗程较长：一般需23年； 2.价格较高； 3.患者期望值较高，希望“根治”。 4.治疗可能会引起严重的并发症； 5.标准化变应原制剂品种较单一。 41 医疗运用医疗运用 LOGO 治疗 1 鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量； 2鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍； 3合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。 外科治疗外科治疗 42 医疗运用医疗运用