失血性休克69056[医术材料]

1、LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克失血性休克 LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克的定义失血性休克的定义 LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克的常见病因失血性休克的常见病因 LOGO 由NordriDesign提供 n临床表现临床表现 LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克的临床表现失血性休克的临床表现 可用5P表示 npallor （皮肤苍白）（皮肤苍白） nperspiration（冷汗）（冷汗） nprostration（虚脱状态）（虚脱状态） npulselessness（脉搏细弱）（脉搏细弱） npulmonary de

2、ficiency呼吸急促困难呼吸急促困难 LOGO 由NordriDesign提供 休克早期（代偿期）： 休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力 ，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表 现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症 状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发 冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克 早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转

3、。早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。 LOGO 由NordriDesign提供 休克期（失代偿期）： n 休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并 超过人体的代偿能力而进入休克期。病人出现超过人体的代偿能力而进入休克期。病人出现 出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇 肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等 症状，神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝，症状，神经系统表现为表情淡漠、反应迟钝， 严重时出现意识模糊、昏迷，尿少或无尿，血严重时出现意识模糊、昏迷，尿少或无尿，血

4、 压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。 LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克分级失血性休克分级： n 级：失血量级：失血量750ml，占血容量比例，占血容量比例15%； n 级：失血量级：失血量7501500ml，占血容量比例，占血容量比例1530% n 级：失血量级：失血量15002000ml，占血容量比例，占血容量比例30 40%； n 级：失血量级：失血量2000ml，占血容量比例，占血容量比例40%。 LOGO 由NordriDesign提供 出血量的临床估计方法 1.放射性同位素测定 为准确可靠的方法，但费时实为准确可靠的方法，

5、但费时实 用性差，且需特殊设备。常用用性差，且需特殊设备。常用51Cr标记红细胞、标记红细胞、125 标记白蛋白方法。标记白蛋白方法。 2.脉搏 90100 失血失血 500 ml 100120 5001000 ml 120 1000 ml 3.收缩压 8090 失血失血 500 ml 6080 5001000 ml 1000 ml 4.红细胞压积 3040% 失血失血 500 ml 1000 LOGO 由NordriDesign提供 5.中心静脉压 1000ml 6.休克指数 （脉搏（脉搏/收缩压）出血、外伤性休克在收缩压）出血、外伤性休克在 急诊室判断出血量（成人较准确），正常值为急诊室判

6、断出血量（成人较准确），正常值为 0.54，1.0为失血量占循环血量为失血量占循环血量23%（成人（成人1000 ml）；）；1.5为为33%（失血（失血1500 ml），），2为为43%（失（失 血血2000 ml） 7.休克程度（参考文献划分）有效循环血量（血管内（参考文献划分）有效循环血量（血管内 快速流动血液）突然丧失快速流动血液）突然丧失 2030%（8001200 ml ）为轻度休克，）为轻度休克，3040%（12001600 ml）为中度）为中度 ，40%以上为重度。以上为重度。 LOGO 由NordriDesign提供 8. 快速输注低右，血压不回升，示出血量在快速输注低右，血

7、压不回升，示出血量在1500 ml以以 上。上。 9. 颈外静脉塌陷时，失血量颈外静脉塌陷时，失血量1500 ml 10. 一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达5001000 ml 11. 典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达 10001500 ml 12. 胫骨骨折时失血约胫骨骨折时失血约500 ml 13. 上肢骨折失血量上肢骨折失血量350 ml 14一条肋骨骨折失血一条肋骨骨折失血125 ml LOGO 由NordriDesign提供 基础监护基础监护 包括意识表情、周围循环、指趾端包括意识表情、周围循环、指趾端 体温、体

8、温、血压 、心率和尿量的改变。这、心率和尿量的改变。这 些指标都在一定程上说明病情的进展些指标都在一定程上说明病情的进展 和休克的转归，详细的和休克的转归，详细的动态变化记录记录 提供着十分重要的治疗依据。提供着十分重要的治疗依据。 LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克的监测失血性休克的监测 传统的监测主要依据为病史、症状、体征，传统的监测主要依据为病史、症状、体征， 包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿 量、心量、心 率、中心静脉压率、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔或肺动脉楔 压等指标。压等指标。 近年来：近年来： 氧代谢、氧代谢、组织灌注

9、指标组织灌注指标 血乳酸、血乳酸、碱缺失碱缺失 LOGO 由NordriDesign提供 复苏理念的发展复苏理念的发展 stay and treat （停下来抢救）停下来抢救） Scoop and run (卷起就跑卷起就跑) treat and run (边治边走边治边走) LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克的一般治疗失血性休克的一般治疗 n 1.包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，下肢包括患者平卧，全身保暖，尽量少搬动，下肢 抬高抬高15-20度，有利于静脉回流。度，有利于静脉回流。 n 2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n 3，保持比较正常的体温，保持比较正常的体温 n

10、 4.镇静镇痛镇静镇痛 n 5.给氧给氧 LOGO 由NordriDesign提供 失血性休克的失血性休克的治疗治疗 LOGO 由NordriDesign提供 液体复苏液体复苏 n有效血容量降低时休克早期的特征，补充有效血容量降低时休克早期的特征，补充 血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺 氧的关键。先晶体后胶体，同时在连续监氧的关键。先晶体后胶体，同时在连续监 测动脉血压，尿量和中心静脉压的基础上测动脉血压，尿量和中心静脉压的基础上 ，结合患者皮温，末梢循环等判断补充血，结合患者皮温，末梢循环等判断补充血 容量的效果。容量的效果。 LOGO 由Nordri

11、Design提供 首先首先 是恢复血容量，是恢复血容量， 其次其次 考虑必需的血红蛋白浓度考虑必需的血红蛋白浓度 最后最后 是保持凝血机正常或基本正常。是保持凝血机正常或基本正常。 应注意晶、胶体比例，血液的合理应用，应注意晶、胶体比例，血液的合理应用， 必要时辅用血管活性药物。必要时辅用血管活性药物。 应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊 乱乱 复苏液体的选择复苏液体的选择 LOGO 由NordriDesign提供 晶体液晶体液 优点优点 价格便宜。 来源充足、方便。 无过敏反应，不含致热原。 缺点缺点 大量输入时会引起肺水肿或组织水肿 维持血容量能力非常有限

12、 稀释性凝血障碍 不能维持胶体渗透压 激活免疫反应及诱导细胞损伤作用 8 高浓度NaCl抑止心跳，心跳骤停10。 LOGO 由NordriDesign提供 平衡液 优点优点电解质浓度、电解质浓度、PHPH、渗透压和缓冲碱、渗透压和缓冲碱与与细胞外细胞外 液相近对扩张细胞外液、维持有效循环、降低液相近对扩张细胞外液、维持有效循环、降低 血液粘稠度、增加血流速、预防和纠正酸中毒血液粘稠度、增加血流速、预防和纠正酸中毒 以及预防发生不可逆休克等都具有重要作用，以及预防发生不可逆休克等都具有重要作用， 缺点缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果 差且时间短，输

13、入晶体液后仅有差且时间短，输入晶体液后仅有25%- -30%的的 液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞液体存留在血管内，大部分液体将转移至细胞 内和组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。内和组织间隙，将增加组织水肿及肺水肿机会。 LOGO 由NordriDesign提供 胶体液胶体液 右旋糖酐40 常用，提高血浆胶体渗透压，常用，提高血浆胶体渗透压，维持血压维持血压， 使已经聚集的红细胞和血小板解集，降低血液粘滞性，使已经聚集的红细胞和血小板解集，降低血液粘滞性， 从而从而改善微循环改善微循环，防止休克后期的血管内凝血防止休克后期的血管内凝血，可防可防 止血栓形成止血栓形成，具有，具有渗透

14、性利尿渗透性利尿作用。半衰期作用。半衰期3 h3 h。每。每 次次250-500 mL250-500 mL。最大剂量每日不超过。最大剂量每日不超过20 mL20 mLkgkg，用，用 量过大引起量过大引起出血出血，少数病人有，少数病人有过敏过敏反应。反应。 右旋糖酐右旋糖酐 LOGO 由NordriDesign提供 胶体液胶体液-右旋糖酐 缺点缺点 LOGO 由NordriDesign提供 补充血容量（液体复苏） LOGO 由NordriDesign提供 7 立即大量复苏 大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术） 在出血未被有效控制，为了提升血在出血

15、未被有效控制，为了提升血 压大容量液体压大容量液体 复苏和可以导致复苏和可以导致 持续出血持续出血 氧输送不足氧输送不足 酸中毒酸中毒 血液稀释血液稀释 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血病凝血病 体温下降体温下降 低体温低体温 低温低温 死亡三角 LOGO 由NordriDesign提供 2 LOGO 由NordriDesign提供 限制性液体复苏限制性液体复苏 LOGO 由NordriDesign提供 5 脑损伤（脑损伤（TBI):TBI):在死于创伤的伤员中，约在死于创伤的伤员中，约60%60%与与TBI有关，脑有关，脑 缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均缺血是继发性脑损伤

16、的重要原因之一。为避免脑缺血，平均 动脉压至少动脉压至少9090110 mm Hg110 mm Hg。对伴有。对伴有TBITBI的休克伤员不推荐的休克伤员不推荐 使用使用“可允许性低血压可允许性低血压”。 广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚 未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。 限制性液体复苏的应用 LOGO 由NordriDesign提供 LOGO 由NordriDesign提供 2 LOGO 由NordriDesign提供 以往观点以往观点 纠正血压作为终点纠正血压作为终点 多数医生多

17、数医生 血压正常、心率下降血压正常、心率下降 尿量恢复、四肢温暖尿量恢复、四肢温暖 目前观点目前观点 纠正缺氧纠正缺氧 消除氧债消除氧债 1 存在内脏缺氧存在内脏缺氧 可能发生可能发生MODSMODS 肾衰、上消化道出血肾衰、上消化道出血 LOGO 由NordriDesign提供 2 指标 2mmol/L 正常值：pHi7.30 LOGO 由NordriDesign提供 n 对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者 ，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出 血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是血，只顾

18、用输血来补充血量以纠正休克状态，是 无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在 补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在 不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容 量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。 LOGO 由NordriDesign提供 n原则上是先采用暂时止血措施，待休克初原则上是先采用暂时止血措施，待休克初 步纠正后，再进行根本的止血措施；但是步纠正后，再进行根本的止血措施；但是 在难以用暂时止血的措施止血时，即应一在难以用暂时止血的措施止血时，即应一 面补充血容量，一面施行根本的止血措施面补充血容量，一面施行根本的止血措施 LOGO 由NordriDesign提供 n 采用