晕厥的鉴别诊断和直立倾斜试验的应用

1、晕厥(syncope)的概念 定义:由多种原因导致的突然、短暂的意 识完全丧失,伴有维持身体姿势的肌张力 消失,不能维持正常的直立体位,但各种反 射仍然存在的一种状态,是由于大脑一时 性广泛性供血不足所致 需与之鉴别的概念 晕倒(fainting) 头昏(dizziness) 眩晕(vertigo) 虚脱(collapse) 癫痫(seizures) 休克(shock) 昏迷(coma) 病因分类(一) 心源性晕厥 脑源性晕厥 血管运动失调性晕厥(血管反射性或血管 舒缩障碍性晕厥) 药源性晕厥 代谢性晕厥 物理因素引起的晕厥 其他 病因分类(二) 心脏性晕厥 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥:血管

2、迷走性 颈动脉窦综合征 其他反射性晕厥 直立性低血压 脑血管病性晕厥 锁骨下窃血综合征 不明原因性晕厥 心源性晕厥 心律失常性: 病态窦房结综合征、房室阻 滞、室上性快速心律失常、长QT综征、 Brugada综合征、与起搏器及ICD有关、 药物的致心律失常作用 血流动力学性: 心脏瓣膜病变、急性心肌 梗死和/或缺血、肥厚梗阻性心肌病、心 房粘液瘤、急性主动脉夹层、急性心包 填塞、肺栓塞和肺动脉高压 脑源性晕厥 脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 偏头痛 多发性大动脉炎(无脉病) 慢性铅中毒性脑病 需与癫痫小发作、癔病发作、发作性睡 病鉴别 血管运动失调性晕厥(一) 血管迷走性晕厥 直立性低血压

3、生理性障碍 药物作用及交感神经截除术后 某些全身性疾病 特发性直立性低血压 (Shy-Drager综合征) 血管运动失调性晕厥(二) 仰卧位低血压综合征 晕厥性癫痫 颈动脉窦综合征 舌咽神经痛所致晕厥 排尿性晕厥 咳嗽晕厥 代谢性晕厥 低血糖 过度换气综合征 低血钠性晕厥 药源性晕厥 心血管药物:血管扩张剂、肾上腺素能拮 抗剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药 抗精神失常药物:吩噻嗪类、抗抑郁药、 中枢神经抑制药 其他药物:长春新碱、乙醇、胰岛素、可 卡因等 其他 上消化道出血 食管裂孔疝 肺栓塞 妊娠高血压综合征 颈心综合征 热晕厥 运动性晕厥 预后 预后差者: 全动脉瓣狭窄伴晕厥者、肥厚 梗阻

4、性心肌病、致心律失常性右室发育 不良、室性快速心律失常、严重心室功 能不全 预后好者: 器质性心脏病而心电图正常的 年轻患者(45岁以下)、神经介导性晕厥、 直立性低血压、不明原因性晕厥、某些 心脏原因(如大多数室上性心动过速和病 窦综合征)引起的晕厥 诊断方法 病史和体格检查 心电图 心脏彩超 心脏电生理检查 心率变异 心室晚电位 倾斜试验 血流动力学监测 诊断流程 晕厥 病史,体检,卧位与直立位血压,常规ECG 确诊或疑似 不明原因晕厥 相应检查 器质性心脏病 无器质性心脏 以明确 或ECG异常 病,ECG正常 诊断成立 心脏检查 发作频率,严重 一次或很少 治疗 治疗 神经介导性 随诊

5、晕厥诊断试验 晕厥的诊断流程图 病史 晕厥前所处环境: 体位、活动情况、易感因素和预 知发生的事件 有无晕厥前症状 发作情况 发作结束后情况 背景资料 体格检查 心脏检查 血管检查 自主神经功能检查: 颈动脉窦反射 体位反射 Valsalva动作 其他 血管迷走性晕厥 （vasovagal syncope,VVS） 直立位 静脉回流 心室充盈 心室强烈收缩 心室后下壁C纤维与脑干迷走中枢 交感输出 迷走活性 ，交感抑制 周围血管阻力 周围血管阻力 心跳 血压 心跳 血压 （正常人） (VVS患者） 倾斜试验（tilt table test,TTT） 基础倾斜试验：敏感性50（3074） 特异性

6、90 药物诱发倾斜试验： 异丙肾上腺素 敏感性6783 特异性75 操作规程 试验环境 病人准备及试验记录 倾斜台 倾斜角度：6080 倾斜持续时间：45min 药物倾斜试验 监护人员 适应症（一） 2001年欧洲心脏病学会制订的晕厥治疗 指南中建议倾斜试验的适应症为： I类适应症： 1.不明原因的单次晕厥，发生在危险环境（如身体意外 受伤、或特殊职业如公共汽车司机、机械操作员、飞 行员、油漆工、外科医师、建筑工人、运动员等）、 无器质性心脏病的再发晕厥、有器质性心脏病的再发 晕厥但已除外了心脏性晕厥 2.评估患者对神经介导性晕厥的易感程度，对临床有帮 助 适应症（二） II类适应症： 1.了

7、解晕厥发作时的血流动力学变化以指导临床 2.鉴别阵挛性晕厥与癫痫 3.反复晕厥，原因不明 4.反复的眩晕或前兆晕厥 III类适应症： 1.评价疗效 2.无外伤、未发生在危险环境的单次晕厥 试验判断与评价 1.血压下降：SBP80mmHg 和（或）DBP25 2.心率减慢：窦性心动过缓（50次/分，）窦 性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及以 上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏 出现或接近晕厥，以1为突出表现者，为血管 抑制型；以2为突出表现者，为心脏抑制型； 心率及血压均明显下降者，为混合型。 神经介导性晕厥的治疗 一般治疗：直立倾斜运动锻炼 药物治疗： 受体阻滞剂：降低交感刺激，减少c

8、纤维刺激 受体激动剂：增加外周阻力和有效血容量 抗胆碱药：降低迷走神经张力 盐皮质激素：增加Na+的重吸收，增加血容量 茶碱类：阻断腺苷、增加心率、升高血压 起搏治疗 起搏器治疗神经介导性晕厥的 适应症（2002年ACC/AHA/NASPE起搏器指南） I类：反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用 任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微 按压颈动脉窦可导致超过3s的心室停搏者 II类：反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有高敏性心 脏抑制反射；明显的有症状的神经心源性晕厥，合并 自发或倾斜试验诱发的心动过缓 III类：颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但 无症状或仅伴迷走神经反射的

9、症状如眩晕、头昏或二 者兼有；反复发作晕厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉 窦刺激引起的心脏抑制反射；场景性血管迷走性晕厥， 避免场景刺激晕厥不再发生 病因分类(二) 心脏性晕厥 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥:血管迷走性 颈动脉窦综合征 其他反射性晕厥 直立性低血压 脑血管病性晕厥 锁骨下窃血综合征 不明原因性晕厥 药源性晕厥 心血管药物:血管扩张剂、肾上腺素能拮 抗剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药 抗精神失常药物:吩噻嗪类、抗抑郁药、 中枢神经抑制药 其他药物:长春新碱、乙醇、胰岛素、可 卡因等 预后 预后差者: 全动脉瓣狭窄伴晕厥者、肥厚 梗阻性心肌病、致心律失常性右室发育 不良、室性快速心律失常、严重心室功 能不全 预后好者: 器质性心脏病而心电图正常的 年轻患者(45岁以下)、神经介导性晕厥、 直立性低血压、不明原因性晕厥、某些 心脏原因(如大多数室上性心动过速和病 窦综合征)引起的晕厥 诊断流程 晕厥 病史,体检,卧位与直立位血压,常规ECG 确诊或疑似 不明原因晕厥 相应检查 器质性心脏病 无器质性心脏 以明确 或ECG异常 病,ECG正常 诊断成立 心脏检查 发作频率,严重 一次或很少 治疗