梗阻性黄疸护理查房

1、 梗阻性黄疸护理查房 王月仙王月仙 2 目录 梗阻性黄疸疾病知识 1 1 病例分析 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 相关护理措施 健康教育 相关护理诊断 护理目标 3 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的定义 黄疸黄疸的概念：血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮 肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸；即高胆红素血症，可出现在 胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆 汁 在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄 染，血 胆红素

2、明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛， 发热、寒战，尿、粪色泽改变。 4 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的良性病因 胆管结石胆管结石 胆囊结石胆囊结石 5 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的病因 良性病因良性病因 l 1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见） l 2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连 l 3：遗传：先天性胆道闭锁 l 4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌

3、、平滑肌癌等。很少见 l 5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫 恶性病因恶性病因 l 1.肝癌 l 2.胆总管癌 l 3.胆囊癌，发现即已晚期 l 4.壶腹周围癌，黄疸出现较早 l 5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸 l 6.十二指肠乳头癌 l 7.腹腔内淋巴结转移 l 8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌） 梗阻性黄疸的病因梗阻性黄疸的病因 7 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的治疗 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。 9 一般资料分析 性别：男 民族：汉族 年龄：78岁 婚姻：

4、已婚 籍贯：宁夏灵武市 职业：无 入院后查体：体温入院后查体：体温 36.36.8 8 脉脉 搏搏 8484次次/ /分分 呼吸呼吸 2 21 1次次/ /分分 血血 压压 120/120/8080mmHgmmHg，发育正常，营，发育正常，营 养良好养良好，神志神志清楚，清楚，心肺未见明心肺未见明 显异常，神经系统查体未见明显显异常，神经系统查体未见明显 阳性体征，阳性体征，查体查体合作合作。 姓名：刘文玉入院查体 10 患者病史 主诉现病史既往史 患者自述3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈 间歇性钝痛，可忍受，伴背部放射痛。巩膜及皮 肤黄染明显，无寒战高热，四肢皮肤无瘙痒。无 头晕头痛，无胸

5、闷气短，无反酸嗳气，无恶心呕 吐。小便色深黄，大便正常。遂就诊于灵武市人 民医院医院，腹部B超声提示：肝内弥漫性病变； 胆囊切除；肝外胆管扩张、胆囊结石？脾大；双 肾囊肿。但全身皮肤逐渐黄染，今患者为求进一 步诊治来院就诊，门诊以” 梗阻性黄疸、胆管 结石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清， 纳差，尿深黄，大便正常。近期体重无明显变化。 上腹痛 三天， 伴皮肤 巩膜黄 染 平素健康状况体健，否认高血 压，糖尿病、冠心病病史， 否 认肝炎史；自述40年前因肠结 核于当地医院行手术治疗（具 体不详） ；10年前因胆囊结石 于我院行腹腔镜下胆囊切除术， 术后治愈出院；否认外伤史； 否认药物、食物

6、过敏史，预防 接种史不详。 11 患者病史 个人史 婚育史 家族史 已婚已婚，配偶体健。配偶体健。 育育2 2子子4 4女，均体健女，均体健 出生在宁夏灵武市出生在宁夏灵武市，久久 居居宁夏灵武市，居住情宁夏灵武市，居住情 况较好，无疫区、疫情、况较好，无疫区、疫情、 疫水接触史，无化学物疫水接触史，无化学物 质、放射物质、有毒物质、放射物质、有毒物 质接触史，吸烟质接触史，吸烟史史：有、：有、 吸烟时间吸烟时间5050年，平均年，平均1010 支每天，未戒烟；饮酒支每天，未戒烟；饮酒 史：无。史：无。 无家族类似遗传病无家族类似遗传病 史史；无传染病史无传染病史。 父亲已故，死因不父亲已故，

7、死因不 详，母亲已故，死详，母亲已故，死 因不详。其他：无因不详。其他：无 12 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 一.护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，急性胆囊炎，及术后疼痛有关。 护理目标：病人疼痛得到控制或缓解。 护理措施：减轻或控制疼痛 (1)卧床休息。 (2)取合适的体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛 (3)禁食，胃肠减压及指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力。 (4)可遵医嘱通过口服，注射等给予消炎利胆，解痉或止痛药。 护理评价：病人腹痛是否得到缓解，能否叙述自我缓

8、解的方法。 13 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 二.护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。 护理目标：.患者皮肤未有所破损。 护理措施：防止皮肤破损。 （1）保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥。 （2）皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继 发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤 （3）积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。 护理评价：患者的皮肤黄染是否得到消退或皮肤是否完好。 14 Copyright 2012 An

9、dy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 三.护理诊断： 焦虑：与胆道疾病反复发作和担心治疗效果有关。 护理目标：患者水情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗。 护理措施： （1）心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合 （2）鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，只要注意劳逸结合，情绪 稳定，是可以完全正常工作和生活的。 护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗。 15 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 四.护

10、理诊断：知识缺乏：缺乏梗阻性黄疸术后的康复知识。 护理目标：患者能复述有关术后的康复知识。 护理措施： （1）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮 暴食。养成良好 的饮食和休息习惯； （2）活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力； （3）不适随访：由于胆管结石复发率高，若有腹痛，发热，黄疸 等时应及时就诊。 16 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 （4）带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦; 引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更 换引流袋；注

11、意引流液是颜色、 量、性质，如有异常及时到 医院就诊。 护理评价：患者能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理。 17 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 五，护理诊断：潜在并发症：腹腔感染，吸入性肺炎等。 护理目标：未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理 护理措施： （1）术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动， 14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱 （2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日两次 （3）保持胃管，引流管，T管通

12、畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量 18 Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相关护理诊断，目标，措施 （4）.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开 水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇； 护理评价：病人是否发生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及 时发现和处理以发生腹腔感染，吸入性肺炎。 ERCP 是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母 （EncoscopicEncoscopic Retrograde Retrograde Cholangiopancreatograph

13、yCholangiopancreatography, ERCP, ERCP）是在）是在 内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂， 从而逆行显示胰胆管的造影技术。从而逆行显示胰胆管的造影技术。 ERCP术前准备 术前禁食8小时禁水4小时 监测血生化、凝血时间、血常规 术前胃镜检查 碘过敏试验 右手臂浅静脉留置针留置 心理护理 术前穿开衫取下假牙等金属物品 根据医嘱术前使用止痛针、镇静剂、消泡剂等 正对乳头插管（左上方有一乳头旁憩室） ERCP显示胆总管结石显示胆总管结石 手术当天 术后患者返回病房。 手术方式：EPCP+EST+网篮取石 麻醉方式：静脉麻醉 问题？

14、 无胆汁引出护士应该怎么做？ 无胆汁引出护士应该： 查看鼻胆管固定情况，有无滑脱，有无非计划性拔管 发生。 如果无上述情况，首先用针筒回抽，查看是否引流通 畅，如果引流通畅，可能是负压引流袋密闭性不良。 如果针筒回抽仍无胆汁，用手电筒查看鼻胆管是否有 盘在口中。 遇到上述情况不能强行送管或对鼻胆管进行加压冲洗。 以上处理无效立即通知医生，需要去DSA室查看鼻胆 管留置情况。 ERCP术后护理 术后常规禁食术后常规禁食1 1天，次日血淀粉酶正常后可进天，次日血淀粉酶正常后可进 米汤后逐渐过度低脂半流质。米汤后逐渐过度低脂半流质。 根据医嘱用药、吸氧心电监护、冲洗鼻胆管、根据医嘱用药、吸氧心电监护

15、、冲洗鼻胆管、 引流的胆汁应计量。引流的胆汁应计量。 妥善固定鼻胆管，以免脱落。妥善固定鼻胆管，以免脱落。 鼻胆管引流不宜超过鼻胆管引流不宜超过1 1周，否则应改用胆管塑周，否则应改用胆管塑 料支架引流术料支架引流术 鼻胆管固定方法 用3M弹力加压胶布 鼻胆管近鼻孔处用红油笔 做一标记，用剪刀剪成T形固定于鼻翼处;第二 条胶布5CM固定管于面颊处，管子再从耳朵下 缘往上缘绕一到二圈，松紧均以患者舒适为宜。 每天更换胶布一次。 胆汁引流的观察 正常胆汁：金黄色或深褐色 长期胆道梗阻：深黄色或酱油色 梗阻缓解后颜色逐渐为淡黄色 胆汁量正常300ml日 无腹痛发热说明引流通畅 梗阻性胆管炎局部抗炎作

16、用梗阻性胆管炎局部抗炎作用 引流突然中引流突然中断断 术术后有后有细细小小结结石石残残留留 泥沙泥沙样结样结石石 冲冲 洗洗 哪些情况下要鼻胆管冲洗 冲洗前先用注射器抽出胆管内残存的胆汁冲洗前先用注射器抽出胆管内残存的胆汁 每日引流量每日引流量100ml 鼻胆管冲洗如何操作？ 遵医嘱每日予鼻胆管冲洗两次，冲洗前先用注 射器抽出胆管内残存的胆汁，再进行冲洗。 严格无菌操作，冲洗前消毒接口。 冲洗开始时候滴速30dmin，观察有无腹痛， 逐渐加快60dmin 。 冲洗后要详细记录冲洗所用的药物名称，冲洗 液量及抽出胆汁的性质、是否清亮，抽出液体 的量等。 ENBD引流效果及拔管指征 引流效果 胆汁的引流量、颜色 黄疸消退时间 血清胆红素下降幅度 体温 血象 腹痛 拔管指征 黄疸基本消退 血象正常、体温正常 肝功能正常 无腹痛 ERCP术后护理 病情观察 ERCP术后并发症护理 急性胰腺炎急性胰腺炎 表现为：腹痛、