李娟帕尼培南在恶性血液病化疗后合并感染中的经验性应用

1、中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热 中性粒细胞减少或缺乏：中性粒细胞减少或缺乏： pANC 2.0 109/L pANC 38.3oC p重复 oral temps 38.0oC 超过1h 恶性血液病患者化疗后感染的易感因素恶性血液病患者化疗后感染的易感因素 p中性粒细胞减少； p细胞、体液免疫功能低下； p治疗过程使用激素、免疫抑制剂、细胞毒药物、 放疗等； p肿瘤浸润或放、化疗损伤组织、黏膜； p治疗新技术的应用； p其他 导管置入、营养不良等。 血液病粒缺患者感染的特点血液病粒缺患者感染的特点 p起病急、病情发展快，有效治疗时间短； p不易形成局部病灶，而菌血症、败血症多见； p以

2、高热为主要症状； p细菌培养阳性率不高。 血液科患者粒缺初始经验治疗的重要性血液科患者粒缺初始经验治疗的重要性 p血液科患者粒缺初始经验治疗很重要！ p延迟给药病死率高 治疗足够组 37.5% 治疗不足组 91.2% 恶性血液病患者粒缺感染经验性治疗的时机恶性血液病患者粒缺感染经验性治疗的时机 pNCCN(National Comprehensive Cancer Network)发布的指南推荐口腔温度超过发布的指南推荐口腔温度超过38 持续持续1 1小时或单次超过小时或单次超过38.3 ，同时，同时ANC在在 0.5109/L以下，或者以下，或者ANC虽虽在在0.5- 1.0109/L之间，

3、但预计之间，但预计48小时内会下降至小时内会下降至 0.5109/L以下时，即开始经验性抗生素治疗。以下时，即开始经验性抗生素治疗。 血液科患者粒缺初始经验治疗的方法血液科患者粒缺初始经验治疗的方法 l推测可能的致病菌推测可能的致病菌 专科特点 感染的部位 发热的特点 全国、当地病房细菌学监测资料 l了解细菌耐药趁势了解细菌耐药趁势 l掌握抗生素的特性 中性粒细胞减少伴发热原因中性粒细胞减少伴发热原因 p病原确定病原确定：32.5% p临床确定的感染：26% p不明原因发热：38% p非感染性发热：3.5% p细菌仍是血液科患者感染的主要原因； p目前仍以革兰氏阴性菌为主仍以革兰氏阴性菌为主(

4、68%57%)（铜绿假单胞菌、 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆 菌）； p革兰氏阳性菌有上升趁势(28% 40%)（金葡、表葡、 草绿色链球菌）； p耐药菌增多（产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE）； p真菌感染上升(11% 20%)（15.7%）。 菌株收集情况菌株收集情况 2004-20052007-2008 革兰阳性菌革兰阳性菌 925（22.7%）1310（25.2%） 革兰阴性菌革兰阴性菌 3150（77.3%） 3894（74.8%） 合计合计 40755204 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网 主要菌种（占全部菌株比例）主要菌种（占全部菌株比

5、例） 2004-2005 2007-2008 1.大肠埃希菌大肠埃希菌18.0%18.2% 2.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌13.6%13.2% 3.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.7%10.9% 4.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌10.1%9.1% 合计合计 52.4%51.4% 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网 菌株收集情况（占阴性菌比例）菌株收集情况（占阴性菌比例） 2004-20052007-2008 肠杆菌科肠杆菌科 1702（54.0%） 2183（56.1%） 非发酵菌非发酵菌 1316（41.9%） 1427（36.6%） 嗜血杆菌嗜血杆菌 118（3.7%）206（5.3%

6、） 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 14（0.4%）78（2.0%） 合计合计 31503894 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网 病原菌的构成比%(共58株)中山一院血液科资料2008 肠杆菌科细菌中山一院血液科资料2008 非发酵阴性杆菌中山一院血液科资料2008 治疗流程 发热发热T38.3 T38.3 中性粒细胞中性粒细胞5000.05） 讨论 p一项前瞻性的研究观察了帕尼培南单药在一项前瞻性的研究观察了帕尼培南单药在61例恶例恶 性肿瘤化疗后粒缺患者的疗效，结果发现帕尼培性肿瘤化疗后粒缺患者的疗效，结果发现帕尼培 南的临床有效率达南的临床有效率达89.1%，毒副作用轻微，结，毒副

7、作用轻微，结 论认为帕尼培南对粒缺合并感染是有效的论认为帕尼培南对粒缺合并感染是有效的 泰能泰能 美平美平 30/6630/66 （45.5%45.5%） 27/5027/50 （54.0%54.0%） 26/4326/43 （60.5%60.5%） 21/3621/36 （58.3%58.3%） ( () ) 中性粒细胞数中性粒细胞数 中性粒细胞数中性粒细胞数 *1 *2 *3 *1 長谷川 稔 他：日本化学療法学会雑誌 47(1)35-42,1999 *2巽 典之 他： Jpn.J.Antibiotics 42(5)1065-1076,1989 *3杉山 治夫 他： Jpn.J.Antib

8、iotics 45(6)687-696,1992 碳青霉烯类抗生素的抗菌活性（mg/L) 本文讨论1 p本研究发现帕尼培南、亚胺培南、美罗培南的临本研究发现帕尼培南、亚胺培南、美罗培南的临 床疗效相似，经验性治疗的临床有效率均在床疗效相似，经验性治疗的临床有效率均在 75%以上，三药相比无统计学意义以上，三药相比无统计学意义 p进一步分析了三种碳青霉烯类药物在粒缺合并感进一步分析了三种碳青霉烯类药物在粒缺合并感 染及在在不同感染部位中的疗效，结果提示三药染及在在不同感染部位中的疗效，结果提示三药 之间的临床疗效也并无明显差异之间的临床疗效也并无明显差异 本文讨论2 p帕尼培南组临床不良反应的发

9、生率较亚胺培南组帕尼培南组临床不良反应的发生率较亚胺培南组 和美罗培南组明显为低和美罗培南组明显为低 p未发现与帕尼培南相关的肝肾功能损害未发现与帕尼培南相关的肝肾功能损害(帕尼培南帕尼培南 与倍他米隆等重量配伍，倍他米隆无抗菌活性，与倍他米隆等重量配伍，倍他米隆无抗菌活性， 亦不影响帕尼培南抗菌活性，主要通过减少帕尼亦不影响帕尼培南抗菌活性，主要通过减少帕尼 培南在肾脏组织蓄积而降低其肾毒性培南在肾脏组织蓄积而降低其肾毒性) 结论 p帕尼培南对于恶性血液病化疗后合并感染是有效帕尼培南对于恶性血液病化疗后合并感染是有效 的，临床疗效同亚胺培南和美罗培南相似的，临床疗效同亚胺培南和美罗培南相似

10、p帕尼培南毒副作用较轻微，临床耐受性好帕尼培南毒副作用较轻微，临床耐受性好 p帕尼培南可以作为治疗恶性血液病粒缺患者合并帕尼培南可以作为治疗恶性血液病粒缺患者合并 感染经验性治疗的一线药物感染经验性治疗的一线药物 恶性血液病患者粒缺感染经验性治疗的时机恶性血液病患者粒缺感染经验性治疗的时机 pNCCN(National Comprehensive Cancer Network)发布的指南推荐口腔温度超过发布的指南推荐口腔温度超过38 持续持续1 1小时或单次超过小时或单次超过38.3 ，同时，同时ANC在在 0.5109/L以下，或者以下，或者ANC虽虽在在0.5- 1.0109/L之间，但预

11、计之间，但预计48小时内会下降至小时内会下降至 0.5109/L以下时，即开始经验性抗生素治疗。以下时，即开始经验性抗生素治疗。 菌株收集情况菌株收集情况 2004-20052007-2008 革兰阳性菌革兰阳性菌 925（22.7%）1310（25.2%） 革兰阴性菌革兰阴性菌 3150（77.3%） 3894（74.8%） 合计合计 40755204 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网 主要菌种（占全部菌株比例）主要菌种（占全部菌株比例） 2004-2005 2007-2008 1.大肠埃希菌大肠埃希菌18.0%18.2% 2.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌13.6%13.2% 3.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌10.7%10.9% 4.鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌10.1%9.1% 合计合计 52.4%51.4% 2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网 结果-对初始经验性治疗无效的病例分析 P=0.598 碳青霉烯类抗生素的抗菌活性（mg/L) 结论 p帕尼培南对