内科学教学课件：肺炎

1、肺肺 炎炎 （pneumonia） 1 目的和要求目的和要求 掌握：按环境分类、诊断程序、治疗掌握：按环境分类、诊断程序、治疗 重点：按环境分类、鉴别诊断、肺炎重点：按环境分类、鉴别诊断、肺炎链链 球菌肺炎的诊断和治疗球菌肺炎的诊断和治疗 了解：其它病原体所致肺炎的临床特了解：其它病原体所致肺炎的临床特点点 和诊断和诊断 2 概概 述述 1.1. 定义定义 2.2. 流行病学流行病学 3.3. 发病机制发病机制 4.4. 分类分类 5.5. 临床表现临床表现 6.6. 鉴别诊断鉴别诊断 7.7. 治疗治疗 3 定定 义义 肺炎是指肺炎是指终末气终末气 道、肺泡和肺间道、肺泡和肺间 质质的炎症，

2、可由的炎症，可由 病原微生物、理病原微生物、理 化因素、免疫损化因素、免疫损 伤、过敏及药物伤、过敏及药物 所致所致 4 流流 行行 病病 学学 发病率：发病率： CAP:12/1000人口人口 HAP:510/1000患者患者 死亡率：死亡率： 门诊门诊:1%5% 住院住院:12% ICU:40% 5 发病率、病死率高的原因发病率、病死率高的原因 人口老龄化人口老龄化 吸烟吸烟 有基础病和免疫功能低下有基础病和免疫功能低下 病原体变迁病原体变迁 医院获得性肺炎发病率增加医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难病原学诊断困难 细菌耐药性增加细菌耐药性增加 6 病原病原 体体 宿主宿主 7 发病

3、机制发病机制 空气吸入空气吸入 血流播散血流播散 邻近感染邻近感染 部位蔓延部位蔓延 上呼吸道上呼吸道 定植菌的定植菌的 误吸误吸 误吸胃肠道误吸胃肠道 的定植菌的定植菌 （胃食道返（胃食道返 流）流） 人工气道人工气道 吸入环境吸入环境 中的致病中的致病 菌菌 8 感染途径感染途径 病病 理理 9 肺炎的分类肺炎的分类 间质性间质性 小叶性小叶性 （支气（支气 管）管） 大叶性大叶性 （肺泡（肺泡 性）性） 10 解剖解剖病原学病原学 细菌 体 病毒 真菌 理化 环境因素环境因素 非典型 致病菌 大叶性肺炎大叶性肺炎 11 肺叶的实变阴影肺叶的实变阴影 小叶性肺炎小叶性肺炎 12 沿肺纹理分

4、布的不规则斑片状沿肺纹理分布的不规则斑片状 阴影，边缘密度浅而模糊阴影，边缘密度浅而模糊, ,肺肺 下叶常受累下叶常受累 病灶中心为细支气管，管腔中心及周围病灶中心为细支气管，管腔中心及周围 的肺泡中充满炎性渗出物。渗出物主要的肺泡中充满炎性渗出物。渗出物主要 为中性粒细胞和脱落的黏膜上皮细胞，为中性粒细胞和脱落的黏膜上皮细胞， 肺泡壁充血、水肿，炎细胞浸润肺泡壁充血、水肿，炎细胞浸润 间质性肺炎间质性肺炎 13 间质性肺炎：肺泡壁及支气管间质性肺炎：肺泡壁及支气管 周围的间质中有大量的炎性细周围的间质中有大量的炎性细 胞浸润。肺泡壁明显增宽，肺胞浸润。肺泡壁明显增宽，肺 泡内无炎性分泌物泡内

5、无炎性分泌物 一侧肺的不规则条索状阴影一侧肺的不规则条索状阴影,从肺从肺 门向外伸展门向外伸展,呈网状呈网状,有小片肺不张有小片肺不张 发病环境分类发病环境分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 community acquired pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 hospital acquired Pneumonia (HAP) 由于细菌检查阳性率低，培养结果滞后，由于细菌检查阳性率低，培养结果滞后， 病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎病因分类在临床上应用较为困难，按肺炎 的获得环境分类，有利于指导经验性治疗的获得环境分类，有利于指导经验性治疗 14 定定 义义

6、医院外医院外罹患的罹患的感染性感染性肺实质炎症肺实质炎症, ,包括包括 具有明确潜伏期的病原体感染而在入具有明确潜伏期的病原体感染而在入 院后平均潜伏期内发病的肺炎院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP 医院内肺炎（医院内肺炎（nosocomial pneumonianosocomial pneumonia）, ,指指 患者患者入院时不存在入院时不存在，也不处于潜伏期，也不处于潜伏期， 而于而于入院入院4848小时小时后在后在医院医院（包括老年（包括老年 护理院、康复院等）内发生的肺炎护理院、康复院等）内发生的肺炎。 包括呼吸机相关性肺炎（包括呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）和卫生）和卫生 保健相

7、关性肺炎（保健相关性肺炎（HCAPHCAP） HAP 15 诊诊 断断 依依 据据 1、咳嗽、咳痰、脓痰、胸痛，、咳嗽、咳痰、脓痰、胸痛， 2、发热，、发热，3、肺实变和（或）、肺实变和（或） 湿罗音，湿罗音，4、WBC 10 109/L或或 4 109/L，5、X线线 诊断：诊断：1-4中任一中任一+5项，除外非项，除外非 感染性疾病感染性疾病 1、X线：新的或进展的肺部浸线：新的或进展的肺部浸 润影，润影，2、发发热，热，T38，3、 血血WBC或或，4、脓性气道分、脓性气道分 泌物泌物 诊断：诊断：X线线+两个或以上两个或以上 鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、 基

8、础疾病肺侵犯、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓药物性肺损伤、肺栓塞塞 和和ARDS16 CAP HAP CAPCAP常见病原体常见病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 支原体、衣原体支原体、衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 HAPHAP常见病原体常见病原体 无感染高危无感染高危 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 有感染高危有感染高危 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌 18 19 临临 床床 表表

9、现现 咳嗽咳嗽 脓性痰脓性痰 血痰血痰 原有呼吸道原有呼吸道 症状加重症状加重 胸痛胸痛 呼吸困呼吸困 难、窘难、窘 迫迫 发热发热 20 症状症状 临临 床床 表表 现现 早期：无异常早期：无异常 重症：呼吸增快、鼻翼重症：呼吸增快、鼻翼 扇动、发绀扇动、发绀 肺实变体征肺实变体征 胸腔积液胸腔积液 21 体体 征征 肺炎诊断程序肺炎诊断程序 确定病原体确定病原体 评估严重程度评估严重程度 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 22 鉴鉴 别别 诊诊 断断 肺结核肺结核肺癌肺癌 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 非感染性肺浸非感染性肺浸 润润 呼吸道呼吸道 感染感染 23 鉴鉴 别别 诊诊 断断 &呼吸道感染呼

10、吸道感染 无肺实质浸润、胸部无肺实质浸润、胸部X X线可鉴别线可鉴别 24 鉴鉴 别别 诊诊 断断 &肺结核肺结核 全身中毒症状：午后潮热、盗汗、疲乏无力全身中毒症状：午后潮热、盗汗、疲乏无力 体重减轻、失眠、心悸体重减轻、失眠、心悸 月经失调、闭经月经失调、闭经 胸片：肺尖或锁骨上下、密度不匀、胸片：肺尖或锁骨上下、密度不匀、 消散缓慢、空洞或肺内播散消散缓慢、空洞或肺内播散 痰：结核分枝杆菌痰：结核分枝杆菌 一般抗菌治疗无效一般抗菌治疗无效 鉴鉴 别别 诊诊 断断 &肺癌肺癌 无急性感染中毒症状、有血丝痰、无急性感染中毒症状、有血丝痰、WBCWBC不高不高 阻塞性肺炎、肺门淋巴结肿大、肺不

11、张阻塞性肺炎、肺门淋巴结肿大、肺不张 抗菌冶疗后肺炎不消散或消散后于同一部抗菌冶疗后肺炎不消散或消散后于同一部 位再出现肺炎位再出现肺炎 对吸烟史、年龄较大者，可行对吸烟史、年龄较大者，可行CTCT、MRIMRI、纤支、纤支 镜和痰脱落细胞检查镜和痰脱落细胞检查 26 鉴鉴 别别 诊诊 断断 &肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 静脉血栓的危险因素静脉血栓的危险因素 咯血、晕厥、呼吸困难较明显咯血、晕厥、呼吸困难较明显 胸片：区域性肺纹理减少、尖端指向肺门的胸片：区域性肺纹理减少、尖端指向肺门的 楔形阴影楔形阴影 血气：低氧血症及低碳酸血症血气：低氧血症及低碳酸血症 协诊：协诊：D D2 2聚体、聚体、

12、CTCT肺动脉造影、放射性核素肺动脉造影、放射性核素 肺通气肺通气/ /灌注扫描、灌注扫描、MRIMRI 27 评估严重程度评估严重程度 全身炎症反应程度全身炎症反应程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 肺部局部炎症程度 28 主要标准主要标准 需要有创机械通气需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗 重症肺炎标准重症肺炎标准（IDSA/ATS2007年）年） 29 重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS2007年）年） T36 低血压 R30次/分； PaO2/FiO2250 多肺叶浸润 意识障碍/定 向障碍 氮质血症 BUN20mg/dL WBC

13、 4.0109 /L BPC 10.0109 30 1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准以上者可诊断为重症项次要标准以上者可诊断为重症 肺炎，考虑收入肺炎，考虑收入ICUICU治疗治疗 次 次 要要 标标 准准 确确 定定 病病 原原 体体 痰痰 经纤维支气管镜或人工气道吸经纤维支气管镜或人工气道吸 防污染样体毛刷防污染样体毛刷(PSB)(PSB) 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL) 经皮细针抽吸经皮细针抽吸(PFNA)(PFNA) 血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 尿抗原试验尿抗原试验 血清学检查血清学检查 31 常见肺炎症状、体征和胸片表常见肺炎症状、体征和胸片表

14、病原体病原体病史、症状和体征病史、症状和体征胸片胸片 肺炎链肺炎链 球菌球菌 起病急、寒战、高热、咳起病急、寒战、高热、咳 铁锈色痰、胸痛、肺实变铁锈色痰、胸痛、肺实变 体征体征 肺叶或肺段实变，肺叶或肺段实变， 无空洞，可伴有胸无空洞，可伴有胸 腔积液腔积液 金黄色金黄色 葡萄球葡萄球 菌菌 起病急、寒战、高热、脓起病急、寒战、高热、脓 血痰、气急、毒血症症状、血痰、气急、毒血症症状、 休克休克 肺叶、或小叶浸润，肺叶、或小叶浸润， 早期空洞，脓胸，早期空洞，脓胸， 可见液气囊腔可见液气囊腔 肺炎克肺炎克 雷伯杆雷伯杆 菌菌 起病急、寒战、高热、全起病急、寒战、高热、全 身衰竭、咳砖红色胶冻

15、状身衰竭、咳砖红色胶冻状 痰痰 肺叶或肺段实变，肺叶或肺段实变， 蜂窝状脓肿、叶间蜂窝状脓肿、叶间 隙下坠隙下坠 32 常见肺炎症状、体征和胸片表常见肺炎症状、体征和胸片表 病原体病原体病史、症状和体征病史、症状和体征胸片胸片 铜绿假单铜绿假单 胞菌胞菌 毒血症症状明显、脓毒血症症状明显、脓 痰，可呈蓝绿色痰，可呈蓝绿色 弥漫性支气管炎，早弥漫性支气管炎，早 期肺脓肿期肺脓肿 大肠埃希大肠埃希 菌菌 原有慢性病，发热、原有慢性病，发热、 脓痰、呼吸困难脓痰、呼吸困难 支气管肺炎、脓胸支气管肺炎、脓胸 流感嗜血流感嗜血 杆菌杆菌 高热、呼吸困难、衰高热、呼吸困难、衰 竭竭 支气管肺炎、肺叶实支气

16、管肺炎、肺叶实 变、无空洞变、无空洞 厌氧菌厌氧菌 吸入病史，高热、腥吸入病史，高热、腥 臭痰、毒血症症状明臭痰、毒血症症状明 显显 支气管肺炎、脓胸、支气管肺炎、脓胸、 脓气胸，多发性肺脓脓气胸，多发性肺脓 肿肿 33 常见肺炎症状、体征和胸片表常见肺炎症状、体征和胸片表 病原体病原体 病史、症状和体征病史、症状和体征胸片胸片 军团菌军团菌 高热、肌痛、相对高热、肌痛、相对 缓脉缓脉 下叶斑片浸润，进展迅速，下叶斑片浸润，进展迅速， 无空洞无空洞 支原体支原体 起病缓，可小流行、起病缓，可小流行、 乏力，肌痛头痛乏力，肌痛头痛 下叶间质性支气管肺炎，下叶间质性支气管肺炎，3-3- 4 4周可

17、自行消散周可自行消散 念珠菌念珠菌 慢性病史，畏寒、慢性病史，畏寒、 高热、粘痰高热、粘痰 双下肺纹理增多，支气管肺双下肺纹理增多，支气管肺 炎或大片浸润，可有空洞炎或大片浸润，可有空洞 曲霉菌曲霉菌 免疫力严重低下，免疫力严重低下， 发热、干咳或棕黄发热、干咳或棕黄 色痰、胸痛、咯血、色痰、胸痛、咯血、 喘息喘息 两肺中下叶纹理增粗，空洞两肺中下叶纹理增粗，空洞 内可有球影，可随体位移动；内可有球影，可随体位移动； 胸膜为基底的楔形影，内有胸膜为基底的楔形影，内有 空洞；晕轮征和新月体征空洞；晕轮征和新月体征 34 治治 疗疗 最主要环节：抗感染最主要环节：抗感染 经验性治疗：本单位流行病学

18、经验性治疗：本单位流行病学 病原体治疗：培养和药敏结果病原体治疗：培养和药敏结果 35 抗抗 生生 素素 的的 选选 择择 青壮年和无基青壮年和无基 础疾病础疾病CAPCAP 青霉素类、第一代头孢菌素，对青霉素类、第一代头孢菌素，对 耐药肺炎球菌可使用呼吸氟喹诺耐药肺炎球菌可使用呼吸氟喹诺 酮类酮类 老年人、有基老年人、有基 础疾病或需要础疾病或需要 住院住院CAPCAP 呼吸氟喹诺酮类、第二、三代头呼吸氟喹诺酮类、第二、三代头 孢菌素、孢菌素、- -内酰胺类内酰胺类/ /- -内酰胺内酰胺 酶抑制剂或厄他培南，可联合大酶抑制剂或厄他培南，可联合大 环内酯类环内酯类 HAPHAP 第二、三代头

19、孢菌素、第二、三代头孢菌素、- -内酰胺内酰胺 类类/ /- -内酰胺酶抑制剂、氟喹诺内酰胺酶抑制剂、氟喹诺 酮类或碳青霉烯类酮类或碳青霉烯类 36 重症肺炎的抗生素的选择重症肺炎的抗生素的选择 CAPCAP 内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类； 青霉素类过敏者用呼吸氟喹诺酮类和氨青霉素类过敏者用呼吸氟喹诺酮类和氨 曲南曲南 HAPHAP 抗假单胞菌的抗假单胞菌的- -内酰胺类、广谱青霉素内酰胺类、广谱青霉素 / /- -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任 何一种联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷何一种联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷 类；怀

20、疑有类；怀疑有MDRMDR球菌感染可选择联合万古球菌感染可选择联合万古 霉素、替考拉宁或利奈唑胺霉素、替考拉宁或利奈唑胺 37 肺炎临床稳定标准肺炎临床稳定标准 T37.8 HR100次次/分分 R24次次/分分 收缩压收缩压90mmHg 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90% 或或60mmHg 能够口服进食能够口服进食 精神状态正常精神状态正常 38 抗菌疗程抗菌疗程5d5d，大多数需，大多数需7 710d10d或更长，体温正常或更长，体温正常 484872h72h，无肺炎任何一项不稳定征象可停抗生素，无肺炎任何一项不稳定征象可停抗生素 初始治疗无效原因初始治疗无效原因 L药物未能覆盖致病菌或细

21、菌耐药药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 L特殊病原体感染特殊病原体感染 L并发症或影响疗效的宿主因素并发症或影响疗效的宿主因素 L非感染性疾病非感染性疾病 L药物热药物热 39 预预 防防 增强体质增强体质 减少危险因素减少危险因素 疫苗疫苗 40 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 Pneumococcal pneumoniaPneumococcal pneumonia 肺炎球菌或称肺炎链球菌肺炎球菌或称肺炎链球菌 (streptococcus (streptococcus pneumoniaepneumoniae) ) 占占CAP40-50%CAP40-50% 起病急骤起病急骤 高热、寒战、咳嗽、血

22、痰、胸痛高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 X X线：肺段、肺叶急性炎性实变线：肺段、肺叶急性炎性实变 41 病病 因因 肺炎链球菌，肺炎链球菌，G G+ +球菌球菌 荚膜对组织侵袭荚膜对组织侵袭 多糖体多糖体 不留斑痕不留斑痕 42 发病机理发病机理 肺泡壁水肿肺泡壁水肿 RBCRBC、WBCWBC CohnCohn孔孔 可累及几个肺段或整个肺叶可累及几个肺段或整个肺叶 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 43 病病 理理 充血期充血期 121224h24h 红色肝变期红色肝变期 发病后发病后1 12d2d 灰色肝变期灰色肝变期 发病后发病后3 35d5d 消散期消散期 发病后发病后5 510d10d 44 临临 床床 表表 现现 症状症状 诱因诱因 上呼吸道前驱症状上呼吸道前驱症状 起病急、高热、寒战起病急、高热、寒战 肌肉酸痛，胸痛肌肉酸痛，胸痛 少痰，带血或铁锈色少痰，带血或铁锈色 呕吐、腹痛或腹泻呕吐、腹痛或腹泻 45 临 床 表 现 体体 征征 急性热病容急性热病容 单纯疱疹单纯疱疹 发绀、出血点、巩膜黄染发绀、出血点、巩膜黄染 肺部体征肺部体征 HRHR，偶不齐，偶不齐 重症