《妇产科学》温医大：子宫颈肿瘤2017

1、第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 目的和要求 掌握子宫颈癌的临床分期、临床表现、诊断及鉴别诊 断。掌握子宫颈癌的处理、预防、预后及随访。 熟悉子宫颈癌的组织发生和发展、病理及转移途径。熟 悉子宫颈上皮内瘤变（CIN）与子宫颈早浸癌的关系。 了解子宫颈癌的病因、流行病学及本病在普查、防治中 的重要意义。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 Epidemiology-worldwide Incidence 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 通过筛查可降低发病率和死亡率通过筛查可降低发病率和死亡

2、率 我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69% （农村63.71%；城市78.4%） 在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的 第2位降至第8位 时间死亡率世界排位 70年代初11.34/10万高 90年代 3.89/10万 2008年 2.87/10万 中等 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 病因病因 HPV感染 性行为及分娩次数 宫颈癌是目前人类所有癌症中唯一病因明确的 癌症。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞状上皮 原始鳞柱交界原始鳞柱交界 转化区化生的转化区化生的 鳞状上皮鳞状上皮 新鳞柱交界新鳞柱交界

3、 柱状上皮柱状上皮 那氏囊肿那氏囊肿 腺开口腺开口 宫颈上皮及转化区宫颈上皮及转化区 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 9 重要概念：转化区 （移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞状上皮 原始鳞柱交界原始鳞柱交界 转化区化生的转化区化生的 鳞状上皮鳞状上皮 新鳞柱交界新鳞柱

4、交界 柱状上皮柱状上皮 那氏囊肿那氏囊肿 腺开口腺开口 宫颈上皮及转化区宫颈上皮及转化区 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 16 癌变过程癌变过程 转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 HPV 感 染 持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN 浸 润 癌 免疫因素 遗传易感性？ 辅 助-致 癌 剂 30 岁10 年10 年 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 18 CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia 宫颈上皮内瘤变 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九

5、章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 20 CIN I 级轻度异形级轻度异形(细胞核增大，核质比例略增细胞核增大，核质比例略增 大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常）大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常） CIN II 级中度异形级中度异形(细胞核明显增大，核质比例细胞核明显增大，核质比例 增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存）增大，核深染，核分裂象较多，细胞极性尚存） CIN III 级重度异形和原位癌级重度异形和原位癌(细胞核异常增大，细胞核异常增大， 核质比例显著增大，核型不规则，核分裂象多，细核质比例显著增大，核型不规则，核分裂象多，细 胞拥挤、排列紊乱、无极性）胞拥挤、排列紊乱、无

6、极性） 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 CIN I 级级 1/3 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 CIN II 级级 2/3 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 CIN III 级级 全层全层 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫颈浸润癌的形成 CIN原位癌浸润癌 当宫颈上皮化生过度活跃，或宫颈上皮内瘤样病 变继续发展，异型细胞突破上皮下的基底膜累及 间质则形成宫颈浸润癌。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫颈癌宫颈癌 宫颈癌宫颈癌 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫

7、颈肿瘤 宫颈不典型增生与癌 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 鳞状细胞鳞状细胞浸润癌( 75-80% ) 大体形态：大体形态： 外生型：息肉状、乳外生型：息肉状、乳 头状或菜花状肿物，组头状或菜花状肿物，组 织脆、易出血，常累及织脆、易出血，常累及 阴道，少侵犯宫旁，预阴道，少侵犯宫旁，预 后较好。后较好。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 大体形态：大体形态： 内生型：向颈管内生长，常浸 润深部及宫颈旁组织，常累及宫 旁组织，预后较差。 溃疡型：由上二型合并坏死感 染形成，可形成深溃疡，似火山 口，预后差。 4.颈管型：病灶发生于宫颈管内 易转移淋巴结。 第二十九章第二十九章

8、子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 组织病理（镜检） 原位癌：宫颈上皮细胞发生异型性，未 突破基底层。 病变累及宫颈腺体，但腺体基底膜完整 ，仍属于宫颈原位癌范畴。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 组织病理（镜检） 镜下早期浸润癌：病变突破基底膜深度5mm ，宽度7mm。 宫颈浸润癌：病变突破基底膜深度5mm,或淋 巴管发现癌栓. 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 分级 根据癌组织分化程度和每高倍视根据癌组织分化程度和每高倍视 野的细胞分裂相数分为高分化，野的细胞分裂相数分为高分化， 中分化，低分化。级别愈高，预中分化，低分化。级别愈高，预 后愈差。后愈差。 级：高分化级：高分化 级：中分

9、化级：中分化 级：低分化 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 病 理 腺癌：约占20-25%。目视与鳞癌无 特殊差异。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 镜检 腺癌：粘液腺癌 宫颈恶性腺瘤 鳞腺癌 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 36 一、直接蔓延一、直接蔓延 二、淋巴转移二、淋巴转移 三、血行转移三、血行转移 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 转移方式：转移方式： 直接蔓延：最常见。 沿阴道粘膜：由上向下。 向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱 、直肠。 向子宫体：较少见。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 转移方式： 淋巴道转移：重要转移途径 一级组：

10、宫旁、子宫颈旁、闭孔、 髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结 二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁 3.血性转移：极少见。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫宫 颈颈 癌癌 分分 期期 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 临床分期： FIGO分期法(临床分期) I期：局限于宫颈 IA期：显微镜下轻微间质浸润 IA1 深度 3mm 水平扩散7mm IA2 深度3且5mm水平扩散7mm 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 临床分期：临床分期： IB期：间质浸润深度达到或超过 5mm，宽度超过7mm IB1 癌灶最大径线4cm IB2 癌灶最大径线4cm 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈

11、肿瘤 临床分期： FIGO分期法 II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁， 或未达阴道下1/3 IIA期：无宫旁侵润 IIA 1 癌灶最大径线4cm IIA 2 癌灶最大径线4cm 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 临床分期： FIGO分期法 II期：肿瘤超越子宫，未达盆壁 ，或未达阴道下1/3 IIB期：有宫旁侵润 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 临床分期：临床分期： FIGO分期法 III期：累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能 III A期：肿瘤累及阴道下1/3，没有 扩展到骨盆壁 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 临床分期： FIGO分期法 II

12、I期: 累及阴道下1/3 肿瘤扩展到骨盆壁 引起肾盂积水或肾无功能 III B期：肿瘤扩展到骨盆壁或引起肾盂 积水或肾无功能 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 临床分期： FIGO分期法 IV期：肿瘤超出真骨盆范围，或 侵犯膀胱或直肠黏膜 IVA期：肿瘤侵犯邻近的盆腔器 官 IVB期：远处转移 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 Clinical stage （FIGO 2009） I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略） IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润， 均为IB IA1间质浸润深度IA IB1肉眼可见癌灶最大径线4cm IB2肉眼可见癌灶最大径线4cm 第

13、二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2 肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润 癌灶最大径线4cm 癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁 III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能 IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官 IVB远处转移 Clinical stage（FIGO 2009） 49 第二十九章第二十九章子宫颈肿

14、瘤子宫颈肿瘤 50 I A期一般无症状 I B 期以上可出现 1.阴道出血：阴道出血：接触性出血接触性出血 2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染 3.疼痛及转移：晚期癌表现疼痛及转移：晚期癌表现 体征 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 三阶梯诊断 宫颈刮片细胞学检查 阴道镜检查 宫颈活检 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 TCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 54 ASC :不典型鳞状细胞不典型鳞状细胞 AGC :不典型腺细胞不典型腺细胞 ASC-US:意义未明不典型鳞

15、状上皮细胞意义未明不典型鳞状上皮细胞 ASC-H:不能排除不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞不典型鳞状上皮细胞 LSIL :轻度鳞状上皮内病变轻度鳞状上皮内病变 HSIL :重度鳞状上皮内病变重度鳞状上皮内病变 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 55 检测检测16、18、31等等13种高危型（种高危型（hc2） 单独检测单独检测16、18型型 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 56 *协助活检准确取材的方法协助活检准确取材的方法 1. 碘试验碘试验 2. 阴道镜检查阴道镜检查 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 2006ASCCP名词的定义 阴道镜: 指在应用3%-5%的

16、乙酸溶液及复方碘溶液后，用阴 道镜检查宫颈、阴道，某些病例中检查外阴；可同时对可 疑瘤变的病变获得阴道镜直接活检。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 阴道镜阴道镜检查检查 醋白试验醋白试验 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 CIN阴道镜图象特征阴道镜图象特征-白色上皮白色上皮 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫颈锥形切除连续切宫颈锥形切除连续切 片片 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 63 血液学检查血液学检查 胸片胸片 IVP B型超声型超声 膀胱镜和乙状结肠镜膀胱镜和乙状结

17、肠镜 CT、MRI PET-CT 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 64 1.子宫颈良性病变：柱状上皮异子宫颈良性病变：柱状上皮异 位、息肉、内异症、结核溃位、息肉、内异症、结核溃 疡疡 2.子宫颈良性肿瘤：肌瘤子宫颈良性肿瘤：肌瘤 3.子宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、子宫颈恶性肿瘤：黑色素瘤、 转移性癌转移性癌 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 65 CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访， HSIL阴道镜检查不满意者锥切。 CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧， 阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。 可用灼烧法和锥切术。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子

18、宫颈肿瘤 原始鳞状上皮原始鳞状上皮 原始鳞柱交界原始鳞柱交界 转化区化生的转化区化生的 鳞状上皮鳞状上皮 新鳞柱交界新鳞柱交界 柱状上皮柱状上皮 那氏囊肿那氏囊肿 腺开口腺开口 宫颈上皮及转化区宫颈上皮及转化区 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 冷刀锥切（冷刀锥切（CKC） 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术 Leep（环形电圈切除）（环形电圈切除） 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 处理 根据临床分期、年龄、全身状况、医疗条件、生 育要求决定个体化治疗方案。

19、 采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方 案。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 72 IA1期：子宫颈锥形切除术期：子宫颈锥形切除术 IA2IB12cm期：广泛子宫颈切除术期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴盆腔淋巴 切除切除 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 73 IA1期期+LVSI(-)：筋膜外全子宫切除术：筋膜外全子宫切除术 IA1期期+LVSI(+) IA2：改良广泛性子宫切除术及盆清：改良广泛性子宫切除术及盆清 IB1、 IIA1:广泛性子宫切除术及盆清广泛性子宫切除术及盆清,必要时行腹主必要时行腹主 动脉旁淋巴结取样动脉旁淋巴结取样 IB2、 IIA2：广泛性子宫

20、切除术及盆清和腹主动脉旁：广泛性子宫切除术及盆清和腹主动脉旁 淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 放射治疗： 部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者； 全身情况不适宜手术的早期患者； 子宫颈大块病灶的术前放疗； 手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治 疗。 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 75 盆腔外照射盆腔外照射 近距离腔内放疗近距离腔内放疗 第二十九章第二十九章子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤 76 化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用， 对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者， 强烈推荐临床试验性化疗。 顺