有效循环血容量监测与急性超容量血液稀释

1、有效循环血容量（有效循环血容量（ECBVECBV） 对维持术中机体各脏器的灌注具有重要对维持术中机体各脏器的灌注具有重要 意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无 创监测的指标。创监测的指标。 急性低血容量急性低血容量 *严重者严重者： *休克、低血压、需立即处理休克、低血压、需立即处理 *轻度者：轻度者： *无低血压，甚至可无临床征象无低血压，甚至可无临床征象 *系血管收缩代偿所致（代偿性休克）系血管收缩代偿所致（代偿性休克） 代偿性休克代偿性休克 *术中多见术中多见 *导致导致 *内脏、皮肤低灌注内脏、皮肤低灌注 *消化道粘膜缺血消化道粘膜缺血 *组

2、织酸中毒，炎性介质释放，启动组织酸中毒，炎性介质释放，启动SIRSSIRS *失代偿时失代偿时 *心律失常、低血压心律失常、低血压 *甚至心博停止甚至心博停止 术中代偿性休克的原因术中代偿性休克的原因 *缺乏有效监测手段缺乏有效监测手段 *缺乏实际血容量正常值的概念缺乏实际血容量正常值的概念 *手术应激导致血管收缩、血压手术应激导致血管收缩、血压“ 正常正常” *错误的理论依据：错误的理论依据： *手术应激导致抗利尿激素分泌手术应激导致抗利尿激素分泌 *故术中应限水故术中应限水 *大量输注平衡液（晶胶比大量输注平衡液（晶胶比 2 2 ：1 1） 传统血容量监测方法传统血容量监测方法 CVPCV

3、P PCWPPCWP COCO 尿量尿量 可指导输血、补可指导输血、补 液但不是血容量液但不是血容量 多寡的可靠指标多寡的可靠指标 血容量的生理控制血容量的生理控制 *CBVCBV包括：包括： *RCV RCV 缺氧控制缺氧控制 *PV PV 血管床紧张度、毛细血管通透性、血管床紧张度、毛细血管通透性、 胶体渗透压、组织含水量胶体渗透压、组织含水量 有效循环血容量的分布有效循环血容量的分布 *动脉血管床动脉血管床 *毛细血管床毛细血管床 *静脉血管床静脉血管床 60%60%70%70% 30%30%40%40% 有效循环血容量的代偿调节有效循环血容量的代偿调节 *皮肤、内脏血皮肤、内脏血 管收

4、缩管收缩 *维持正常循环维持正常循环 血容量血容量 *外周血容量过多、外周血容量过多、 内脏血管扩张内脏血管扩张 *维持正常循环血容量维持正常循环血容量 *防止充血性心衰防止充血性心衰 循环血容量的测定方法循环血容量的测定方法 指示剂稀释法指示剂稀释法： 体内血容量体内血容量 指示剂容量指示剂容量浓度浓度 血液样本中指示剂浓度血液样本中指示剂浓度 经典方法，目前仍在使用经典方法，目前仍在使用 曾经使用过的指示剂曾经使用过的指示剂 Evans BlueEvans Blue 131131 I I 或或 125 125 I I ICGICG Texas RedTexas Red 620nm620nm

5、 805nm805nm 血容量计算公式血容量计算公式 RCV（ml）PVC（ml） 男男1486S-8251578S 女女1.06年龄年龄822S13955 国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式 RCVRCV红细胞容量红细胞容量PVPV血浆容量血浆容量S S体表面积（体表面积（m m2 2） 用动脉压波形估测血容量用动脉压波形估测血容量 在正压通气时，收缩压改变（在正压通气时，收缩压改变（SPVSPV）和它和它 的下降幅度（的下降幅度（delta down , d Downdelta down , d Down）可用来可用来 估测前负荷估测前负荷。

6、Arterial pressure waveform A p n e a d U p S P V d D o w n t 用脉氧波估测血容量用脉氧波估测血容量 *原理同用动脉波估测血容量。原理同用动脉波估测血容量。 *即将即将SPVSPVpleth pleth分为 分为dUpdUppleth pleth和 和d Downd Downpleth pleth 其大小用信号高度的百分比表示。其大小用信号高度的百分比表示。 有效循环血容量不足的简易估测有效循环血容量不足的简易估测 *脉氧波随正压呼吸的波动脉氧波随正压呼吸的波动 *存在：有效循环血容量不足存在：有效循环血容量不足 *不存在：有效循环血容

7、量已补足不存在：有效循环血容量已补足 *前提：无交感神经过度兴奋引起的血管收缩前提：无交感神经过度兴奋引起的血管收缩 急性急性“ 超容量超容量”血液稀释血液稀释 麻醉早期逾量输液麻醉早期逾量输液 *目的目的 *补充禁食水导致的生理性失水补充禁食水导致的生理性失水 *补充麻醉血管扩张引起的相对血容量不足补充麻醉血管扩张引起的相对血容量不足 *急性体内高容量性血液稀释为手术失血提急性体内高容量性血液稀释为手术失血提 供代偿贮备供代偿贮备 以往晶胶比例以往晶胶比例 2 2 ：1 1 *大量输注平衡液产生的问题大量输注平衡液产生的问题 *难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量 *大量水份渗到组织

8、间隙大量水份渗到组织间隙 *产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿 推荐晶胶比例推荐晶胶比例 1 1 ：1 1 *优点优点 *有效维持血容量有效维持血容量 *有效减少输血有效减少输血 *避免输血并发症避免输血并发症 *缺点缺点 *费用增加费用增加 急性急性“ 超容量超容量”血液稀释血液稀释 *已证明已证明 *绝大多数手术不再需要输异体血绝大多数手术不再需要输异体血 *有助于术后恢复有助于术后恢复 *问题问题 *缺乏充足的科学依据缺乏充足的科学依据 *掌握不当可能产生肺水肿掌握不当可能产生肺水肿 急性急性“ 超容量超容量”血液稀释的实践血液稀释的实践 *麻醉早期大量扩容，直至脉氧波无随正麻醉早期大

9、量扩容，直至脉氧波无随正 压通气产生的波动压通气产生的波动 *麻醉必须达到麻醉必须达到“ 理想麻醉状态理想麻醉状态” *术中晶胶比术中晶胶比 1 1 ：1 1 *术毕适当利尿术毕适当利尿 代偿性休克代偿性休克 *术中多见术中多见 *导致导致 *内脏、皮肤低灌注内脏、皮肤低灌注 *消化道粘膜缺血消化道粘膜缺血 *组织酸中毒，炎性介质释放，启动组织酸中毒，炎性介质释放，启动SIRSSIRS *失代偿时失代偿时 *心律失常、低血压心律失常、低血压 *甚至心博停止甚至心博停止 循环血容量的测定方法循环血容量的测定方法 指示剂稀释法指示剂稀释法： 体内血容量体内血容量 指示剂容量指示剂容量浓度浓度 血液

10、样本中指示剂浓度血液样本中指示剂浓度 经典方法，目前仍在使用经典方法，目前仍在使用 血容量计算公式血容量计算公式 RCV（ml）PVC（ml） 男男1486S-8251578S 女女1.06年龄年龄822S13955 国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式 RCVRCV红细胞容量红细胞容量PVPV血浆容量血浆容量S S体表面积（体表面积（m m2 2） 用动脉压波形估测血容量用动脉压波形估测血容量 在正压通气时，收缩压改变（在正压通气时，收缩压改变（SPVSPV）和它和它 的下降幅度（的下降幅度（delta down , d Downdelta down , d Down）可用来可用来 估测前负荷估测前负荷。 以往晶胶比例以往晶胶比例 2 2 ：1 1 *大量输注平衡液产生的问题大量输注平衡液