外科学教学课件：第二十六章 颅内肿瘤

1、第二十六章第二十六章 颅内肿瘤颅内肿瘤 柯震东柯震东 中国台湾演员、歌手中国台湾演员、歌手 李慧珍李慧珍 著名华语歌手著名华语歌手在等待在等待 韩国歌手韩国歌手 rottyful sky 前总统约翰前总统约翰肯尼迪弟弟肯尼迪弟弟 马萨诸塞州联邦参议员马萨诸塞州联邦参议员 爱德华爱德华穆尔穆尔肯尼迪肯尼迪 2013年年 “中国好声音中国好声音” 歌手单冲歌手单冲 锋锋 郎昆郎昆 央视春晚著名导演央视春晚著名导演 第一节第一节 概述概述 o 颅内肿瘤：位于颅腔内的肿瘤，可以发生于 颅骨、脑膜组织、脑血管以及其他系统肿瘤 的颅内转移。 o 年发病率：710/10万。 o 半数为恶性肿瘤，约占全身恶性

2、肿瘤的 1.5%。 o 以2050岁常见。 【临床表现】 o 全身性症状：颅内压增高引起全身性症状：颅内压增高引起 n 头痛。 n 伴有恶心、呕吐和外展神经麻痹。 o 神经系统局灶性症状神经系统局灶性症状 n 视力、听力障碍，偏瘫和失语，吞咽呛咳，步 态不稳，反映病变的部位。 n 抽搐，典型表现为局灶性发作，也可以发展为 全身发作和意识丧失。 【术前评价】 o 根据病人年龄、职业、神经功能缺损情况、 影像学检查结果、肿瘤生物学特性、病人对 所患肿瘤的理解程度以及对治疗结果的期盼 综合考虑，充分利用现有的治疗手段，设计 出一套完整的、个体化、合理的治疗方案， 称为术前评价（preoperativ

3、e evaluation）。 【治疗】 o 内科治疗内科治疗 n 降低颅内压 n 抗癫痫治疗 【治疗】 o 外科治疗外科治疗 n 治疗颅内肿瘤的主要方法。 n 目的：降低颅内压和解除肿瘤对脑神经的压迫。 【治疗】 o 外科治疗外科治疗 n 良性肿瘤尽可能全切除，恶性肿瘤充分减压， 为放射治疗和化学治疗创造机会。 n 合并脑积水可行分流术缓解颅内高压。 【治疗】 o 放射治疗放射治疗 （1）常规放射治疗 n 高度敏感：生殖细胞瘤、淋巴瘤（首选治疗措 施）； n 中度敏感：髓母细胞瘤、室管膜瘤、胶质母细 胞瘤、生长激素型垂体腺瘤和转移瘤； n 低度敏感：其他类型垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊 索瘤、星形细

4、胞瘤和少突胶质细胞瘤。 n 若病情许可，术后710天即可开始放疗。疗程 一般为40Gy/4周。 【治疗】 o 放射治疗放射治疗 （2）瘤内放射治疗 n 适用于囊性颅咽管瘤、胶样囊肿和囊性星形细 胞瘤。 【治疗】 o 放射治疗放射治疗 （3）立体定向放射治疗（ 刀、 射波刀） n 持续作用时间可长达2年； n 病例选择不当，会造成严重放射性脑病和神经 功能障碍，因此要严格掌握适应症； n 边界清楚，直径3cm的肿瘤效果较好。 【治疗】 o 化学药物治疗化学药物治疗 n 术后应及早进行，病人体质好，可与放疗同时 进行。 n 对生殖细胞瘤和髓母细胞瘤效果较好，胶质瘤 则较差。 【病因】 o 电离辐射

5、 n 唯一明确的胶质瘤和脑膜瘤的危险因素； n 颅脑放射可使脑膜瘤发生率增加10%，胶质瘤 发病率增加3%7%，潜伏期可达1020年； n 应用手机、接触高压电、染发、颅脑外伤和亚 硝胺类可增加脑肿瘤危险性，但不能肯定。 应用手机增加脑肿瘤风险吗？ o 请大家拿出手机。 o 请搜索相关证据： n 学术研究 n 前瞻性 n 随机、对照、双盲 休息一下 第二节第二节 常见颅内肿瘤常见颅内肿瘤 一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤 o 亦称胶质瘤（Glioma） o 颅内最常见的恶性肿瘤，占40%50% o 恶性肿瘤可以是原发性，也可以是继发性 o 其分级是根据病理学检查，以最恶性部分确 定的。

6、 星形细胞来源的肿瘤 o 星形细胞瘤 n 好发于年轻的成年人，高 峰年龄为3040岁 n 典型的首发症状为抽搐， 可以合并其他症状 n MRI特征为T1像低信号， T2像或Flair像为明亮的高 信号 星形细胞来源的肿瘤 o 星形细胞瘤 n 如果病变可能全切除，应手术治疗。 n 放射治疗是较为有效的治疗方法。 n 低级别星形细胞瘤平均生存率为5年，多数病人 死于转变成高级别恶性细胞瘤。 爱德华爱德华穆尔穆尔肯尼迪肯尼迪 o 美国政治世家肯尼迪家族族长、前总统约翰 肯尼迪弟弟、马萨诸塞州联邦参议员。 o 于2009年08月25日晚去世，享年77岁。 o 生前出任参议员将近47年，在多个领域推动

7、的法案极大改变了美国社会面貌。 星形细胞来源的肿瘤 o 恶性星形细胞瘤 n 包括渐变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤，是最常 见的胶质瘤，年发病率34/10万。 n 可发生于脑的任何部位，大脑半球最常见。 n 变性星形细胞瘤高发年龄为4050岁，胶质母 细胞瘤6070岁。 n 多数单发，有时合并遗传综合征。 星形细胞来源的肿瘤 o 恶性星形细胞瘤 n 典型MRI表现为不均匀强化， 通常为环形强化，病灶周边有 水肿，占位现象明显，广泛 浸润生长。 星形细胞来源的肿瘤 o 恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤 n 治疗首选手术切除 n 手术后局部放疗，可明显延长生存期 n 卡莫司汀化疗效果较好 n 肿瘤复发后，

8、可考虑再次手术治疗，二次手术延 长平均6月生存期。 韩国歌手韩国歌手rottyful sky 2012年她被查出患有脑肿瘤而开始进 行治疗。2013年10月8日因脑肿瘤而 在首尔圣母医院去世，年仅25岁。 加里加里卡特卡特 o 名人堂的棒球队捕手 o 因恶性脑肿瘤逝世，享年57岁 少突胶质细胞来源的肿瘤 o 约占胶质瘤总数20% o 分为两类：低级别和高级别少突胶质细胞瘤 o 对化疗非常敏感 o 治疗同星形细胞瘤 【听神经瘤】 o 概述 n 多为良性、单侧，占颅内肿瘤的810% n 大多起源于前庭神经上支Schwann细胞 n 发生在内听道段，部分发生在第脑神经近脑干侧 【听神经瘤】 o 临床

9、表现 n 多以单侧高频耳鸣隐匿起病，缓慢 进展，听力逐渐丧失。 n 肿瘤压迫第和第神经，病人出现 面部麻木面肌运动障碍和味觉改变。 n 还可出现声音嘶哑，吞咽困难。 n 薄层轴位MRI为确诊首选检查。 【听神经瘤】 o 治疗 n 直径少于3.0cm的听神经瘤，每6月检查一次MRI 或CT。 n 肿瘤直径大于3.0cm应手术治疗。 n 病人全身情况差，瘤内部分切除或小于3.0cm的肿 瘤，可行立体定向放射治疗。 【脑膜瘤】 n 起源于脑表面的脑膜组织，占 颅内肿瘤的20% n 好发于颅底、鞍旁区域和大脑 半球凸面。 n 症状为肿瘤周围脑组织受压迫 引起的。 n 其MRI表现为肿瘤附近常有“ 脑膜

10、尾征”，病变常有均匀强 化。 【脑膜瘤】 n 脑膜瘤组织学上为良性，约2%为恶性。 n 手术治疗肯定有效。 n 肿瘤较小，无欲重要组织毗邻时可用立体定向 放射治疗 n 化疗对脑膜瘤无效。 郎昆郎昆 央视春晚著名导演央视春晚著名导演 2011年成功进行了脑膜瘤手术年成功进行了脑膜瘤手术 【原发性中枢神经系统肿瘤】 n 占原发性脑膜瘤的不足1% n 约40%为多发病，病变常位于皮层下 n 最常见的症状为行为和认知功能改变 n MRI 上病变位于脑室周围，明显广泛均匀强化 n 手术切除无效 n 可以通过立体定向活检确诊 n 化疗为首选治疗（大剂量甲氨蝶呤） 【生殖细胞肿瘤】 o 分为生殖细胞瘤、胚胎

11、性癌、卵黄囊瘤、绒毛 膜癌、畸胎瘤和混合性生殖细胞瘤。 o 边界清楚，一般无包膜 o 压迫中脑顶盖，出现Parinaud综合征（眼球上 视不能、不伴眼汇聚功能障碍），导水管受压 引起梗阻性脑积水，颅内压增高，锥体束征阳 性和共济失调。 【生殖细胞肿瘤】 o 头颅X线松果体区钙化是松果体区肿瘤特征性 改变。 o 脑脊液脱落细胞检查对诊断有意义。 o 首选手术治疗，术后辅助放疗和化疗。 【表皮样囊肿和皮样囊肿】 o 先天性良性肿瘤，占颅内肿瘤0.81.8%。 o CT表现为肿瘤低密度，MRI T1为不均匀低信 号，T2为与脑脊液相似的高信号。 o 肿瘤全切可治愈，少数复发。 谢谢！待续。 【蝶鞍区

12、肿瘤：垂体腺瘤】 n 起源于垂体，约占颅内肿瘤10%。 李慧珍李慧珍 著名华语歌手著名华语歌手在等待在等待 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 p 临床分类 n 根据病理染色：嫌色性、嗜酸性、嗜碱性、混合性 n 根据大小：直径小于10mm为微腺瘤，大于10mm为 大腺瘤 n 根据分泌功能：ACTH瘤，PRL瘤，GH瘤，TSH瘤， FSH/LH瘤，混合性激素分泌瘤和无功能性腺瘤。 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 临床表现 n 分泌性垂体腺瘤因垂体或靶腺功能亢进或减退而出现相 应症状。 n 体积较大时压迫视神经，引起视力下降或失明、视野缺 损（双颞侧偏盲），眼底视盘萎缩等症状。 n 肿瘤内出现出血、坏死，病人

13、可发生突然头痛、视力急 剧下降、单眼或双眼疼痛，蛛网膜下腔出血等症状。 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 检查 n 垂体腺和靶腺功能检查： n GH，TSH，PRL，FSH/LH，血浆ACTH，性激素等 n 影像学检查： n 头颅X线：可显示鞍底扩大,颅底破坏等 n CT:显示蝶窦骨质破坏情况 n MRI：T1低信号，T2高信号，清晰可见，还显示肿瘤与海绵窦 、颈内动脉关系。 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 非侵袭性垂体腺瘤 侵袭性垂体腺瘤 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 治疗 1.适应症： n 非分泌性肿瘤体积较大引起视力视野障碍 n 垂体腺瘤卒中 n 经溴隐亭治疗不能控制的PRL瘤 n GH瘤 n A

14、CTH瘤 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 治疗 2.手术入路 n 经鼻蝶入路：微腺瘤或像 蝶窦生长的肿瘤 n 经额或经翼点入路：体积 大，向鞍旁、鞍后及颅前 窝底发展的肿瘤 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 治疗 3.围手术期治疗 n 围手术期适当的糖皮质激素 n 垂体功能低下者，需长期应用激素治疗 n 术后密切观察视力、电解质及尿量变化，有紊乱及时调 整 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 治疗 4.放射治疗 n 除了GH瘤，其余肿瘤对反射治疗不敏感 【蝶鞍区肿瘤：垂体腺瘤】 o 治疗 5.药物治疗 n 对垂体功能低下病人进行药物替代治疗 n 溴隐亭是目前治疗PRL瘤最好的药物 n 奥曲肽对90%肢端肥

15、大病人有效 【蝶鞍区肿瘤：颅咽管瘤】 n 良性肿瘤，占颅脑肿瘤的2.54%，一半发生在儿童 o 临床表现 n 颅内压增高症状 n 内分泌功能障碍：一半以上为首发症状 性功能减退，毛发脱落，男性阳痿，女性停经 尿崩症：4000ml/天 侏儒症，发育缓慢 下丘脑受损时呈肥胖和间脑综合征 n 视力视野障碍 【蝶鞍区肿瘤：颅咽管瘤】 o 诊断 n CT:可显示肿瘤大小，蛋壳样钙化为其典型表现 n MRI:可很好显示肿瘤与周围组织关系 o 治疗 n 围手术期：激素替代，调整水电解质平衡 n 可采用翼点入路、经蝶入路和经额下入路等入路方式 n 可抑制肿瘤生长，儿童应推迟 n 尿崩的处理：可适当予以抗利尿激素 【脊索瘤】 n 占颅内0.10.5%,为浸润性缓慢生长肿瘤 n 来源于胚胎残留结构脊索组织 n 大多数病人仅有头痛而无定位体征，据生长部位不同， 可出现内分泌与视力障碍，眼球运动障碍 n 影像学有不同密度的强化灶 n 肿瘤全切困难，对一般放疗不敏感，质子线照射对本病 有效 【脑转移瘤】 o 为常见的脑肿瘤，可单发或多发 o 75%脑转移瘤表现为脑实质功能损害或软脑膜的恶性 脑膜炎，15%病人发生癫痫 o CT可清楚显示肿瘤与边界，MRI对颅后窝转移灶定位 更精确，脑脊液检查有助于诊断癌性脑膜炎 o 拍摄胸腹部X线片、CT有助于发现原发病 o 以颅内高压为症状的转移瘤可手术切