医学伦理学：第二章 临床医学实践道德

1、（TBL）Team-Based Learing 以团队为基础的教学以团队为基础的教学 2002年，由美国 Oklahoma 大学的Larry K Michaelsen等正式提出。 Team-Based Learning: A Transformative Use of Small Groups. by Larry K. Michaelsen, Arletta Bauman Knight, L. Dee Fink; 2002 应用性练习应用性练习 小组测试小组测试 个人测试个人测试 教师确定教学要点；教师确定教学要点；学生根据教学要点进行课前阅读和准备学生根据教学要点进行课前阅读和准备 组建小组

2、组建小组 步骤步骤 l提前一周发给预习材料、一个病例，提出自习 要求，并告知学生课上将进行个人和小组测试； 66/sc8/ l上课时先进行个人测试，随后分组讨论，完成 第二套测试问题； l应用性练习：老师提问，小组代表举牌，学生 互相答辩，获得对本单元概念、内容的理解， 并利用这些概念和内容去解决或解答实际问题； 第二章第二章 临床医学实践道德临床医学实践道德 三、知情同意原则（第三、知情同意原则（第35页）页） 四、诚信守密原则四、诚信守密原则（第（第36页）页） 二、医疗最优化原则（第二、医疗最优化原则（第33页）页） 一、生命价值原则（第一、生命价值原则

3、（第31页）页） 第一节临床诊疗过程中的医学道德原则第一节临床诊疗过程中的医学道德原则 生命神圣论生命神圣论 根本根本 生命质量论生命质量论 生命价值论生命价值论 生命价值原则生命价值原则 第二章第二章 临床医学实践道德临床医学实践道德 三、知情同意原则（第三、知情同意原则（第35页）页） 四、诚信守密原则四、诚信守密原则（第（第36页）页） 二、医疗最优化原则（第二、医疗最优化原则（第33页）页） 一、生命价值原则（第一、生命价值原则（第31页）页） 第一节临床诊疗过程中的医学道德原则第一节临床诊疗过程中的医学道德原则 &掌握知情同意的概念掌握知情同意的概念、三要素、三要素、 讲讲真话的艺术

4、和原则真话的艺术和原则 &熟悉掌握处理知情同意具体问题熟悉掌握处理知情同意具体问题 的注意事项的注意事项 &了解医生的了解医生的治疗特权治疗特权 第二章第二章 三、知情同意原则三、知情同意原则 （一）知情同意的概念和历史（一）知情同意的概念和历史 （二）知情同意的伦理意义（二）知情同意的伦理意义 （三）知情同意的具体问题（三）知情同意的具体问题 （一）知情同意的概念和历史（一）知情同意的概念和历史 （一）知情同意的概念和历史（一）知情同意的概念和历史 第二章第二章 三、知情同意原则三、知情同意原则 第二章第二章 （一）知情同意的概念和历史（一）知情同意的概念和历史 1、知情同意的概念、知情同意

5、的概念 也称知情许诺或承诺也称知情许诺或承诺, ,是指是指为病人提供其做为病人提供其做 出医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上出医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上 由病人做出的承诺。由病人做出的承诺。 临床上指在病人和医生之间，当对病人作临床上指在病人和医生之间，当对病人作 出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须 向病人提供充分的病情资料向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的，包括这种方案的 益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并 以此以此建立诊疗方案建立诊疗方案，使，使病人病人能能自主自由地作出自主自

6、由地作出 决定决定，接受或不接受这种诊疗。，接受或不接受这种诊疗。 （informed consent） 知情同意的概念知情同意的概念 第二章第二章 知情同意的三要素：知情同意的三要素： （1 1）告知信息）告知信息 （2 2）理解信息）理解信息 （3 3）自主同意）自主同意 第二章第二章 四步曲四步曲 第二章第二章 第二章第二章 【案例案例】 第二章第二章 第二章第二章 第二章第二章 第二章第二章 第二章第二章 第二章第二章 某医院外科医患双方签署了某医院外科医患双方签署了“肛门息肉及混肛门息肉及混 合痔切除术合痔切除术”的的“手术同意书手术同意书”。术中，手术医。术中，手术医 生担心病人出

7、血过多，易引发并发症，仅做了肛生担心病人出血过多，易引发并发症，仅做了肛 门息肉切除术，且一直未向病人及家属做任何解门息肉切除术，且一直未向病人及家属做任何解 释和说明。术后释和说明。术后1010天，病人及家属知道真相，认天，病人及家属知道真相，认 为该医院及医生做法具有欺骗性，要求赔偿为该医院及医生做法具有欺骗性，要求赔偿“违违 约约”造成的经济损失以及相应的精神损害补偿。造成的经济损失以及相应的精神损害补偿。 院方辩称，手术医生有根据病人病情变化作出相院方辩称，手术医生有根据病人病情变化作出相 应处理的权利，况且病人病情特殊，因此才只行应处理的权利，况且病人病情特殊，因此才只行 肛门息肉切

8、除术，不能算违约。肛门息肉切除术，不能算违约。 第二章第二章 手术治疗过程中，手术同意书一手术治疗过程中，手术同意书一 经医患双方签字，就是一种约定，没经医患双方签字，就是一种约定，没 有什么特殊情况发生，双方都不应该有什么特殊情况发生，双方都不应该 也也它，如果因为病人它，如果因为病人 病情变化确实需要改变，手术医生也病情变化确实需要改变，手术医生也 必须必须，征得病，征得病 人及家属的同意，如果手术情况不允人及家属的同意，如果手术情况不允 许，术后也应许，术后也应。 医生忽视病人的知情同意权。虽符合手术医生忽视病人的知情同意权。虽符合手术 治疗的医学原则，但违反了伦理学原则。治疗的医学原则

9、，但违反了伦理学原则。 第二章第二章 三、知情同意原则三、知情同意原则 （一）知情同意的概念和历史（一）知情同意的概念和历史 1、知情同意的概念、知情同意的概念 2、知情同意的历史、知情同意的历史 第二章第二章 19001900以前以前 伦理上问题多，但没有制裁伦理上问题多，但没有制裁 1900-1947 1900-1947 开始有规则但实施不力开始有规则但实施不力 1947-1966 1947-1966 伦理问题留给研究人员处理伦理问题留给研究人员处理 1966-1974 1966-1974 外部监督的开始外部监督的开始 1974-1980 1974-1980 由委员会正式审查由委员会正式审

10、查 1980-1999 1980-1999 更加强调参与更加强调参与 2000- 2000- 国际关注国际关注 知情同意的历史知情同意的历史 第二章第二章 人类研究对象的权利和福利人类研究对象的权利和福利 知情同意知情同意独立的审查独立的审查 第二章第二章 三、知情同意原则三、知情同意原则 （一）知情同意的概念（一）知情同意的概念 第二章第二章 （二）知情同意的伦理意义（二）知情同意的伦理意义 病人自主原则的具体体现病人自主原则的具体体现 有利于建立合作的医患关系有利于建立合作的医患关系 有效减少医疗纠纷发生的重要措施有效减少医疗纠纷发生的重要措施 知情同意的知情同意的伦理意义伦理意义 第二章

11、第二章 三、知情同意原则三、知情同意原则 （一）知情同意的概念（一）知情同意的概念 （二）知情同意的伦理意义（二）知情同意的伦理意义 （三）知情同意的具体问题（三）知情同意的具体问题 第二章第二章 提供信息的限度提供信息的限度 问题问题1:1:医院是否要讲真话？医院是否要讲真话？ 知情同意的具体问题知情同意的具体问题 问题问题2:2:医院履行医院履行义务，义务， 该不该有个该不该有个“度度”？ 问题问题3:3:医生如何讲真话？医生如何讲真话？ 第二章第二章 第二章第二章 在美国死于癌症的病人中，在美国死于癌症的病人中，75%75%的病人的病人 是被吓死的，是被吓死的，其余才是真正病死的。其余才

12、是真正病死的。 加德纳加德纳 知情同意的具体问题知情同意的具体问题 他曾经做过一个实验，用事实他曾经做过一个实验，用事实 告诉世人：告诉世人：精神才是生命的支柱，精神才是生命的支柱， 一旦从精神上摧垮一个人，生命也一旦从精神上摧垮一个人，生命也 就变形了。就变形了。 第二章第二章 患者知情后拒绝配合，增加患者知情后拒绝配合，增加 治疗难度，不利于病情好转。治疗难度，不利于病情好转。 病人家属强烈要求医生隐瞒部分病人家属强烈要求医生隐瞒部分 病情，病情，“他们不愿意看到自己的亲人他们不愿意看到自己的亲人 在忍受身体病痛的同时，还得接受精在忍受身体病痛的同时，还得接受精 神打击。神打击。” 知情同

13、意的知情同意的具体问题具体问题 第二章第二章 给病人以希望给病人以希望是医务工作者的是医务工作者的 神圣职责，特别是对那些预后不良的神圣职责，特别是对那些预后不良的 病人、临终病人且心理素质较差者而病人、临终病人且心理素质较差者而 言，在获知自己疾病的真实情况后很言，在获知自己疾病的真实情况后很 可能影响治疗、促进疾病的恶化或加可能影响治疗、促进疾病的恶化或加 速死亡。正是从这点出发，医学长期速死亡。正是从这点出发，医学长期 以来对这类患有预后不良疾病的病人以来对这类患有预后不良疾病的病人 采取隐瞒真实病情的做法。采取隐瞒真实病情的做法。 透露坏消息透露坏消息 库伯勒一罗斯库伯勒一罗斯( (K

14、ublerKublerRossRoss，1969)1969) 提出了临近死亡的五个阶段提出了临近死亡的五个阶段(stages (stages of dying)of dying)： (1)(1)否认；否认；(2)(2)发怒；发怒；(3)(3)谈判；谈判； (4)(4)抑郁；抑郁；(5)(5)接受。接受。 选择好讲真话的对象、地点、时机和方法选择好讲真话的对象、地点、时机和方法 让病人提前担心让病人提前担心 利用恰当的语言向病人说一些具有鼓利用恰当的语言向病人说一些具有鼓 舞作用的建议，帮助病人对付坏消息舞作用的建议，帮助病人对付坏消息 帮助病人度过消极阶段帮助病人度过消极阶段 第二章第二章 亲

15、戚朋友家属单位领导 第二章第二章 第一条是麻醉第一条是麻醉 意外，一问是要死的；第二条是大出血，这意外，一问是要死的；第二条是大出血，这 也是要死的；第三条就是也是要死的；第三条就是DICDIC，也是要死的；，也是要死的； 第四条是羊水栓塞，也要死的。第四条是羊水栓塞，也要死的。 第二章第二章 问题：医生做法是否合适？问题：医生做法是否合适？ （1）必须取得必须取得患者的书面同意患者的书面同意，才可以，才可以 进行医疗活动（包括特殊检查、特殊治疗、进行医疗活动（包括特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等）。手术、实验性临床医疗等）。 （2 2）只有在患者不具备完全民事行为能只有在患者不具

16、备完全民事行为能 力时，力时，由其法定代理人签字；患者因病无由其法定代理人签字；患者因病无 法签字，没有近亲属由其关系人签字；为法签字，没有近亲属由其关系人签字；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人签字。负责人或者被授权的负责人签字。 第二章第二章 北京青年报北京青年报20082008年年1 1月月2929日报道，日报道，20082008年年1 1 月月1111日下午日下午3 3时，时，2727岁的孕妇岁的孕妇Z Z在浙江德清人民医院，在浙江德清人民医院，

17、 准备接受剖腹产。两小时后出现弥漫性血管内出血准备接受剖腹产。两小时后出现弥漫性血管内出血 症状。症状。Z Z此前有流产经历，子宫受到过创伤，因此此前有流产经历，子宫受到过创伤，因此 决定进行子宫切除手术，否则极易导致孕妇死亡。决定进行子宫切除手术，否则极易导致孕妇死亡。 但但Z Z丈夫不肯签字。晚上丈夫不肯签字。晚上7 7时时Z Z流血不止。请示县卫流血不止。请示县卫 生局，得到的明确指示是：生局，得到的明确指示是：“抢救病人，尽我们职抢救病人，尽我们职 责。责。”因因Z Z丈夫仍然拒绝签字，常务副院长、抢救丈夫仍然拒绝签字，常务副院长、抢救 小组组长决定：小组组长决定：“生命高于一切，家属

18、不签字，主生命高于一切，家属不签字，主 治医生联合签？治医生联合签？”卫生局副局长卫生局副局长W W也赶到现场，对也赶到现场，对 医生说：医生说：“全力抢救，我做你们的后盾。全力抢救，我做你们的后盾。”晚晚8 8时，时， 妇产科主治医生妇产科主治医生W W、K K在手术告知书上签字，并对在手术告知书上签字，并对Z Z 进行手术。至进行手术。至1212凌晨凌晨2 2时，时，Z Z的病情趋于稳定。的病情趋于稳定。后因后因 产妇患上产妇患上 席汉氏综合症席汉氏综合症 产后并发症产后并发症, ,进入诉讼阶进入诉讼阶 段。段。 席汉氏综合症席汉氏综合症(Sheehan syndrome)(Sheehan

19、 syndrome)，属于内分，属于内分 泌科。脑下垂体前叶分泌很多促激素，如促性腺激泌科。脑下垂体前叶分泌很多促激素，如促性腺激 素，促甲状腺素，促肾上腺皮质激素，泌乳素，生素，促甲状腺素，促肾上腺皮质激素，泌乳素，生 长激素等。脑垂体前叶与下丘脑之间有门静脉联系，长激素等。脑垂体前叶与下丘脑之间有门静脉联系， 接受下丘脑分泌的神经多肽物质。产后大出血容易接受下丘脑分泌的神经多肽物质。产后大出血容易 引起这些门静脉发生血栓，最终导致脑下垂体前叶引起这些门静脉发生血栓，最终导致脑下垂体前叶 发生坏死，各种促激素水平大大降低，于是发生甲发生坏死，各种促激素水平大大降低，于是发生甲 状腺，肾上腺皮

20、质，卵巢等功能减退，乃至出现前状腺，肾上腺皮质，卵巢等功能减退，乃至出现前 面所讲的各种症状，这是一种严重的疾病面所讲的各种症状，这是一种严重的疾病。 侵权责任法侵权责任法不明确的告知将带来医疗风险不明确的告知将带来医疗风险 实施紧急救治，则侵害了患者的知情同 意权；不实施紧急救治，则侵害了患者 的紧急救治权。 第二章第二章 ABCEABCE 第二章第二章 临床医学实践道德临床医学实践道德 三、知情同意原则（第三、知情同意原则（第35页）页） 四、医疗保密原则四、医疗保密原则（第（第36页）页） 二、医疗最优化原则（第二、医疗最优化原则（第33页）页） 一、生命价值原则（第一、生命价值原则（第

21、31页）页） 诚信守密原则诚信守密原则 第一节临床诊疗过程中的医学道德原则第一节临床诊疗过程中的医学道德原则 &掌握医疗保密的内容掌握医疗保密的内容 &掌握医疗保密的条件掌握医疗保密的条件 &理解讲真话的伦理意义理解讲真话的伦理意义 第二章第二章 四、医疗保密原则四、医疗保密原则 （一）医疗保密的概念（一）医疗保密的概念 （三）医疗保密的伦理意义与条件（三）医疗保密的伦理意义与条件 （四）关于（四）关于“讲真话讲真话” 第二章第二章 （二）医疗保密的内容（二）医疗保密的内容 四、医疗保密原则四、医疗保密原则 （一）医疗保密的概念（一）医疗保密的概念 第二章第二章 医务人员在医疗中不向他人泄露医

22、务人员在医疗中不向他人泄露 能造成医疗不良后果的有关病人疾能造成医疗不良后果的有关病人疾 病信息的信托行为。病信息的信托行为。 （Medical confidentiality） 四、医疗保密原则四、医疗保密原则 第二章第二章 （二）医疗保密的内容（二）医疗保密的内容 为病人保密为病人保密 对病人保密对病人保密 守医生秘密守医生秘密 四、医疗保密原则四、医疗保密原则 （三）医疗保密的伦理意义与条件（三）医疗保密的伦理意义与条件 第二章第二章 (1) (1) 必须以不伤害患者自身的健康必须以不伤害患者自身的健康 与生命利益为前提。与生命利益为前提。 (2) (2) 必须不伤害无辜者的利益。必须不

23、伤害无辜者的利益。 (3) (3) 必须不损害社会利益。必须不损害社会利益。 (4) (4) 不能与现行法律相冲突。不能与现行法律相冲突。 1 第二章第二章 临床医学实践道德临床医学实践道德 二、临床治疗过程中的医学道二、临床治疗过程中的医学道 德要求（第德要求（第39页）页） 一、临床诊断过程中的医学道德一、临床诊断过程中的医学道德 要求（第要求（第38页）页） 第二节临床诊疗过程中的医学道德要求第二节临床诊疗过程中的医学道德要求 &掌握医疗保密的内容掌握医疗保密的内容 &掌握医疗保密的条件掌握医疗保密的条件 &理解讲真话的伦理意义理解讲真话的伦理意义 第二章第二章 临床临床过程中的医学道德

24、要求过程中的医学道德要求 临床临床过程中的医学道德要求过程中的医学道德要求 临床临床过程中的医学道德要求过程中的医学道德要求 从从诊治的需要诊治的需要出发出发 按照选用辅助检查的按照选用辅助检查的程序程序进行进行 对有害或可能对病人产生不良对有害或可能对病人产生不良 影响的检查应做到影响的检查应做到知情同意知情同意 正确判断和使用正确判断和使用辅助检查结果辅助检查结果 临床临床过程中的医学道德要求过程中的医学道德要求 简单的检查先于复杂的检查；简单的检查先于复杂的检查； 无害的检查先于有害的检查；无害的检查先于有害的检查； 便宜的检查先于昂贵的检查。便宜的检查先于昂贵的检查。 辅助检查的程序原则辅助检查的程序原则 本案例的医务人员没有履行尽可能使患本案例的医务人员没有履行尽可能使患 者得到及时的、正确的和全面有效的治疗的者得到及时的、正确的和全面有效的