水电解质代谢紊乱本

1、脱水脱水(Dehydration)水肿水肿(Edema) (Disturbances of water and sodium) 第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍 (Normal metabolism of water and sodium) 一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢 ( (一一) )、体液的容量和分布、体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid) 体液体液(body fluid) 体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。 Total body water (TBW) 60% v细胞内液细胞内液 Intra

2、cellular fluid (ICF) 40 v细胞外液细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织间隙组织间隙15 组织液组织液 Interstitial fluid(ISF) 血浆血浆 5% Plasma Transcellular fluid(third spacethird space) 1-2 影响体液容量的因素影响体液容量的因素 q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦 (二二)、体液的电解质、体液的电解质 (Electrolyte in body fluid) 细胞外细胞外: Na+、Cl-、 HCO3- 细胞内细胞内: K +、 Mg2 +、 HPO42-

3、Pr- 细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份 ( (三三) )体液的渗透压体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 ( (四四) ) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 (Physiologic function of water and Water balance ) 1 1、水的生理功能、水的生理功能 (Function of body water) v 促进物质代谢 促进物质代谢 v 调节体温 调节体温 v 润滑 润滑 （1 1）细胞内外水的运动）细胞内外水的运动 (wate

4、r movement between outside-inside of cell) 水自由通过水自由通过, , 蛋白质、蛋白质、NaNa 、 、 K K 、 、CaCa2+ 2+等不能 等不能 自由通过自由通过 2、水平衡、水平衡(water balance) （2 2）血管内外水的运动）血管内外水的运动 (water movement between outside-inside of capillary) 蛋白质等大分蛋白质等大分 子物质受限子物质受限, , 水和电解质自水和电解质自 由交换由交换 （3）体内外水的运动体内外水的运动 (Water movement between out

5、side-inside of body) v每日最低尿量每日最低尿量500ml500ml v呼吸道失水呼吸道失水 v皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发 生理需水量生理需水量: : 1500ml/day ( (从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 68g8g） ( (五五) )钠的生理功能和钠平衡钠的生理功能和钠平衡 ( (Physiologic function of sodium and sodium balance) v维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡 v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成 v多吃多排，不吃不排多吃多排，不吃不排 （

6、六）体液容量及渗透压的（六）体液容量及渗透压的 调节调节 (Regulation of body fluid and Osmotic pressure) 1. 1.渴感渴感(thirst) 渴中枢渴中枢 ECF渗透压渗透压 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH) ECFECF渗渗 透压透压 有效循有效循 环血量环血量 渗透压渗透压 感受器感受器 ADH 肾肾重吸重吸 收水收水 ECFECF量量 渗透压渗透压 容量感受器容量感受器 3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone) 有效循有效循 环血量环血量 醛固酮醛固酮 肾重吸收肾重吸

7、收 Na+H2O ECF量量 低血低血NaNa+ + 高血高血K K+ + 近球细胞 致密斑细胞 入球小动脉 出球小动脉 4、心房肽（、心房肽（Atrial Netriuretic Peptide) v脱水脱水(dehydration) 高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性 v水过多水过多(water excess) 盐中毒盐中毒 水中毒水中毒 水水 肿肿 二、水钠代谢紊乱的分类二、水钠代谢紊乱的分类 （Classification） v低钠血症低钠血症(hyponatremia) v高钠血症高钠血症(hypernatremia) v正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 三、低钠血症三、低钠血

8、症(Hyponatremia) serumNa serumNa+ +130mmol/L130mmol/L 1. 1.概念概念(concept) 低渗性脱水低渗性脱水 (Hypotonic dehydration) （一）（一）低容量性低钠血症低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia) v sodium loss water loss v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 失水失水 水移入水移入 细胞细胞 ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 血容量血容量 外周循环衰竭外周循环衰竭 ADH 肾血流量肾

9、血流量 醛固酮醛固酮 尿少、尿少、尿尿Na+ ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 多尿多尿 （早期）（早期） 3. 3. 影响影响(Effects) 血血Na+ 血渗透压血渗透压 无渴感 4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 ( (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+ +量量) ) v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 ( (减轻细胞水肿减轻细胞水肿) ) 1. 1.概念概念(concept) 水中毒水中毒 (water intoxic

10、ation) ( (二二) ) 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程 v serumNa+ 130 mmol/L v plasma osmotic pressure 150mmol/L150mmol/L 1. 1.概念概念(concept) 高渗性脱水高渗性脱水 (hypertonic dehydration) v water losssodium loss v serumNa+ 150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mmol/L 低

11、容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia) 2.2.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丢失过多丢失过多(lost from ECF) v 水源断绝水源断绝 v 丧失口渴感丧失口渴感 v 进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗 v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿 v呼吸道蒸发呼吸道蒸发 失水失水失失NaNa+ + 渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量 脉速脉速,BP,BP 皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热 ECF量量 ECF渗透压渗透压 3. 3. 影响影响(effects) 细胞

12、内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍 幻觉幻觉, ,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水 尿少比重高尿少比重高 血血Na+ 血浆渗透压血浆渗透压 4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) v 及时补水及时补水 v 适当补钠适当补钠 1. 1.概念概念(concept) 五、等渗性脱水五、等渗性脱水 (Isotonic dehydration) v sodium loss water loss v serumNa+ 130150 mmol/L v plasma osmoti

13、c pressure 280310 mmol/L 2.2.原因原因 (causes) 丢失丢失(lost isotonic fluid) 3. 3. 影响影响(effects) ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+ + 正常正常 醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显 (1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？ (2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？ (3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？ 4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (pat

14、hophysiological basis of prevention and treatment) 补水量多于补补水量多于补NaNa+ +量量 4242岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 绞痛绞痛3 3天入院。天入院。 既往史：既往史：2020岁做过阑尾切除术。岁做过阑尾切除术。 体检：体检： T 38.7T 38.7 C C，脉搏，脉搏104 beat/min104 beat/min BP 115/70 mmHg BP 115/70 mmHg 腹胀，有压痛和反跳痛。腹胀，有压痛和反跳痛。 皮肤和舌干燥，尿量皮肤和舌干燥，尿量5ml/h5ml/h 化验：血化验：

15、血NaNa 152 Cl 152 Cl- - 108 108 K K+ + 5.4 5.4 尿比重尿比重 1.0381.038 Case study 急性肠梗阻急性肠梗阻， Case study 病史：病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。 体检：体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差 治疗：治疗：术前术前 NS 1L 术中术中 NS 1.5L 术后术后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡昏迷、抽搐、死亡 What happened in the patient

16、? u掌握：正常人体液和电解质分布掌握：正常人体液和电解质分布, , 低、高钠血症的概念、机制低、高钠血症的概念、机制 u熟悉：体内水交换及体液的渗透压熟悉：体内水交换及体液的渗透压, , 低、高钠血症发生原因及对低、高钠血症发生原因及对 机体的影响机体的影响 u理解：水和电解质平衡的调节理解：水和电解质平衡的调节, , 低、高钠血症时机体的变化低、高钠血症时机体的变化 u了解：水，电解质的生理功能了解：水，电解质的生理功能, , 低、高钠血症的防治原则低、高钠血症的防治原则 u重点：正常人体液和电解质分布重点：正常人体液和电解质分布, , 低、高钠血症的发生机制低、高钠血症的发生机制 u难点

17、：水和电解质平衡的调节难点：水和电解质平衡的调节, , 低、高钠血症对机体的影响低、高钠血症对机体的影响 【学习要求学习要求】 六、六、 水肿水肿(Edema) 1 1概念概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。过多的液体积聚在组织间隙。 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 1 1分类分类(Classification ) 心性、肝性、肾性、炎症性、心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性过敏性、特发性 ( (1) 1)按原因按原因 皮下水肿、喉头水肿、视乳皮下水肿、喉头水肿、视乳 头水肿、肺水肿

18、、脑水肿头水肿、肺水肿、脑水肿 (2)(2)按部位按部位 局部性局部性(local edema) 全身性全身性(anasarca) (3)(3)按范围按范围 (4)(4)按水肿液存在状态按水肿液存在状态 v显性水肿显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿又称凹陷性水肿(pitting edema) v隐性水肿隐性水肿 v粘液性水肿粘液性水肿 2. 2. 水肿的机制水肿的机制 (mechanisms of edema) 组织组织流体静压流体静压 (-2mmHg)(-2mmHg) 组织胶渗压组织胶渗压 (8mmHg) CapCap内压内压 （23mmHg)23mmHg) 血浆胶渗压血浆胶

19、渗压 (25mmHg) 淋巴淋巴 v毛细血管内压毛细血管内压 v血浆胶渗压血浆胶渗压 v组织胶渗压组织胶渗压 v组织静水压组织静水压 v淋巴回流淋巴回流 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素 (1)(1)血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常 (imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成组织液生成回流回流 v毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高 (increased capillary hydrostatic pressure) v血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 (de

20、creased plasma colloid osmotic pressure) 摄入摄入； 合成合成； 丢丢失失 v 微血管壁通透性微血管壁通透性 (increased capillary permeability) v漏出液漏出液( (transudate) ) 蛋白质含量低，比重低，细胞数少蛋白质含量低，比重低，细胞数少 v渗出液渗出液( (exudate) ) 蛋白质含量高，比重高，蛋白质含量高，比重高， 白细胞多白细胞多 v 淋巴回流障碍淋巴回流障碍 (lymphatic obstruction) (2) (2) 体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 (imbalance o

21、f exchange between intra- and extra-body fluid) Na+ and water are retained by the kidney. 肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水 999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收 65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收 0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出 球球-管平衡失调管平衡失调 ( (Decreased glomerular filtration rate) ) 滤过面积滤过面积 有效循环血量有效循环血量 v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 近曲小管重吸收近曲小管重吸收 （球（球- -管平衡失

22、调）管平衡失调） 远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) ) 2.2.肾小球滤过分数增高肾小球滤过分数增高 ( (滤过分数肾小球滤过率滤过分数肾小球滤过率 / /肾血浆流量肾血浆流量 ) ) 1.心房钠（心房钠（ANP）分泌减少）分泌减少 血浆从肾小球滤出血浆从肾小球滤出相对相对增多（与肾血浆流量相比）增多（与肾血浆流量相比） 管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多 循环血量减少循环血量减少: : 出球小动脉收缩出球小动脉收缩入球小动脉

23、收缩入球小动脉收缩 近曲小管重吸收近曲小管重吸收 （球（球- -管平衡失调）管平衡失调） 远曲小管和集合管重吸收远曲小管和集合管重吸收 ( (醛固酮、醛固酮、ADH) ) 漏出液漏出液 （transudate）： 比重比重1.0151.015 蛋白含量蛋白含量25g25gL L 细胞数细胞数5001.0181.018 蛋白含量蛋白含量:30:3050g50gL L、 白细胞白细胞可见可见 动态检测体重动态检测体重-观察水肿最有价值指标观察水肿最有价值指标 （3 3）体重变化）体重变化 （4 4）水肿的皮肤特征）水肿的皮肤特征 显性水显性水（frankedema） 也称凹陷性水肿也称凹陷性水肿

24、（pitting edema） 隐性水肿隐性水肿 （recessive edema） 循环系统循环系统 “安全阀安全阀” 炎症性水肿的有利效应炎症性水肿的有利效应 4 4、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响 组织细胞营养不良组织细胞营养不良 对器官机能活动的影响对器官机能活动的影响 有害效应有害效应 有利效应有利效应 机制机制 右心功能右心功能 V V淤血、淤血、V V压压肾血流量肾血流量 Cap内压内压 水肿水肿 胃肠肝淤血胃肠肝淤血 蛋白吸收合成蛋白吸收合成 血浆胶渗压血浆胶渗压 GFR 钠水潴留钠水潴留 肾小管重吸收肾小管重吸收 醛固酮醛固酮 ADHADH 心输出量心输出量 特点：腹水

25、概念：由肝脏疾病引起的体液异常积聚 机制：1、肝静脉回流受阻 2、门静脉高压 临床特点：腹水 u掌握：水肿的概念及发生的基本机制掌握：水肿的概念及发生的基本机制 u熟悉：水肿发生的原因熟悉：水肿发生的原因 u理解：水肿的特点理解：水肿的特点 u了解：水肿对机体的影响了解：水肿对机体的影响 u重点：水肿的概念及发生的基本机制重点：水肿的概念及发生的基本机制 u难点：水肿发生的基本机制难点：水肿发生的基本机制 【学习要求学习要求】 (Potassium disorders) 第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍 病史：病史： 男男4141岁，呕吐岁，呕吐4 4天，天， 不能进食食物和水。不能进食食物

26、和水。 既往史：既往史：胃溃疡，服用抗酸药治疗。胃溃疡，服用抗酸药治疗。 体检：体检：重病容。血压重病容。血压100/60mmHg100/60mmHg 心率心率90 beats/min90 beats/min 皮肤干燥、弹性差，皮肤干燥、弹性差， 腱反射减弱。腱反射减弱。 Case study 化验：化验：血血NaNa+ +145mmol/L145mmol/L Cl Cl- -92mmol/L 92mmol/L K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L HCO HCO3 3- -34mmol/L34mmol/L BUN35mg/dl BUN35mg/dl EKG:T EKG:T波低平，

27、波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃内容物升胃内容物 诊断：诊断： 一、正常钾代谢一、正常钾代谢 1. 1. 摄入摄入 2. 2. 吸收吸收 6. 6. 钾平衡的调节钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance) 跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节 cell 140160mmol/L 【 K+】 K+ Na+-K+-Na+-K+- ATPATP酶酶 3.55.5mmol/L ? 1. 激素：激素：胰岛素，儿茶酚胺胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度 3. 酸碱平衡酸碱平衡 影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素 ce

28、ll 140160mmol/L K+ 胰岛素胰岛素 细胞外高钾细胞外高钾 钾内移 PH 【H+】 合成代谢合成代谢 b肾上腺素能 受体激活 cell 140160mmol/L K+ 钾外移 K+ 细胞外渗透压细胞外渗透压 运动运动 PH 分解代谢分解代谢 醛固酮醛固酮: : Na - - K+泵活性 泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+ +浓度浓度 酸碱平衡酸碱平衡: : H 使 使Na -K泵活性 泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快 影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素 NaNa+ + KK+ + KK+ + NaNa+ + KK+ + 小管液小管液 主主 细细 胞胞血液血液 -70m

29、V 0mV-50mV HH+ + KK+ + KK+ + 小管液小管液 闰闰 细细 胞胞 血液血液 二、低钾血症二、低钾血症 (Hypokalemia) 概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mmol/L ( (一一) )原因和机制原因和机制 (Causes and mechanisms) 1. 1. 排钾减少排钾减少 (decreased K+ excretion) 少尿少尿(oliguria) 潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂 醛固酮醛固酮 3. K3. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出 (K+ shifts out of cells) v 细胞损伤细胞损伤(cell injury

30、) v 酸中毒酸中毒(acidosis) v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis) 2. 2. 入钾过多入钾过多 (increased K+ intake) 碱中毒碱中毒(alkalosis) H+ H+ K+ 血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis) H+ H+ K+ 血血K+ ( (二二) )对机体的影响对机体的影响(Effects) 1. 1. 对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性先神经肌肉兴奋性先 后后 血血K K+

31、+ 细胞内外细胞内外 KK+ + 差差 静息电位静息电位过小几过小几 乎等于乎等于阈电位阈电位 兴奋性兴奋性( (重度）重度） 静息电位静息电位 与阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性( (轻度）轻度） 机制机制 (mechanism) Et 静息电位过低几乎等于阈电静息电位过低几乎等于阈电 位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。 2.2.对心脏的影响对心脏的影响 (effects on the heart) 心肌传导性心肌传导性 心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后 心肌自律性心肌自律性 心肌收缩性心肌收缩性 血血K K+ + 细胞内外细胞内外 K K+ +差差 静息电静息电 位位 与

32、阈电位距离与阈电位距离 兴奋性兴奋性 低于阈电位低于阈电位 兴奋性兴奋性 0 0期期NaNa+ +内流内流 00期除极化期除极化 传导性传导性 膜对膜对K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流 自动除极化自动除极化 自律性自律性 CaCa2+ 2+内流 内流收缩性收缩性 3期期K+ +外流外流, ,复极加速复极加速 T波高尖波高尖 传导性传导性 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽 传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常心律失常 心电图的变化心电图的变化 高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化 心室颤动心室颤动 心房骤停，传导阻滞心房骤停，传导阻滞 PR间期延

33、长，间期延长，ST段段 低平低平 T波高耸波高耸 3.3.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响 (effects on acid-base balance) 高血钾高血钾 酸中毒、反常性碱性尿酸中毒、反常性碱性尿 ( (三三) ) 防治的病理生理基础防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment) v 减少血钾来源减少血钾来源 v 促进钾移入细胞促进钾移入细胞 v 对抗钾的毒性对抗钾的毒性 v 排钾排钾 病史：病史： 男男4141岁，呕吐岁，呕吐4 4天，天， 不能进食食物和水。不能进食食物和水。 既往史：既往史：胃溃疡，服用抗酸药治疗。胃溃疡，服用抗酸药治疗。 体检：体检：重病容。血压重病容。血压100/60mmHg100/60mmHg 心率心率90 beat/min90 beat/min 皮