ICCO2参数临床应用课件

1、ICCO2参数临床应用1 PiCCO2参数临床应用 及问题处理 华南区市场部 付家红 ICCO2参数临床应用2 PiCCO是什么？它可以做什么？ （领先的、微创的）（血流动力学）监测仪 PiCCO2系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。这些人包括被 施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人。 持续中心静脉氧饱和度的监测适用于所有危重症患者特别是感染并多 脏器衰竭；严重感染的早期治疗与管理；通气模式的评估和优化；高 风险外科手术患者的术中监护；内科急症以及患者的血流动力学快速 评估通道的建立。 ICCO2参数临床应用3 什么是血流动力学？ 血流动力学（hemodynamics）是指血液在心

2、血管系统中流动的力学。 研究主要包括：研究主要包括： 血流量：血流量： 心脏泵的动力：心脏泵的动力： 血液的容量：血液的容量： 心脏克服的血管阻力：心脏克服的血管阻力： 氧交换的场所：氧交换的场所： 及其之间相互的关系。及其之间相互的关系。 ICCO2参数临床应用4 CO* 每搏输出量每搏输出量 SV* 血压血压 BP 前负荷前负荷* 心肌收缩力心肌收缩力* 后负荷后负荷* 心率心率 HR SVR* 血流动力学参数之间的关系 准确诊断，正确治疗准确诊断，正确治疗CVP ICCO2参数临床应用5 PiCCO2监测的参数有哪些？ 前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏

3、量变异 SVV 脉压变异 PPV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心力输出CPI 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数PVPI 氧饱和参数： 中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2 ICCO2参数临床应用6 SV CFI Dpmax GEDV BP SVR ICCO2参数临床应用7 64岁男性，胆囊炎，感染性休克岁男性，胆囊炎，感染性休克 ，机械通气，机械通气 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你如何处置该病

4、人，否考虑补充液体？你如何处置该病人，否考虑补充液体？ ICCO2参数临床应用8 PiCCO血流动力学参数血流动力学参数 CI 3.1/min/m2 正常 SVI 34ml/m2 偏低 ITBVI 901ml 正常 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管扩张引起低的有效循环血量提示外周血管扩张引起低的有效循环血量 ICCO2参数临床应用9 给予去甲肾上腺素升高血压提高有效循环血容量 再次测量PiCCO数 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 920

5、SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300 SVI 44.7ml/m2 ICCO2参数临床应用10 总结总结 血流动力学不只是BP HR CO 除外关注前负荷 肺水外 心脏功能外 后负荷SVRI也是重要的指标不能忽视 ICCO2参数临床应用11 什么是血流动力学不稳定？ PA-CVaCO2 血压血压 尿量尿量 SCVO2 乳酸乳酸 心率心率 变化 ICCO2参数临床应用12 血流动力学监测的目的 维持组织器官灌注和血流动力学稳定 危重病人全身稳定的核心,基石 血流动力学不稳定的评估 及时发现异常环节，改变治疗策略 指导血流动力学支持治疗 实现滴定式治疗 动态平衡器

6、官功能 （容量状态，组织灌注，心脏功能，肺水，尿量） ICCO2参数临床应用13 临床判断缺乏准确性 医生常常相信自己的判断, 但自信与准确性之间并无相关性 与经验较少的医生相比, 尽管有经验的医生更为自信, 但他们的判断 并不准确 医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断, 作为治疗决策的依据 Dawson NV et al. Hemodynamic assessment in managing the critically ill: is physician confidence warranted? Med Decis Making 1993; 13: 258-266 血流动力学监测是临床需

7、求血流动力学监测是临床需求 湘雅医院张丽娜 ICCO2参数临床应用14 循环治疗循环治疗 器官功能器官功能 呼吸功能：肺水 肾脏功能：尿量 重症患者治疗精髓重症患者治疗精髓平衡治疗平衡治疗 前负荷，容量反应性 后负荷 心肌顺应性 组织灌注评估 风险评估 基础状态评价 可接受状态 血流动力学监测是关键 ICCO2参数临床应用15 PiCCO 技技术术 Parameters for guiding volume therapy Introduction to the PiCCO-Technology CO 心排量 Volumetric preload 容量负荷 EVLW 肺水 Contractil

8、ity 收缩力 个性化的容量管理（个性化的容量管理（动态动态的平衡）的平衡） -静态参数 - 功能性参数 - ICCO2参数临床应用16 参数正常值参数正常值 正确解读正常值 CI3.0 5.0l/min/m2 SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2 ITBI850 1000ml/m2 ELWI*3.0 7.0ml/kg PVPI*1.0 3.0 SVV 10% PPV 10 % GEF25 35% CFI4.5 6.51/min MAP70 90mmHg SVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m ICCO2参数临床应用17 容量管理的高级目标 17 CI=SV

9、IxHR ICCO2参数临床应用18 The area under the thermodilution curve is inversely proportional to the CO. 热稀释曲线下的面积是与CO呈反比的。 36,5 37 510 Thermodilution curves Normal CO: 5.5l/min Introduction to the PiCCO-Technology Thermodilution 36,5 37 36,5 37 Time low CO: 1.9l/min High CO: 19l/min Time Time Temperature Te

10、mperature Temperature ICCO2参数临床应用19 1、热稀释曲线怎么来的？为什么有锯齿？ 2、接受温度的时间快慢代表什么？ 3、温度时间曲线时间非常长提示什么？ 4、热稀释曲线平缓有可能是什么原因？如何处理？ ICCO2参数临床应用20 容量参数 静态指标 ITBV ，GEDV 动态指标 SVV PPV ICCO2参数临床应用21 GEDV参数意义 定义：整个心脏四个腔室血量总合，即：在舒张末 期心房和心室的血量总和，心脏储备量。 GEDI is indexed to “理想体表面积” 前负荷是充足CO的必要前提 ICCO2参数临床应用22 GEDI临床应用中的几个问题？

11、 循环血容量的不足（相对、绝对） GEDI注意使用理想体表面积（理想体重） 需要输液病人，通过GEDI升高检讨液体是否进入 到有效循环中 液体负平衡的病人，通过GEDI降低来评估有效性 ICCO2参数临床应用23 急性炎症血流动力学模式 ICCO2参数临床应用24 心功能参数的临床应用 sv 1、评价心脏功能 2、趋势可以追踪正性肌力药物的有效性 ICCO2参数临床应用25 25 心血管状态信息的重要指标心血管状态信息的重要指标 控制容量和血管活性药物应用的控制容量和血管活性药物应用的 重要决定因素重要决定因素 (MAP CVP) x 80 SVR = CO 后负荷参数临床应用后负荷参数临床应

12、用 SVR = Systemic Vascular Resistance Flow (CO) = 血管收缩: Flow (CO) 血管舒张: Flow (CO) 压力 阻力 后负荷直接影响CO ICCO2参数临床应用26 EVLWI EVLWI 解决了如下问题: PVPI PVPI 、EVLWEVLW、PBVPBV解决了如下问题: 肺水有多少肺水有多少? ? 为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水? ? 判断肺水判断肺水肿肿的种类的种类 （静水（静水压压肺水肺水肿肿？渗透性肺水？渗透性肺水肿肿？ 肺水 血管外肺水的监测临床意义 评估临床容量治疗风险上具有重要价值 定量 定性 ICCO2参

13、数临床应用27 EVLWEVLW的（病理）生理意义的（病理）生理意义 肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增 加。 EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，一种是血管内滤过压的升 高（左心衰竭，容量过多）另一种是肺血管血浆蛋白通透性增加引起， 血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎 ，脓血症，醉酒，烧伤）。 EVLW是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数， 特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。 上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受 肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响。EVLW与氧合指

14、标 之间的相关性在r = 0.5左右55,63,66。 ICCO2参数临床应用28 在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EV

15、LW的升高的升高 ICCO2参数临床应用29 中心静脉氧饱和度的临床应用 持续中心静脉氧饱和度的监测适用于所有危重症患者 感染并多脏器衰竭； 严重感染的早期治疗与管理； 通气模式的评估和优化； 高风险外科手术患者的术中监护； 内科急症以及患者的血流动力学快速评估通道的建立。 持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环 组织灌注监测具有重要意义 ICCO2参数临床应用30 脓毒症低SCVO2的发生率？ 研究背景研究背景:SCVO2监测可反映全身组织缺氧，预测危重患者预后，EGDT实 验证实将SCVO2作为早期目标治疗可改善脓毒症预后。 研究方法研究方法：荷兰ICU中进行的多中心观察研究，监测所有入

16、住ICU患者CVP、 HCT、Lac及SCVO2，观察低SCVO2的发生率。 PA van Beest,JJ Hofstra etal, The incidence of low venous oxygen saturation onadmission to the intensive care unit：a multi-center observational study in the Netherlands . Critical Care 2008 ICCO2参数临床应用31 ICCO2参数临床应用32 SCVO2也许备受争议，但目前仍是液体复苏的目标； 尤其是SCVO2动态的改变意义更显著，SCVO2可能可以 用于液体反应性评估。 持续动态监测SCVO2对重症患者临床循环 组织灌注监测具有重要意义 ICCO2参数临床应用33 - - + + 33 O2 consumptionO2 deliveryO2 transportO2 intake PiCCO-Technology 综综合化合化评评价价最最优优化化组织组织氧合氧合 CeVOX-Technology - - + + 容量?血管活性