泌尿系统肿瘤2008

1、泌尿系统肿瘤 n肾肿瘤 n膀胱肿瘤 n前列腺癌 肾肿瘤 n肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶 性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性 肿瘤的8090。 n发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50一70岁 n肾癌的病因未明 WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等 特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分 类将肾癌分为 n透明细胞癌（6085） n乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7 14） n嫌色细胞癌（410） n集合管癌（1 2） n未分类肾细胞癌 二、临床表现 n既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征” 临床出现率不到15，这些患者诊断时往往已 为晚期。 n无症状肾癌的发现

2、率逐年升高，多在体检行B 超检查时发现，近10年国内文献报道其比例为 13848.9 ，平均33，国外报道高达 50。 n1040的患者出现副瘤综合征副瘤综合征 ，表现为 高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红 细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、 血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳 症、凝血机制异常等改变。 n30为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨 痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊 三、诊断 n肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查 n实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功 能以及预后判定的评价指标 n确诊则需依靠病理学检查 n腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主

3、要依据 n 肾螺旋CT及 MRI扫描主要用于肾癌的诊断和 鉴别诊断 n正电子发射断层扫描或 PETCT检查：费用 昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗 或放疗的疗效评定 四、治疗 n外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 n对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗 或二氟脱氧胞苷为主的化疗或（和）放疗 n肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不 能取得较好效果 1根治性肾切除手术 n是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。 n根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术 进行 2保留肾单位手术（ nephron sparing surgery， NSS） nNSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留

4、 肾单位手术后局部复发率 010，而肿瘤 4cm手术后局部复发率03。 nNSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤 立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或 尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能 不全或无功能者以及双侧癌等 3腹腔镜手术方式包括: n腹腔镜根治性肾切除术 n腹腔镜肾部分切除术 其疗效与开放手术相当 4微创治疗射频消融 （radiofrequency ablation， RFA）、高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）、冷冻 消融（cryo-ablation）治疗肾癌处于临床研究 阶段，远期疗效尚不能确定。 n适应证：

5、不适于开放性外科手术者、需尽可能 保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、心功 能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认 为适于4cm位于肾周边的肾癌。 5术后辅助治疗：肾癌手术后尚无标准辅助治 疗方案。 npT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90以上， 不推荐术后选用辅助治疗。 nPT1bPT2期肾癌手术后12年内约有20 30的患者发生转移。手术后的放、化疗 不能减少转移率，不推荐术后常规应用辅助性 放、化疗。 6转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内 科为主的综合治疗。 n外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段 n转移性肾癌手术死亡率为211 n目前 IFNa或（和） IL2治疗为转移性肾癌

6、治疗的一线治疗方案，有效率约为15 膀胱肿瘤 一概述 n 膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占 全部恶性肿瘤的32，其中尿路上皮占95 以上，在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其 中的928，鳞状细胞癌和腺癌分别占25 和3l，余为良性乳头状瘤占16。 n膀胱癌最主要病理类型是移行上皮癌,可能的 病因有：吸烟，接触染料和橡胶工业。 二、临床表现 n血尿肉眼是膀胱癌最常见的症状,尤其是间歇 性全程无痛血尿 n 膀胱癌起始症状可以为尿频、尿急、尿痛， 即膀胱刺激症状 n膀胱癌也可以因下腹部耻骨上肿块、尿潴留、 肾功能不全、严重贫血、恶液质就医，往往是 晚期浸润性癌 三、诊断 n被认为是应该筛选的疾病

7、 n任何50岁以上无痛肉眼可见全程血尿，都应想 到膀胱癌的可能 n膀胱肿瘤的诊断，不仅要诊断其存在，还要对 其部位、大小、数目、形态、有无浸润等要有 全面了解 （）尿检查 （二）膀胱镜检查 n直接看到肿瘤 n取活组织进行病理检查 （三）影像学检查 1泌尿系平片: 2静脉尿路造影（IVU）:膀胱肿瘤病人必须做静 脉尿路造影，一方面了解上尿路有无肿瘤，另一 方面了解肾功能情况。 3.超声检查:可以帮助确定膀胱癌的分期，并了解 局部淋巴结有无转移，是否侵犯相邻器官如前列 腺、子宫、阴道和盆壁。 4CT可以发现肿瘤膀胱外浸润范围，淋巴结有 无转移，是否侵犯相邻器官。 5MRI比CT更容易发现肿瘤的软组

8、织浸润，对 膀胱肿瘤的分期优于CT和超声检查。 四治疗 （一）表浅膀胱肿瘤的治疗：Ta，T1，Tis n经尿道手术（TUR）：包括电切和激光手术 n膀胱灌注化疗：膀胱表浅癌经尿道手术后复发 率比较高，膀胱灌注化疗可以预防术后复发， 延迟进展，消灭残余肿瘤和原位癌。 （二）浸润性膀胱癌的治疗：T2，T3，T4 n治疗分为两大类：根治性膀胱全切除术，膀 胱重建和保留膀胱手术。 1.根治性膀胱全切除术： 2.保留膀胱的手术：经尿道膀胱肿瘤切除和膀 胱部分切除术， 3.手术配合放、化疗 前列腺癌 一、概述 n 前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异， 加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，中国、日 本及前苏联

9、国家最低。 n美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高，目前 在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为 第一位危害男性健康的肿瘤。 n亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但 近年来呈现上升趋势。 n前列腺癌患者主要是老年男性，在美国，大于 70的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁 以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死 亡率就会呈指数增长 n遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素， 而外源性因素对这种危险可能有重要的影响 二、临床表现 n早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻 塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻 或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血 尿、尿失禁。 n骨转移时会引

10、起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、 脊髓压迫导致下肢瘫痪等 三、诊断 n直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现 前列腺癌最佳的初筛方法。 n临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性 穿刺活检可以获得组织病理学诊断。 1直肠指检（digital rectal examination， DRE）: 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周 带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重 要价值。指诊可发现前列腺质地坚硬，表面不 规则。 2前列腺特异性抗原（PSA）检查: nPSA 是一种蛋白酶，通常只在前列腺液和精 液测得，如果在血液中测得PSA存在，往往可 作为发生良性或恶性前列腺病变的标志。 n血清总 P

11、SA（tPSA） 4.0 ngml为异常。 nPSA并非前列腺特异性指标，可能受以下因 素影响：前列腺按摩，直肠指检、膀胱镜检查、 导尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿 潴留等。 3经直肠超声检查（ transrectal ultrasonography， TRUS）： n能初步判断肿瘤的体积大小，但TRUS在前列 腺癌诊断特异性方面较低。 n在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检， 是前列腺癌诊断的主要方法。 4其他影像学检查 （1）计算机断层（ CT）检查： CT对于早期 前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。检查的目 的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。 （2）磁共振（ MRU，MR

12、S）扫描： 在临床 分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查 （magnetic resonance spectroscopy，MRS） 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐 的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现 出不同的光谱线，在前列腺癌诊断中有一定价 值。 （3）前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌 的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规 X线片提前36个月发现骨转移灶。全身骨显 像检查有助于前列腺癌准确的临床分期。 n影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的 诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要 前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 5病理分级：在前列腺癌的病理分级方面，

13、目 前最常使用Gleason评分系统。前列腺癌组织 被分为主要分级区和次要分级区，每区的 Gleason分值为15，Gleason评分是把主要 分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形 成癌组织分级常数 四、治疗 n前列腺癌的治疗方法很多，包括随访观察、经 尿道前列腺切除（TURP）、根治性前列腺切 除、放射治疗、冷冻治疗、内分泌治疗、综合 治疗等。 n具体选择治疗方案应根据患者的年龄、全身状 况、根据各项影像学检查所预测的临床分期、 穿刺活检标本获得的肿瘤组织学分级、 Gleason评分以及有无盆腔淋巴结转移灶和远 处转移灶等因素选择决定。 n内分泌治疗的目的：抑制或控制前列腺癌细 胞

14、的生长 1.降低体内雄激素浓度 2.抑制肾上腺来源雄激素的合成 3.抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与 其受体的结合 n内分泌治疗的方法包括： 雄激素去势，包括手术和药物去势； 最大限度雄激素阻断，即去势的同时使用抗雄 激素药物，如雄激素受体阻断剂等； 间歇内分泌治疗； 根治性治疗前新辅助内分泌治疗； 辅助内分泌治疗 n内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法， n大多数患者起初都对内分泌治疗有效，但经过 中位时间1430个月后，几乎所有患者病变 都将逐渐发展为激素非依赖前列腺癌激素非依赖前列腺癌。 n在激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分 泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌， 而对

15、二线内分泌治疗无效或二线内分泌治疗过 程中病变继续发展的则称为激素难治性前列腺激素难治性前列腺 癌癌。对这一部分患者可选择化疗等综合治疗。 肾肿瘤 n肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶 性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性 肿瘤的8090。 n发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50一70岁 n肾癌的病因未明 n腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据 n 肾螺旋CT及 MRI扫描主要用于肾癌的诊断和 鉴别诊断 n正电子发射断层扫描或 PETCT检查：费用 昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗 或放疗的疗效评定 四、治疗 n外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。 n对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗 或二氟脱氧胞苷为主的化疗或（和）放疗 n肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不 能取得较好效果 膀胱肿瘤 一概述 n 膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占 全部恶性肿瘤的32，其中尿路上皮占95 以上，在尿路上皮肿瘤中，移行细胞癌占其 中的928，鳞状细胞癌和腺癌分别占25 和3l，余为良性乳头状瘤占16。 n膀胱癌最主要病理类型是移行上皮癌,可能的 病因有：吸烟，接触染料和橡胶工业。 前列腺癌 一、概述 n 前列腺癌发