脊柱关节炎的诊断与治疗新进展

1、脊柱关节炎的诊断与脊柱关节炎的诊断与 治疗新进展治疗新进展 解放军总医院风湿科解放军总医院风湿科 黄黄 烽烽 2010年年12月月10日日 下腰痛的原因下腰痛的原因 n急性下腰痛急性下腰痛 n机械性机械性 占占97% n非机械性非机械性 占占 1% nAS 占占 0.3% n其他其他 占占 2% n慢性下腰痛慢性下腰痛 n机械性机械性 占占 90% nAS/中轴中轴SpA 占占5% nN Engl J Med, 2001,344:363-70 nBr j Rheumatol, 1995, 34:1074-7 脊柱关节炎脊柱关节炎 (Spondyloarthritis, SpA) 强直性脊柱炎是

2、本组疾病的原型强直性脊柱炎是本组疾病的原型 反应性关节炎（反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征综合征 （RS） 银屑病关节炎（银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节炎（幼年发病的脊柱关节炎（JSpA） 分类未定的脊柱关节炎（分类未定的脊柱关节炎（USpA） 下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断 炎性腰背痛的特点炎性腰背痛的特点 Proposed by Calin 起病年龄起病年龄40岁岁 隐袭起病隐袭起病 持续持续3个月以上个月以上 晨僵晨僵 活动后减轻活动后减轻 具备以上至少具备以上至少4条对条对AS的敏的敏 感性为感性为95-1

3、00% 骨科疾患或正常人有骨科疾患或正常人有10- 15%的假阳性的假阳性 炎性下腰痛的其它特点炎性下腰痛的其它特点 Proposed by Sieper v 夜间痛夜间痛 v NSAIDs有特效有特效 v HLA-B27阳性阳性 v 有有SpA家族史家族史 v ESR/CRP增快增快 不伴骶髂关节放射学损害的不伴骶髂关节放射学损害的 慢性下腰痛的诊断参数慢性下腰痛的诊断参数 慢性腰背痛 IBP LR3.1 足跟痛（腱端炎） LR3.4 周围关节炎 LR4.0 指（趾）炎 LR4.5 急性前色素膜炎 LR7.3 阳性家族史 LR6.4 对NSAIDs反应好 LR5.1 急性反应物升高 LR2.

4、5 HLA-B27 LR9.0 MRI LR9.0 骶髂关节炎(X-rays)3级 LR20 5% 3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值值) 中轴SpA Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008 82% 疾病概率 普通内科医师早期转诊流程普通内科医师早期转诊流程 慢性腰背痛（患中轴型慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为可能性为5%） 炎性腰背痛炎性腰背痛 有有 (14% 可能性）可能性） 无（可能性无（可能性(2% ） HLA-B27 无须进一步检查无须进一步检查 除非高度怀疑除非高度怀疑SpA* 阳性阳性 (59%

5、) 阴性阴性(2%) 风湿病专科医生风湿病专科医生: - 评价有无评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，的临床特征（肌腱端炎，家族史， 眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，趾炎， 银屑疹，银屑疹，Crohn病，对病，对NSAID反应好）反应好） - 急性时相反应物急性时相反应物 - HLA-B27（如果未做）如果未做） - 影像学（影像学（X线线, MRI） 中轴型中轴型SpA 其它诊断其它诊断 对中轴型对中轴型SpA 的可能性作出判断的可能性作出判断 慢性腰背痛诊断过程慢性腰背痛诊断过程 无须进一步检查无须进一步检查 除非高度怀疑除非高度怀疑

6、SpA* 面对的挑战面对的挑战 n患病人数远比想象的多，德国患病人数远比想象的多，德国AS患患 病率约病率约0.35%，SpA1.9% n我国我国AS患病率约为患病率约为0.38%， SpA0.996%，uSpA为为0.617%，而而 RA仅为仅为0.218% n早期诊断困难早期诊断困难 国内对国内对AS认识的现状认识的现状 n医生与患者认识均不足，误诊误治医生与患者认识均不足，误诊误治 普遍普遍 n以以HLA-B27作为诊断标准常见作为诊断标准常见 n过度治疗或消极等待手术过度治疗或消极等待手术 n迷信偏方、秘方迷信偏方、秘方 n功能锻炼少，过早发生不必要畸形功能锻炼少，过早发生不必要畸形

7、诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1966年）年） 临床标准：临床标准： 1. 腰椎在所有腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸 2. 腰骶结合部或腰椎疼痛腰骶结合部或腰椎疼痛 3. 在第在第4肋间隙水平测量的扩胸度肋间隙水平测量的扩胸度 2.5cm 肯定肯定AS：至少至少1条临床标准条临床标准 + 3级以上双侧骶髂关节炎；级以上双侧骶髂关节炎； 或或3级以上单侧骶髂关节炎级以上单侧骶髂关节炎/双侧双侧2级骶髂关节炎级骶髂关节炎+临床标准临床标准 第第1条或同时具备临床标准第条或同时具备临床标准第2，3条条 可能可能AS：3级

8、以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准 典型的典型的AS非常容易诊断非常容易诊断 Time (years) 腰背痛腰背痛 腰背痛腰背痛 X线骶髂关节炎线骶髂关节炎 腰背痛腰背痛 骨赘骨赘 X线期线期 1984年年NY标准诊断标准诊断AS的局限性的局限性 X线前期线前期 (中轴型分类未定中轴型分类未定SpA) 1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准 Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early AS: Do we need new crit

9、eria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008. CT可提高阳性率可提高阳性率 MRI对早期对早期SpA价值大价值大 Braun and van der Heijde, 2002 USpA,病程病程6 6个月个月 EULAR-ASAS手册手册 SpA评价指南评价指南 ASAS诊断中轴诊断中轴SpA的新标准的新标准 腰背痛腰背痛3个月以上个月以上, 起病年龄起病年龄=4 根据以下参数，医生支持使用： CRP/ESR升高 MRI阳性 有影像学进展 临床检查 以及 如何评价在如何评价在AS患者是否继续应用患者是否继续应用TNF-拮抗剂拮抗剂 继续应用TNF-拮抗剂的

10、标准 在最初6-12周内有疗效 BASDAI改善=50% 或 BASDAI评分改善=2分（0-10分） 医生的观点： 支持继续应用 以及 为什么要早期治疗？为什么要早期治疗？ n早期治疗可以延缓疾病进展早期治疗可以延缓疾病进展 n错过治疗窗口期将遗憾终生错过治疗窗口期将遗憾终生 n早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以改善生活质量 n早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以减少功能丧失与畸形 n早期治疗可以节省医疗费用早期治疗可以节省医疗费用 三种三种TNF拮抗剂拮抗剂III期临床试验期临床试验 ASAS20疗效疗效ASAS40或或ASAS50疗效疗效 ASAS50 ASAS40 ASAS40

11、 ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W) Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46. ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W) n类克治疗前后类克治疗前后ASAS患者患者 n骶髂关节与脊柱骶髂关节

12、与脊柱MRIMRI改变改变 n3535岁岁ASAS患者患者, , 病程病程6 6年年 nTNF-TNF-拮抗剂治疗拮抗剂治疗2 2年以上没有明显抑制年以上没有明显抑制ASAS患患 者的影像学进展者的影像学进展 n*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组 n*所有的比较无统计学意义 n 依那西 普1 n英夫利西2 n阿达木单抗3 TNF拮抗剂能否抑制拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴放射学阴性中轴SpA的的MRI损害？损害？ n随机双盲、安慰剂对照试验随机双盲、安慰剂对照试验 n分组分组: 安慰剂组安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组拮抗剂组(n=20); 允许同时服用稳定剂量允许同时服用稳定剂量

13、NSAIDs n疗程疗程: 12周周 n入组条件入组条件: n同时满足同时满足: IBP(符合符合Calin标准标准), B27(+), MRI骶髂关节炎骶髂关节炎(+) n病程病程: 3月月3年年 n主要观终点主要观终点: 与基线相比第与基线相比第16周时周时MRI评分的变化评分的变化 n次要终点次要终点: 临床评估临床评估 nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. 参数参数 所有患者所有患者 (n=40) TNFBA组组 (n=20) 安慰剂组安慰剂组 (n=20) P值值1 骶髂关节骶髂关节MRI总评分总评分, 中位数中

14、位数(IQR) 基线基线: 3.5 (2, 8) 自基线变化自基线变化: -2(-6.25, -0) 自基线变化自基线变化: 0(-2, - 1.5) 0.033 基线骶髂关节基线骶髂关节MRI损害灶损害灶 (评分评分1)完全消退完全消退 - 62.7% ( 47 / 75) 29.4% ( 20 / 68 ) 0.001 基线骶髂关节基线骶髂关节MRI损害灶损害灶 (评分评分2)完全消退完全消退 - 77.3% ( 17 / 22 ) 22.2% ( 6 / 27 ) 0.001 基线骶髂关节正常区域基线骶髂关节正常区域2 16周后出现新损害周后出现新损害 - 1.2% ( 1 / 85 )

15、 12.0% ( 11 / 92 ) 0.004 n共39例 (安慰剂19例, TNFBA20例) n基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNFBA组 85 (53.1%) TNF拮抗剂能拮抗剂能早期骶髂早期骶髂 关节炎的关节炎的MRI炎症炎症 nBarkham N, et al. A 60(4):946-954. 参数参数 所有患者所有患者 (基线基线) n=40 TNF拮抗剂拮抗剂 (自基线变化值自基线变化值) n=20 安慰剂组安慰剂组 (自基线变化值自基线变化值) n=20 P值值 BASDAI, 均值均值(SD) 5.81 (- 1.46) -3.41 (2.53)-0.75

16、(-2.42)0.002 1 BASFI, 均值均值(SD) 4.26 (- 1.71) -2.7 (-2.36)-0.47 (-2.25)0.004 HAQ, 中位数中位数(IQR) 0.88 (0.5, -1.25) -0.44 (-0.93, -0.13) -0.13 (-0.38, 0) 0.065 ASQoL, 中位数中位数(IQR) 10.5 (8.0, 13) -6.18 (-10, -2.25) -1 (-4.5, 0.75) 0.007 ASAS40, %(例数例数)61.1 (11/18)17.6 (3/17)0.009 ASAS5/6, %(例数例数)44.4 (8/18

17、)13.3 (2/15)0.053 ASAS部分缓部分缓 解解, %(例数例数) -55.6 (10/18)12.5 (2/16)0.009 临床评价临床评价 n1. 安慰剂组: 19例 nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. MRI检验依那西普对中轴型检验依那西普对中轴型 AS的长期疗效的长期疗效 nHoehle M. ACR 2009. Present No:539. n回顾性研究回顾性研究 n入组条件：入组条件： n20例依那西普单药治疗的中轴型例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程疗程: 7年年 n诊断诊断: 基于纽

18、约版和基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准或欧洲脊柱关节病研究组标准 n评价指标：评价指标： n临床评估临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等等 n高场强高场强MRI: n颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及以及(有症状有症状/体征时体征时)髋关节髋关节 nT1; T1脂肪饱和脂肪饱和/脂肪饱和脂肪饱和T2加权加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和造影增强前后脂肪饱和T1加权加权 n评估时间：评估时间： n在第在第0、6个月进行临床和放射学评估个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次以后每年一次, 持续持续7年年 组别组别临床分临床分

19、型型 结局结局停药复发停药复发 1早期早期AS (20%) ETN治疗治疗23年年, MRI可以完全缓解可以完全缓解 MRI完全缓解完全缓解 可以停用可以停用ETN 后后4年仍维持年仍维持MRI缓缓 解解 2 3 活动性活动性 AS (40%) 慢性慢性AS (20%) MRI炎症度从炎症度从3 降至降至0 ASspiMRI-a评分评分 降至降至I级级 关节功能均有改善关节功能均有改善 如果停用如果停用ETN, 则复则复 发发 MRI缓解后停依那西普缓解后停依那西普 可维持可维持4年无复发年无复发 nHoehle M. ACR 2009. Present No:539. 为什么要合并用为什么要

20、合并用NSAIDs？ AS和和RA病理过程的原理剖析图病理过程的原理剖析图 n炎症 n（呈波动性） n阶段2an阶段3n阶段2bn阶段1 nRA nAS n磨损骨质的破坏 n（呈波动性） n炎症减弱 n取而代之的是阻止修复 n骨质增生 n（韧带骨赘） n炎症 n（呈持续性） n磨损骨质的破坏 n（呈波动性） n类风湿性关节炎结 构破坏的评分 n强直性脊柱炎结 构破坏的评分 （mSASSS） nASAS：强直性脊柱炎，：强直性脊柱炎，RARA：风湿性关节炎，：风湿性关节炎，mSASSSmSASSS：修订的：修订的StokeStoke强直性脊柱炎脊柱评分；强直性脊柱炎脊柱评分；ASAS分为三个阶段

21、：急性炎症期，分为三个阶段：急性炎症期， 然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；ASAS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RARA则关注于磨损骨质的破坏。则关注于磨损骨质的破坏。 n时间 nNSAIDsNSAIDs na-TNFa-TNF nNonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765 n连续服用塞来昔布减少连续服用塞来昔布减少ASAS的影像学进的影像学进 展展 双氯酚酸对动物模型截骨术后骨双氯酚酸对动物模型截骨术后骨 旁骨痂形成的促进作用旁骨痂形成的促进作用 n 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨 组织明显增多，而骨组织明显减少组织明显增多，而骨组织明显减少 结结 论论