肩袖损伤课件PPT

1、肩袖损伤专题肩袖损伤专题 马志强 ： 肩 肱 关 节、 盂 肱 关 节、 肩 锁 关 节、 胸 锁 关 节、 喙 锁 关 节、 肩 胛 胸 壁 关 节。 它 可 做 前 屈、 后 伸、 内 收、 外 展、 内 旋、 外 旋 以 及 环 转 等 运 动。 解剖生理解剖生理 肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下 肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所 构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口， 故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳 定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。 肩关节组成的骨骼 锁骨锁骨 肩胛骨肩胛骨 肱骨肱骨 肩锁关节 肩胛胸廓关节 盂肱关节 胸锁关节 肩关节复合体肩关节复合体 胸锁

2、关节胸锁关节 肩锁关节肩锁关节 肩胛胸廓关节肩胛胸廓关节 盂肱关节盂肱关节 冈上肌冈上肌 位于斜方肌深面位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝起自肩胛骨的冈上窝 止于肱骨大结节的上部止于肱骨大结节的上部 冈下肌冈下肌 起自刚下窝起自刚下窝 止于肱骨大结节的中部止于肱骨大结节的中部 小圆肌小圆肌 起自肩胛骨外侧缘上起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面的背侧面 止于肱骨大结节的下部止于肱骨大结节的下部 肩胛下肌肩胛下肌 起自肩胛下窝起自肩胛下窝 止于肱骨小结节止于肱骨小结节 大圆肌大圆肌 起自肩胛骨下角背侧面起自肩胛骨下角背侧面 止于肱骨小结节止于肱骨小结节 （三）（三）肩肩袖袖的肌肉的肌肉 冈上肌 （三

3、）（三）肩肩袖袖的肌肉的肌肉 肩胛下肌 肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不 旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转， 每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比 例为2:1，当外展至90以上时，每外展15肩 关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2. 肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举 150-170、后伸40-45、外展上举 160-180、内收20-40、水平位外旋 60-80（或贴壁45）、水平位内旋70- 90（或贴壁70）、水平屈曲135、水平伸 展30。 屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸 大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约 70。 伸：主要的肌肉有背阔

4、肌、三角肌后部纤维和肱 三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱 骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的 范围，约为60。 内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。 内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯 干的阻碍，其运动范围很小，约为20。 外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌， 当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节 外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大， 约90。 旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三 角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动， 肱骨大结节和肱骨体向前方转动。 旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱 骨头在

5、关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后 方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达 120。 环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、 前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。 肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创 伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、 乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。 肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩 胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上 述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成袖 口，故称为肩袖。 悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上 臂和旋转肩关节。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它 不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动 力的重任，再加上它与肩

6、峰紧贴，容易受到 挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生 微细损伤和劳损。 肩袖损伤 肩袖由冈上肌、冈下肌、 小圆肌和肩胛下肌组成 生物力学 肩袖的主要功能 维持肩关节稳定和保 证肩关节运动。 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂 (一)病因及损伤机制 主要是于肩关节反复旋转或超常范围 的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊 受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带 不断的摩擦及挤压所致。 全层肩袖破损分类 C1小的破裂，如戳刨状 C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见 C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端 C4极

7、大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此 类破损已不能直接缝合 肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝 痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内 旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部， 以肱骨大结节处压痛最为明显。 夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难 向病侧侧卧。过顶时疼痛。 （二）症状及体征 1.临床表现 (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性 或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意 义。 (2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛， 位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈， 呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部 活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋 肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是

8、常 见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结 节近侧，或肩峰下间隙部位。 （二）症状及体征 1.临床表现 (3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩 上举及外展功能均受限。外展与前举范围 均小于45。但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩 周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈 上肌及冈下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者， 肩关节活动范围有程度不同的受限，以外 展、外旋及上举受限较明显。 2.特殊体征 (1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬 高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂 不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验(

9、impingement test)：向下 压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙 出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。 (3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动 运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩 袖断端的瘢痕组织引起。 痛弧试验 肩关节外展上举时，正常 者无疼痛。若外展60 120的弧度内出现疼痛， 超过120则疼痛消失；上 臂从上举位沿原路放下时， 又在12060之间出现疼 痛则为阳性，即出现“弧 痛”，提示有肩袖损伤， 尤其是冈上肌损伤的重要 体征。 反弓试验 患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若 出现肩部疼痛则为阳性 ，提示有肩袖 损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。 Neer试验：

10、检查者立于患者背后，一检查者立于患者背后，一 手固定肩胛骨，另一只手手固定肩胛骨，另一只手 保持监管界内旋位，使患保持监管界内旋位，使患 肢拇指间向下，然后使患肢拇指间向下，然后使患 肩前屈过顶。如果诱发出肩前屈过顶。如果诱发出 疼痛，即为阳性疼痛，即为阳性。 Hawkins试验： 检查者立于患者后方，使患检查者立于患者后方，使患 者肩关节内收位前屈者肩关节内收位前屈90度，度， 肘关节屈曲肘关节屈曲90度，前臂保持度，前臂保持 水平。检查者用力使患侧前水平。检查者用力使患侧前 臂向下至肩关节内旋，出现臂向下至肩关节内旋，出现 疼痛者为试验阳性。疼痛者为试验阳性。 Jobe实验（倒罐头试实验（

11、倒罐头试 验）：肩关节水平位内验）：肩关节水平位内 收收30度，冠状位外展度，冠状位外展 8090度，肩内旋、前度，肩内旋、前 臂旋前使拇指指尖向下，臂旋前使拇指指尖向下， 双侧同时抗阻力上抬。双侧同时抗阻力上抬。 正常肩袖的正常肩袖的MRI表现表现 正常的肩袖韧带在正常的肩袖韧带在MRIMRI上为均匀的上为均匀的 低信号，是肌腱的延续：低信号，是肌腱的延续： 肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱 小园肌肌腱小园肌肌腱 冈上肌肌腱冈上肌肌腱 冈下肌肌腱冈下肌肌腱 （三）处理/治疗 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。 肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手 术疗法。 1. 肩袖挫伤

12、的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动 23 周， 同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对 疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或 盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复 训练。 2. 肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero position)牵 引，即在上肢处于外展及前上举各155位做皮肤牵引，持 续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间 断解除牵引23 次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。 也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定， 以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到 修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体

13、重力促进盂 肱关节功能的康复。 （四）预防 要做好准备活动；合理安排训练和 改进训练方法，避免肩部负荷过度；正 确掌握技术要领，注意纠正错误动作； 加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量 和协调性；运动后采用按摩等方法，促 进局部疲劳的消除。 Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。期：是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。期：肩袖的撕裂。 肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rotator cuff Rotator cuff tearte

14、ar） 肩袖撕裂的手术分级：肩袖撕裂的手术分级： 部分撕裂根据撕裂的厚度分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级： I I级；撕裂的深度小于级；撕裂的深度小于3mm3mm； IIII级：撕裂的深度在级：撕裂的深度在3 36mm6mm； IIIIII级：撕裂的深度大于级：撕裂的深度大于6mm6mm。 完全性撕裂根据裂口的大小分为：完全性撕裂根据裂口的大小分为： 小型撕裂：裂口小于小型撕裂：裂口小于2cm2cm； 中等度撕裂：裂口在中等度撕裂：裂口在2 24cm4cm； 大的撕裂：裂口在大的撕裂：裂口在4 45cm5cm； 巨大的撕裂：裂口大于巨大的撕裂：裂口大于5cm5cm。 肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rot

15、ator cuff Rotator cuff teartear） 肩袖撕裂患者的肩袖撕裂患者的MRI检查：检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎 缩和骨质的改变。缩和骨质的改变。 撕裂的大小撕裂的大小 肌腱的退缩肌腱的退缩 肩袖损伤的肩袖损伤的MRIMRI分级分级 分级分级 MRIMRI表现表现 0 0级级 正常，表现为均匀一致的低信号正常，表现为均匀一致的低信号 1 1级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有线形的或散在性上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常的信号增高但形

16、态正常 2 2级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则袖的变细或不规则 3 3级级 T2WIT2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断腱连续性中断 肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级 1级级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的， 但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在级的信号改变在 质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信 号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所

17、引号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引 起。起。 在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖 和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，相比不同， 在这一级中，关节造影检查是正常的。在这一级中，关节造影检查是正常的。 肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级 2级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则，对应于袖的变细或不规则，对应于NeerNeer的的 IIII期期纤维化，对应于手术的部分纤维化，对应于手术的部分 撕裂。滑囊内通常有积液。撕裂。滑囊内通

18、常有积液。 变细变细滑囊内积液滑囊内积液 T1WIT1WI 变细变细 肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级 3级级 T2WIT2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断，对应于腱连续性中断，对应于NeerNeer的的IIIIII期期 撕裂，撕裂，对应于手术的完全性撕裂。对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。滑囊内多有积液。 冈上肌肌腱连续性中断冈上肌肌腱连续性中断 肩袖撕裂肩袖撕裂 根据撕裂的程度可分为：根据撕裂的程度可分为： 部分撕裂：部分撕裂： 关节囊面部分撕裂（关节囊面部分撕裂（60） 滑囊面部分撕裂（滑囊面部分撕裂（40） 完全撕裂完全撕裂 滑囊面部分撕

19、裂滑囊面部分撕裂 关节囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂 完全撕裂完全撕裂 部分撕裂部分撕裂 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 保护解剖结构的修复 防止和减少固定的影响 提高动态稳定性 消除疼痛和炎症 减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经 肌肉的正常功能 促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的 恢复 巩固和促进ROM的练习效果 影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（急 或慢）；撕裂大小（小：1cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；职业； 期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水 平） 阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少

20、疼痛 A.0-3周 1.三角巾舒适悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） 4.滑轮系统：仅前屈练习 5.肘关节活动，握力练习 6.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.内旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高频电刺激） *ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓 增加活动。 B3-6周 1.继续以上练习 2.主动助力L-棒练习 外旋/内旋（肩于外展45） 3.外科管（surgical tubing）外旋/内旋练习 （臂在体侧） 4.开始肱骨头稳定练习 阶段2中间期（7-12周） 目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减

21、少残余疼 A.7-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到170-180 b.肩于外展90做内外旋活动： 外旋到75-90 内旋到75-85 c.0外展位做外旋活动：外旋至30-40 *8-10周达全关节活动范围。 2.肩关节肌肉练习： a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习 b.哑铃等张练习： 三角肌 岗上肌 肘屈肌 肩胛肌 3.上肢测角计 B10-12周 1.继续以上练习 2.开始等动练习（肩胛平面） 3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋 4.开始神经肌肉肩胛控制练习 阶段3高级强化练习阶段（13-21周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐 渐回到功能活动

22、A13-18周 1.肩关节主动牵拉练习 主动助力L-棒练习：外旋/内旋 2.关节囊牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展 c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.等动检查（改良中立位）（14周） 外旋/内旋在180及300/s 5.一般准备程序。 B1821周 1.继续以上所有练习 2.开始间断体育活动 阶段4恢复活动期（21-26周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.等动检查（改良中立位） 2.继续间断体育活动 3.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。 阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症 A.0-3周 1.

23、支具或三角巾悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） a.前屈至125 b.外旋/内旋至30（肩外展40） 4.被动ROM（可耐受） 5.滑轮系统：仅前屈练习 6.肘关节活动，握力练习 7.等长练习（亚极量、非疼性） a.肩前屈 b.外展 c.外旋/内旋 d.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高频电刺激） B3-6周 1.去除支具或三角巾悬吊 2.继续以上练习 3.主动助力L-棒练习 肩前屈至145 外旋/内旋（肩于外展65，可耐受） 阶段2中间期（7-14周） 目标：无疼全关节活动（10周）、改善肌力、减少疼痛 A.7-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前

24、屈到160 b.肩于外展90做内外旋活动： 可耐受程度（大于45） 2.肩关节肌肉练习： a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习 b.开始肱骨头稳定练习 c.哑铃等张练习： 三角肌 岗上肌 肘屈肌/伸肌 肩胛肌 *等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练 习 B10-14周（全关节活动可望在10-12周获 得） 1.继续以上练习 2.开始等动练习（肩胛平面） 3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋 4.开始神经肌肉肩胛控制练习 阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、 逐渐回到功能活动 A.15-20周 1.肩关节主动牵拉练习：主

25、动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋 2.关节囊自我牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展（至90） c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.一般准备程序。 B2126周 1.继续以上所有练习 2.等动检查（改良中立位） 外旋/内旋在180及300/s 3.开始间断体育活动 阶段4恢复活动期（24-28周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.继续所有肌力练习 2.继续所有柔韧性练习 3.继续间断体育活动 阶段1：保护期（0-8周） 目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症 A0-4周 1.支具或三角巾悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.被动ROM（可耐受） a.前屈 b.外旋/内旋（肩外展45） 4.肘关节活动 5.握力练习 6.CPM 7.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋/内旋 c