《中风脑梗死的治疗》演示PPT

1、 中风（脑梗死）中风（脑梗死） 泰安市中医医院脑病内科泰安市中医医院脑病内科 徐西元徐西元 由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏 死。死。 1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1 小时以上）： 意识障碍；视力及视野缺损；不完全或完全性偏瘫或双 侧瘫痪；半身感觉障碍；言语障碍；吞咽困难；共济 失调。抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。 2、CSF透明。 3、辅助检查：CT或MRI显示梗死灶；DSA见到一个以上的 主干动脉狭窄或闭塞。 （一）分期： 1、超早期：发病6小时内。 2、急性期：2-4周。 3、恢复期：16

2、个月。 4、后遗症期：6个月后。 （二） 分型 按病程分型： 1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。 2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持 续数天。 3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周 后还逐渐进展。 4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周 完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。 OCSP分型：分型： 1、全前循环梗死（全前循环梗死（TACITACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（）：完全大脑中动脉综合征表现：（1 1）大）大 脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定

3、向力障 碍等）；（碍等）；（2 2）同向偏盲；（）同向偏盲；（3 3）对侧三个部位（面、上肢与下肢）对侧三个部位（面、上肢与下肢） 的运动和或感觉障碍。的运动和或感觉障碍。 2 2、部分前循环梗死（、部分前循环梗死（PACIPACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活）：有以上三联征两个或只有高级神经活 动障碍或感觉运动缺损较动障碍或感觉运动缺损较TACITACI局限。局限。 3 3、后循环梗死（、后循环梗死（POCIPOCI）：表现为各种程度的椎）：表现为各种程度的椎- -基底动脉综合症：基底动脉综合症： （1 1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；）同侧颅神经瘫痪及时对侧感

4、觉运动障碍（交叉性体征）； （2 2）双侧感觉运动障碍；（）双侧感觉运动障碍；（3 3）双眼协同活动及小脑功能障碍，）双眼协同活动及小脑功能障碍， 无长束征或视野缺损。无长束征或视野缺损。 4 4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（LACILACI）：表现为腔隙性综合症。）：表现为腔隙性综合症。 此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，此分型法的最大优点是不依赖于辅助的结果，CTCT、MRIMRI未能发现病未能发现病 灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个灶的就可根据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个 亚型，并同时提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位。亚型，并同时提示闭

5、塞血管和梗死灶的大小及部位。 （1 1）TACITACI：多为：多为MCAMCA近端主干，少数为颈内近端主干，少数为颈内A A虹吸段闭塞的大片脑梗虹吸段闭塞的大片脑梗 死。死。 （2 2）PACIPACI：MCAMCA远段主干，各级分支或远段主干，各级分支或ACAACA及分支闭塞的大小不等梗及分支闭塞的大小不等梗 死灶。死灶。 （3 3）POCIPOCI：脑干、小脑梗死。：脑干、小脑梗死。 （4 4）LACILACI：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。：基底节、桥脑或放射冠小穿通支病变引起的小腔隙灶。 当前国际广泛使用TOAST病因分型： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭

6、塞型 其他明确病因型 不明病因型 此分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 （一）一般及支持治疗： 1、调控血压：血压高于180/110mmHg时适当降压，一般不轻易用 降压药。血压低时适当应用升压药如参麦注射液、生脉注射液等。 2、严格控制血糖（包括输液）。 3、保护各主要脏器（心、肾、肺）功能。 4、保证足够热量和水电平衡，必要时给以鼻饲。 5、在病情稳定后，即可进行康复治疗。 6、应用降脂药，血脂不高，也可给以他汀类药物。 7、有癫痫者控制癫痫。 (二)脑梗死分型治疗原则： 以OCSP分型为主 （1）TACI和少数较重的PACI、POCI、溶栓治疗并常规治 疗，必要时手术减压。

7、 （2）较局限的PACI、较轻的POCI常规治疗。 （3）LACI或多发腔隙性梗死以改善脑循环，对症处理为 主，避免降压脱水过度。 1、超早期（6小时内）调气溶栓疗法。 根据祖国医学理论，结合现代研究成果，经过多年的探索，形成了 一整套调气溶栓治疗方案。 （1）确定溶栓的病人，首先给以速效救心丸10粒，舌下含化，每日 三次以行气。 （2）尿液酶100万u，以每分钟5万u静滴,必要时可追加50万u。 （3）理气活血化痰，小柴胡汤合苓桂术甘汤加减：柴胡5g，黄芩10g， 半夏10g，人参10g，云苓30g、桂枝10g，白术15g，菖蒲10g，郁金 10g，当归30g，川芎30g，地龙30g，炙甘草

8、5g。 （4）参麦注射液20_40ml，静滴，以益气养阴。 （5）丹红注射液20毫升或血塞通粉针0.4静滴以活血。 在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功 能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗 塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h, 转入脑梗塞急性期的治疗。 通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%， 再闭塞率3.3%，无症状性出血转化3.3%，症状性出血转化为0。值得 临床推广。 （6）适应症： 年龄7580岁。 无意识障碍，但对于基底动脉脑血栓形成者，由于 预后极差，即使昏迷较深，也

9、不禁忌。 CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对 应低密度阴影。 发病6小时以内，但若为进展性脑卒中，可延长至12 小时。 患者或亲属签字同意。 （7）绝对禁忌症： TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者； 病史和体检符合蛛网膜下腔出血或怀疑SAH（头痛、呕吐、项强， 即使CT或MRI正常）； 积极的降压治疗后血压仍高于185/110mmHg； 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM； 在过去14天内有大手术和创伤（包括拨牙、活检、腰穿）； 活动性内出血（30天内）； 7天内进行过动脉穿刺； 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT 15sec,INR1.4

10、，APTT40sec，血小板100109/L）； 正在应用抗凝剂（华法令，INR1.5）或卒中发作前48h内应用 肝素者（APTT延长）。 （8）相对禁忌症 意识障碍；(后循环梗死除外) CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）； 2月内进行过颅内和脊髓内手术； 过去3个月患有卒中或头部外伤，过去1个月内有心梗； 前21天有消化道和泌尿系出血； 血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%); 卒中发作时有癫痫； 以往有脑出血史； 妊娠、哺乳； 心内膜炎、急性心包炎； 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭、溃疡、肠憩室、肠炎等。 2、急性期（发病2-4周内） （

11、1）、应急措施 脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时，应积极采取措施予 以救治。 痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次1丸，每68小时1次 鼻饲。 痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸，每68小时1次， 鼻饲。 出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如 生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。 、腑气不通，大便秘结者，急用星蒌气汤或大承气汤煎服，每 日1剂，分2次口服或鼻饲。 呕血、便血者，予云南白药0.51g，或加用大黄粉3g，每日3 次，冲服或鼻饲。 高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲每次1.5g3g，每日2次。 呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服，也可配合针剂或耳 针治疗。

12、（2）中医辨证施治 1）中经络： 肾虚血瘀痰阻 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语， 偏身麻木，头晕目眩、耳鸣，烦躁失眠，舌质暗红， 苔薄黄或少苔，脉弦细。 治法：补肾活血化痰。 方药：地黄饮子加减。 熟地24g 制首乌20g 山芋肉15g 山药15g 麦冬15g 石 斛15g 五味子5g 云苓30g 菖蒲10g 郁 金10g 葛 根30g 寸芸15g 水蛭10g 陈 皮10g 加减： a 肝阳上亢者，加天麻12g，羚羊粉1g，冲服，生石决明30g。 b 大便秘结者，加大黄5-15g。 c 气虚或进入恢复期者加生黄芪30-120g、丹参30g、全蝎10g。 d 肢体拘挛、肌张力较高者

13、，加木瓜30g、白芍30g、全蝎10g、蜈蚣 2条。 e 肢体肿胀疼痛较甚者，加细辛5g,炮附子10g f 头痛者，合四物汤养血活血。 g 肢体浮肿沉重瘫痪者，加麻黄5-10g、桂枝10g。 H 心烦失眠，卧起不安者，加生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠30g。 I 患肢功能恢复迟缓，加制马钱子1g、麻黄5-10g。 J 血脂较高者加决明子30g、杏仁10g。 K 糖尿病加片姜黄15g，鬼箭羽10g。 L 吞咽障碍，饮水呛咳者加僵蚕30 g，白芥子15 g，蝉蜕30 g。 中成药 丹红注射液20毫升或 血塞通粉针0.4 g或刺五加注射液60ml或银杏达 莫注射液20ml加入NS或5%GS250m

14、l中静点，日一次。脑血康片、脑 心通、银杏叶片亦可服用。 肝阳暴亢，痰瘀阻络。 临床表现：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口角歪斜， 头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，溲赤便秘，舌红或 暗红，苔薄黄，脉弦滑。 治法：平肝潜阳，活血化痰。 方药：天麻钩藤饮或建瓴汤加减。 天麻12g 钩藤30g 生石决明30g 黄芩12g 栀子12g 杜仲10g 牛 膝18g 丹参30g 川芎15g 菖蒲10g 郁 金10g 水蛭10g 葛根30g 大黄5-15g 炒 麦 芽30g 制首乌20 g 水煎服日一剂 加减：肝阳上亢突出者，加羚羊粉1g冲服。 中成药： 苦碟子注射液20ml，或丹红注射液20

15、毫升、或血塞通粉针剂，或 银杏达莫注射液20ml入NS250ml 中静点，日一次，酌加银杏叶片， 或脑血康片以活血化痰，通络祛风。 痰热腑实，痰瘀阻络。 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便 干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，舌苔黄或黄腻， 脉弦滑。 治法：化痰通腑，活血通络 方药：星蒌承气汤加减 大黄10g 瓜蒌30g 胆南星10g 黄连10g 竹茹10g 陈皮10g 半 夏10g 云苓30g 菖蒲10g 郁金10g 葛 根30g 丹参30g 水蛭10g 制首乌20g 加减： a 大便燥实、秘结不通，加芒硝10g（烊化）。 b 痰多者加白芥子15g。 c

16、 肝阳上亢者加羚羊粉1g（冲服），天麻15g，生石决明30g。 中成药： 清开灵注射液40ml加入NS或5%GS250ml静点、每日一次、 丹红注射液20毫升加入NS或5%GS250ml静点，每日一次。 气虚血瘀痰阻。 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏 身麻木，面色白光白，气短乏力，口流涎，自汗，心 悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉 细或细缓或弦细。 治法：益气活血化痰。 方药：补阳还五汤加减。 生黄芪30-120g 桃仁10g 红花10g 赤芍10g 当归10g 全 蝎10g 鸡血藤30g 地龙10g 丹参30g 川 芎30g 葛 根30g 菖蒲10g 郁金10

17、g 胆南星10g 炙甘草5g 水煎服日一剂 加减： a 有肾虚者加制首乌20g，肉苁蓉15g。 b 肢体活动不利时间较长，治疗效果不明显者加麻黄5g、 熟地20g。 中成药： 生脉注射液20ml加入NS或5%GS250ml中静点，日一次； 丹红注射液20毫升静滴。脑心通4粒，每日三次；脑血 康片3片，每日三次口服。 2）中脏腑 风火上扰清窍症。 临床表现：神识恍惚或迷蒙，半身不遂，肢体强痉拘急，便干便秘， 舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。 治法：清热熄风，开窍醒神。 方药： 天麻10g 钩 藤30g 生石决明30g 黄芩10g 山栀10g 天竺黄10g 川 牛 膝10g 丹皮10g 生大黄

18、6g 水煎服日一剂 中成药 清开灵注射液40ml或醒脑净注射液加入NS或5%GS250ml中静点，日一 次；活脑舒胶囊4粒，每日两次；脑血康片3片，每日三次口服。 痰湿蒙塞心神症。 临床表现：神志昏迷，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷， 面色唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍。 方药： 制半夏10g 陈皮10g 枳实10g 胆南星6g 菖 蒲10g 竹茹10g 云苓20g 远 志10g 水煎服日一剂 中成药 a 苏合香丸：鼻饲，每次1丸。每日23次。 b 脑血康片 3 片 日三次 口服 痰热内闭心窍症。 临床表现：神昏、昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣

19、，肢体强痉拘急，项 强身热，躁拢不宁，甚则手足逆冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质 红绛，苔褐黄而腻，脉弦滑数。 治法：清热化痰，开窍醒神。 方药： 羚羊粉1g 珍珠粉0.6g 钩藤10g 半 夏10g 天竺黄10g 菖 蒲10g 远志10g 夏枯草10g 丹皮10g 水煎服日一剂。 中成药 a 安宫牛黄丸：每次1丸，口服或鼻饲，每68小时一次。 b 清开灵注射液或醒脑净注射液2040ml加入0.9%生理盐水或 5%GS250ml静点每日1次。 元气败脱，心神散乱症。 临床表现：突然神昏、昏愦、肢体瘫软，手撒肢冷多汗，重则周身湿冷， 二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白或脉沉缓或脉沉缓或沉微。 治法：益气回阳救逆。 方药：人参10g，制附子10g，生甘草10g，五味子10g。 水煎服日一剂 汗出不止加山萸肉15，黄芪15，煅龙骨15，煅牡蛎15以敛汗固脱； 若见冷汗肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。 中成药： 参附注射液每次20-60ml，加入0.9%生理盐水或5%GS250ml静点每日1 次。 （4）针灸及康复治疗 四联神经促通疗法 ： 一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予四联神经促通疗法 针灸治疗：我们以中医传统经络理论及现代神经康复理论为指导， 以石学敏院士的“醒脑开窍针刺疗法”为核心，结合靳瑞教授的 “靳三针疗法”、薄智云教授的“腹针疗法”