儿童安全合理用药新进展课件

1、 儿童安全合理用药儿童安全合理用药 定西市第二人民医院神经内科定西市第二人民医院神经内科 魏春兰魏春兰 儿童安全合理用药儿童安全合理用药 儿童常见疾病治疗用药新进展儿童常见疾病治疗用药新进展 第一部分第一部分 儿童安全合理用药儿童安全合理用药 1.胎儿期：从精子和卵子结合到小儿出生 2.新生儿期：自脐带结扎到刚满28天。内外环境发生了变化 此期死亡率高。 3.婴儿期：1岁以内，又称乳儿期，是小儿生长发育最迅速的 时期。 4.幼儿期(学龄前期)：1-3岁之间，生长发育稍减慢，但活动 范围扩大。但对危险的识别能力不足。应注意防 5.学龄前期：3-6岁（7岁）至入小学前,生长发育的速度较 慢，但智力

2、发育更趋完善。 6.学龄期：67岁入学起到1214岁进入青春期。 7.青春期：女孩1112岁到1718岁 男孩1314岁到1820岁 为了便于临床应用按以下公式估算体重 6月龄体重=出生时体重（3kg）+月龄*0.7(kg) 712月龄体重=6（kg）+月龄*0.25（kg） 2岁至青春期体重=年龄*2+7（或8）（kg） 1 1、儿童合理用药的概述、儿童合理用药的概述 合理用药(Reasonableap plication)即安全、有效、 经济和适当地使用药物。 全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药。 在2004年3月发布的全球合理用药大会报告中 显示，全球有一半的药物在被不合理地

3、使用。 据统计，我国医院不合理用药占用药比例的12 32；儿童用药不良反应率达到12.9%，新生儿更 高达24.4%。 不合理用药已成为威胁我国公众健康的主要杀手。 必须严格掌握儿童合理用药的原则，以减少药品不 良反应（ADR）的发生。 国外的经验分享国外的经验分享(美国）美国） 1997年通过了FDA现代化法案中的儿科 独占条款。（是鼓励性的规定） 2002年在通过的儿童最佳药物法案中， 将该条款立为法律。 2003年立法儿科研究公平法案。（是强 制性的规定） 2007年，FDA通过食品药品管理修正案， 确定由政府机构发布药品和生物制品在儿 童中进行研究的信息。 美国食品和药物管理局(Foo

4、d and Drug Administration)简称FDA，FDA 是美国政府 在健康与人类服务部 (DHHS) 和公共卫生 部 (PHS) 中设立的执行机构之一。作为一 家科学管理机构，FDA 的职责是确保美国 本国生产或进口的食品、化妆品、药物、 生物制剂、医疗设备和放射产品的安全。 它是最早以保护消费者为主要职能的联邦 机构之一。 国外的经验分享国外的经验分享(美国）美国） 目前，美国几乎所有重要的儿童用 处方药都完成了儿科临床研究，进 行了标签修改，指导儿科用药的信 息越来越充分，儿科用药的安全性 和有效性也显著提高。 国外的经验分享(英国） 1981年，由英国医学会、英国皇家药

5、学会编写了第一部英国国家处方集 （现行版：61版） 2005年，由英国医学会、英国皇家药 学会编写出版了第一部英国国家儿童处 方集（儿童卷）(BNFC) 。（现行版 2010-2011版） 2010年，WHO发布了参考英国国家儿童 处方集（儿童卷）(BNFC) 编制WHO 儿科示范处方集。 2010年06月WHO发布首个儿童标准处方 集。 包括240多种基本药物治疗012岁儿童疾患 的信息，这意味着世界各地的执行者将可 获得与这些儿童药物有关的推荐用法、剂 量、副作用及禁忌证等方面的标准信息。 中 国 2010年2月，卫生部正式出版中国国家处 方集（化学药品与生物制品卷） 2010年8月开始筹

6、备编写中国国家儿 童处方集（儿童卷） SFDA即国家食品药品监督管理局 (State Food and Drug Administration) 国家食品药品监督管理总局 （China Food and Drug Administration） 即CFDA 儿科生理特点与药品不良反应的关系：儿科生理特点与药品不良反应的关系： 1、儿童生长发育迅速，药品在体内的代谢过程与 成人有很大的差异，易发生不良反应。 2、婴幼儿、新生儿由于肝脏代谢酶及功能系统发 育不完善，可使某些药品的代谢减慢，半衰期延 长，易引起不良反应。 3、儿童肾功能发育不全，经肾脏排泄的药物排泄 慢，可使毒性增加，儿童泌尿系统不

7、良反应发生 率比成人较高。 4、儿童药物蛋白结合率较成人低，游离药物浓度 高，易导致更强的药理作用及中毒。 安全用药安全用药-永恒主题永恒主题 要对父母作出正确用药指导，让父母对儿童用药 全面了解。儿童正在服用何种药物？为何选用？ 如何服用？服药后副作用是什么？ 告知服用的处方药、非处方药、中成药，有些药 物合用会改变药性。 安全用药安全用药-永恒主题永恒主题 正确用药剂量，正确用药时间，是用药安全的保 障； 处方药要正确指导用药，非处方药严格按照说明 书中规定剂量执行，不宜擅自增加与减量。或根 据公斤体重计算用量。 2、儿童合理用药基本原则儿童合理用药基本原则 一种药物可治疗的疾病，不应用多

8、种药物； 低级抗生素可治疗的疾病，不用高级抗生素； 用药途径：根据疾病的种类与严重程度，能口 服不选肌肉、可肌肉不选择静脉，最大程度降 低输液带来的风险； 选择安全、有效、毒付作用小、适合儿童的药 物。 儿童合理用药基本原则儿童合理用药基本原则 正确诊断是合理用药的重要前提。 针对性地选择药物，尤其是抗感染药物；避免药 物滥用、错用及重复使用。 选择安全、有效、毒付作用小、适合儿童的药物。 通过血常规、细菌培养和药敏试验，确定是细菌、 病毒感染及相应病原体。 选择合适剂量，儿童按年龄、体重或体表面积计 算小儿剂量。临床上结合病情及疾病适当调整。 观察小儿用药后反应，及时了解药物的副作用。 儿童

9、安全合理用药注意事项儿童安全合理用药注意事项 正确诊断及选择合理药物 选择合适剂量 选择适当的给药途径 选择给药时间 避免药物间的相互作用 避免药物食物间相互作用 3、儿童如何安全合理用药、儿童如何安全合理用药 （1）注意不同名称相同药物：）注意不同名称相同药物： 药物名称不同，化学成分相同， 易发生重复给药，引起药物过量。 如：力百汀、强力阿莫仙、安奇等，实际均为：阿莫西林+ 克拉维酸钾。 瑞芝清、普菲特、锐丽等，实际均为：尼美舒利 奇宏、瑞奇林、舒美特、希舒美，化学成分相同，均为：阿 齐霉素。 正确做法： 了解患儿的详细用药信息。 正确了解药品通用名称，避免重复用药，引起过量。 （2）避免

10、重复给药：）避免重复给药： 复方制剂名称不同、成分相同，避免重复用药。 有些感冒、止咳药成分相同： 如： 金立爽牌氨金黄敏颗粒：对乙酰氨基酚150mg、 盐酸金刚烷胺50mg、人工牛黄10mg、扑尔敏2mg 护彤牌小儿氨酚黄那敏颗粒：对乙酰氨基酚 125mg、人工牛黄5mg、扑尔敏0.5mg 许多复方中药制剂，也存在同样问题。 清热解毒、健儿 清解液. （3）观察小儿用药后反应：）观察小儿用药后反应： 熟悉药品说明书，了解药物的副作用，持续时间；观察及了 解小儿用药后的反应，以便及时发现问题，采取措施。 如：使用退热药后，儿童如出汗过多，家长就及时给儿童换 干爽的内衣，并注意保暖。同时为儿童补

11、充足够的饮水，以 免虚脱。 不良反应: 不可预测，较少见、有害、较副作用严重：包括： 过敏、呼吸困难、皮疹、皮肤瘙痒、水肿、眩晕、心律异常、 恶心、呕吐、抑郁有自杀倾向。 询问小儿父母是否有家族过敏史，尽量避免给与有潜在过敏 因素的药物，避开不安全隐患。 药物不可分享；不可按成人量给药； （4）合理给药途径：）合理给药途径： 选择适当的给药途径，有吸入、口服、肌肉注射、 静脉注射、皮下注射、肛门直肠注入等。不同剂 型及给用时间、不同给药途径疗效不一。 给药途径的原则： 口服给药相对安全；年长儿尽量口服 急重症考虑使用静脉给药； 有些药物(如地高辛)，口服较肌肉注射吸收快，应引 起注意； 地西泮

12、溶液直肠灌注及静脉比肌肉注射吸收快，更 适于迅速控制患儿惊厥； 皮肤黏膜用药易被吸收及可引起中毒，体外用药时 应注意。 （5）注意给药间隔及时间：）注意给药间隔及时间： 婴幼儿肝、肾功能发育尚不成熟，注意给药间隔 及时间： 如：布洛芬（美林）q6-8h.次，4次/24h；对 乙酰氨基酚（泰诺）q4-6h.次，5次/24h；新 生儿、早产儿间隔q6-8h 驱虫药宜在清晨空腹或睡前服，使药物迅速入肠，有利于杀灭寄 生虫； 消化药可在饭时或饭前服用，以使其及时发挥药效； 刺激性药物可在饭后1530 min服用，以避免对胃产生刺激。 另外，有些处方药有效剂量与中毒剂量很接近， 需监测血药浓度。 （6）

13、避免药物间的相互作用）避免药物间的相互作用 红霉素与维生素C: 红霉素 与酸性食物及药物同服， 可降低红霉素的效价。 鞣酸蛋白酵母散（度来林） 不能与碱性药物同服，因 B族维生素可能被破坏。 麻黄有发汗作用，如美林 等退烧药同服，应格外谨 慎，以免引起出汗过多， 引起宝宝脱水。 （7）避免药物食物间相互作用：）避免药物食物间相互作用： 铁剂与茶、咖啡、菠菜、奶制品. 钙剂与奶制品; 伊曲康唑与西柚汁; 维生素C与海鲜等;. A:药物与食物间相互作用药物与食物间相互作用 多种维生素、钙、微量元素锌等 告知患儿父母应避免与含钙高的食物同时服用。 如：奶制品、牛奶、蛋黄、海带、紫菜、猪、牛 骨等。间

14、隔一段时间，有利于药物的吸收。 常用退烧药物：泰诺林与碳水化合物，饼干、枣、 果冻同服，延缓药物的吸收，服药时尽量避开， 以期药物尽快达峰浓度，更快的发挥作用。 B:食物影响药物吸收食物影响药物吸收 如国产的阿奇霉素、青霉素类、有些免疫增强 剂、治疗腹泻的肠粘膜保护剂：思密达等，需 与食物或其它药间隔2 小时。 含杏仁成分的中药：健儿清解液、感冒清热颗 粒，服用期间少食酸性食物，肉、禽、蛋、白 糖等。 儿童合理用药原则儿童合理用药原则 医护人员与患儿父母的紧密沟通 掌握药物使用的有效期限 了解药物的保存方法 正确分析药物的毒副作用 (8)与患儿父母的紧密沟通与患儿父母的紧密沟通 服用抗生素需服

15、用足够疗程，不要症状减轻后， 马上停药，以免引起细菌耐药。 服用抗生素期间，有严重腹泻发生时，应立即 停药。并告知医生。 液体药剂需准确量器，以免不足量或过量。 干混悬剂注意药师配置说明 有些药物会引起便、尿颜色的变化：如：铁剂、 维生素B2、复合B、黄连素、利福平、止喘灵。 (9)婴幼儿用药特别提示婴幼儿用药特别提示 治疗感冒、鼻塞的鼻 粘膜收缩剂： 如：羟甲唑啉、麻黄 碱，使用一般不宜超 过5 天；长期使用易引 起鼻粘膜萎缩； 服药时，要告知儿童 服药的因果关系。小 儿服药时，不能与糖 果同食。 外用药物：严格遵医 嘱用药，不宜用药时 间过长，防止吸收后 带来的副作用。 如：治疗湿疹的激

16、素类药物，注意药物 的强度、浓度、用药 持续时间。 外用的溶液剂，注 意年年龄限制，及外 用时间。 (10)掌握药物使用的有效期限掌握药物使用的有效期限 SFDA 明确规定，药物出厂前必须标明出厂日期， 及产品的有效期限。 在药品的效期内安全使用药品 有些瓶装的干混糖浆稀释后，注意标签提示：如 力百汀加水稀释后，有效期缩短至7天；希刻劳糖 浆开瓶后可保存14天；可利迈先，溶水后保存10 天。 雾化吸入剂：万托林雾化吸入剂开包装后，可使 用28 天。普米克令舒，打开包装后，可保存24小 时。 药物的有效期药物的有效期 有些糖浆剂含有防腐剂，打开包装后可使用3-6个 月，颗粒剂一般可使用1-2年；

17、根据保存季节而不 同； 含有防腐剂的药物： 泰诺林滴剂、泰诺混悬剂、美林混悬剂、泰诺感 冒溶液、沐舒坦； 根据保存条件，及放置季节、冷藏与否，保存时 间会先对延长，但开瓶六个月后不建议使用。 (11)了解药物的保存方法了解药物的保存方法 正确告知患儿父母及家人： 药物需放置于远离儿童的地方。内服、外用药品分 开放置。 药物应保存在阴凉处、避免太阳直晒、远离热源。 药品应干燥密闭，不要贮藏在浴室中。药物常因光、 热、水分、空气、酸、碱、温度、微生物等外界条 件影响而变质失效。对于有外观变化的药物不能继 续服用。 (12)正确分析药物的毒副作用正确分析药物的毒副作用 是药三分毒 补充VD/VA，要

18、考虑其他辅食、及同时服用药物 中的含量。 常用的迈彤牌小儿四维葡钙内含VD/VA，VD可 促进钙吸收。 孩子维生素A、D急性中毒，颅内压增高，头痛、 恶心、呕吐、 烦躁、精神不振、前囟隆起，被误 认为是患了脑膜炎。 慢性中毒表现为食欲不好、发烧、腹泻、口角糜 烂、头发脱落、皮肤瘙痒、贫血、多尿等。 药物的毒副作用药物的毒副作用 阿托品：严禁过量，一 次一滴，每天两次，每 次用药间隔10小时以上， 且不可多点，小儿散瞳 使用3天。 点眼时不要用力挤压药 瓶，而使药量过大。 滴药后，用手指压迫泪 囊处5-8分钟，以免药液 流入鼻腔吸收，产生副 作用。 有些中药丹剂中，含 有朱砂成分，不宜久 服。朱

19、砂中含有汞的 成分，容易蓄积体内 而不易排出。 3、儿童常用药物的注意事项、儿童常用药物的注意事项 解热镇痛药解热镇痛药 小儿腹泻小儿腹泻 营养制剂营养制剂 中成药中成药 常用口服退热药物常用口服退热药物 3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热() 3个月以上儿童体温38.5和(或)出现明显不适时，建议采用退热 剂() 体温38.5 ，最好不用药物降温； 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法： 先用布洛芬10mgkg，4h后用对乙酰氨基酚15mgkg 先用对乙酰氨基酚12.5mgkg，4h后用布洛芬5mgkg，每4h交 替使用，疗程均不超过3天。 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法

20、，疗程不超过3d。 患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使 用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。 服药注意事项：剂量、间隔、服药时间（剂型） 高碳水化合物食物，延缓吸收 中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310 常用口服退热药物常用口服退热药物 不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于儿童 增加胃溃疡和胃出血风险； 影响血小板功能，增加出血概率； 儿童患病毒感染性疾病时，增加Reye综合征风险。 尼美舒利的退热疗效每次1.52.5 mg/kg，1日3次，可应用 5d。 高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。 反对使

21、用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。 中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310 常用腹泻药物的使用常用腹泻药物的使用 思密达：Smecta 浓度要求：3g/50ml水 与饭及其它药物间隔2小时，餐前服用 度来林： 饭前服用有利于在肠黏膜表面形成一层保护膜而 减少刺激，降低炎症渗透物和减少肠蠕动。 益生菌类： 妈咪爱、金双歧、培菲康，与抗生素间隔服用 服用抗生素时，选择灭活的益生菌更有效。（嗜 酸乳杆菌散，乐托尔） 营养制剂的不合理应用营养制剂的不合理应用 某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素 制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理使用

22、。 大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内 分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育。 鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度 过高，引起发烧、厌食、烦躁。 维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动 亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安 等，还可诱发尿路结石、脆骨症。 小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎 发病率增高。 补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌 含量测定较低时才能适量补锌。 丙种球蛋白当成补药不合理使用。 中成药应用中成药应用 中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH 值、色泽改变和发生沉淀等变化，应慎用，尤其是婴幼儿

23、。 板蓝根颗粒预防小儿感冒，过量使用会造成消化系统和造 血系统的ADR，严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。 穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、 发绀，尿潴留也已有报道。 夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类 以及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。 六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。 牛黄解毒片长时间服用可引起白细胞减少等。 No Image 第二部分第二部分 儿童常见疾病治疗儿童常见疾病治疗 用药新进展用药新进展 1、儿童急慢性咳嗽治疗进展、儿童急慢性咳嗽治疗进展 2、儿童腹泻病的合理治疗、儿童腹泻病的合理治疗 3、儿童甲流及流感的治疗进

24、展、儿童甲流及流感的治疗进展 1、儿童急慢性咳嗽治疗进展、儿童急慢性咳嗽治疗进展 新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的 推荐推荐 普通感冒普通感冒 以对症治疗为主，一般无需使用抗生素以对症治疗为主，一般无需使用抗生素 首选首选第一代抗组胺药第一代抗组胺药+伪麻黄碱伪麻黄碱治疗，可有效治疗，可有效 缓解打喷嚏、鼻塞等症状缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇 咳药咳药 急性气管急性气管-支气管炎支气管炎 剧烈干咳者可适当应用剧烈干咳者可适当应用镇咳剂镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药

25、祛痰药 急性咳嗽急性咳嗽4周周 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版）.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版） 普通感冒引起的上呼吸道咳嗽综合征 （UACS）的治疗原则： 1、首选、首选A/D制剂治疗制剂治疗第一代抗组胺药第一代抗组胺药 （氯苯那敏）和减充血剂（伪麻黄碱）；（氯苯那敏）和减充血剂（伪麻黄碱）； 2、必要时使用中枢性镇咳药（右美沙芬）。、必要时使用中枢性镇咳药（右美沙芬）。 儿童慢性咳嗽的诊断思

26、路儿童慢性咳嗽的诊断思路 完整正确的病史采集与体格检查 根据病史选择相关检查 先常见病后少见病 先简单后复杂 先无创后有创 无法检查者可先进行诊断性治疗 根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. . 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( (试行试行) )， 20072007，1212 儿童慢性咳嗽的主要病因儿童慢性咳嗽的主要病因 呼吸道感染（上、下呼吸道）呼吸道感染（上、下呼吸道） 支气管哮喘支气管哮喘 上气道咳嗽综合症（上气道咳嗽综合症（UACS） 胃食管反流与儿童咳嗽胃食管反流与儿童咳嗽 心因性心因性 儿童抽动

27、症（儿童抽动症（TIC） 异物吸入和先天性呼吸道疾病异物吸入和先天性呼吸道疾病 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. . 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南( (试行试行) )，20072007，1212 病史提示病史提示-对诊断初步判断对诊断初步判断 季节性发作-过敏、反应性气道疾病 喂养时发生-食道支气管瘘、GER 运动后加重-反应性气道疾病、气管或心脏压迫 睡前加重，睡眠时消失-精神性 晨起加重伴脓痰-PNDs 个人或家族史-反应性气道疾病 治疗反应-支扩剂有效提示反应性气道疾病 儿童呼吸道疾病用药新进展（以感冒咳嗽为例）儿童呼吸道疾病用药新进展（

28、以感冒咳嗽为例） 咳 嗽 反射弧 刺激源刺激源 传传 入入 迷走神经迷走神经 传传 出出 效应器效应器 咳嗽中枢咳嗽中枢 延延 髓髓 咳嗽受体咳嗽受体 氯苯那敏氯苯那敏 右美沙芬右美沙芬 伪麻黄碱伪麻黄碱 咳嗽咳嗽 UACS主要的临床表现主要的临床表现 1.症状：症状： 除了咳嗽、咳痰外，常表现为鼻塞、鼻分泌物增加、可有 后鼻滴漏感。 过敏性鼻炎主要表现为发作性鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒 等；非过敏性鼻炎则以鼻塞为主可伴有鼻分泌物增加或鼻 痒。 鼻窦炎常有粘性或脓性涕、鼻通气不良、疼痛（面部、牙、 头痛）嗅觉障碍等。 2.体征：体征： 过敏性鼻炎多表现为鼻黏膜苍白和水肿；非过敏性鼻炎以 鼻黏膜以

29、及咽后壁黏膜充血为主； 鼻窦炎鼻道常见粘性或脓性分泌物，咽后壁黏膜可呈鹅卵 石样改变或表面附有脓性分泌物。 上述临床表现有助于诊断，但并非特异性，确诊尚需进一步上述临床表现有助于诊断，但并非特异性，确诊尚需进一步 检查检查 UACS的的 临床表现临床表现 咳嗽 咳痰 鼻塞、鼻 腔分泌物 增加 频繁清嗓 咽后黏液 附着 鼻后滴流感 变应性鼻炎表现 鼻-鼻窦炎表现 变应性/非变应性 咽炎表现 喉部炎症 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的推荐新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的推荐

30、 对于下列病因引起的UACS： 首选第一代抗组胺药和减充血剂 细菌性鼻窦炎 建议联合使用第一代抗组胺药+减充血剂，疗 程2-3周 抗感染治疗 慢性咳嗽慢性咳嗽4周周 1.非变应性鼻炎非变应性鼻炎 2.普通感冒普通感冒 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版）.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的推荐新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的推荐 遵循的原则 1.首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史和症状推测可能的病因：CVA 、UACS/PND

31、S 、 EB、GERC 2.推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验 治疗，如美敏伪麻溶液这些制剂对上气道咳嗽综合征 （UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等 均有一定的治疗作用 3.UACS、CVA(咳嗽变异性哮喘)、EB(嗜酸粒细胞性支气管炎)的经验性 治疗常为12周 慢性咳嗽经验性治疗慢性咳嗽经验性治疗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版）.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. 2 2、儿童腹泻病的合理治疗儿童腹泻病的合理治疗 腹泻病

32、是一个世界性公共卫生问题 WHO统计：全球每年有10亿人患腹泻病（不包括 中国） 每年有500万儿童因腹泻而死亡 腹泻是经济落后国家小儿第一位死因 WHO把腹泻病的控制列为全球性战略。卫生部 1993年10月修订“中国腹泻病诊断治疗方案”。 儿童腹泻儿童腹泻 概述： 由多病原，多因素引起的以大便次数增多 和大便性状改变为特点的消化道综合征。 婴幼儿最常见的疾病之一 6月 2岁发病率高 发病时间发病时间 夏夏 季季: 致病菌致病菌 秋冬季秋冬季: 病毒病毒 腹泻病特征腹泻病特征 大便次数和性质的改变大便次数和性质的改变 严重者可引起脱水及电解质紊乱严重者可引起脱水及电解质紊乱 肠道不同部位的感染

33、其大便性状不同肠道不同部位的感染其大便性状不同 病因和发病机理病因和发病机理 内在因素（易感因素） 外在因素 感染因素 肠道内感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫等 肠道外感染 非感染因素 饮食、气候等 易感因素易感因素 1.消化系统特点 胃酸及消化酶少,酶活性低，对食物耐 受 力差 所需营养物质多,消化道负担大 2.防御功能差 婴儿胃酸低，胃排空快，对入胃的细 菌不 能很好地杀灭 IgM、IgA、sIgA低 正常肠道菌群未建立或易失调 3.人工喂养儿易肠道感染 非感染因素：非感染因素： 1.食饵性腹泻 多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当， 突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食 品

34、引起。 2.症状性腹泻 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、 皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒 素作用而并发腹泻。 过敏性腹泻过敏性腹泻: 如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻。对牛奶过 敏者较多。 其他其他 : 原发性或继发性双糖酶缺乏，肠道对糖的消化吸收 不良，使乳糖积滞引起腹泻； 气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加； 天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊 乱致腹泻。 病因病因 一 感染因素 （一）肠道内感染 1病毒 寒冷季节，80%是V 轮状V 星状和杯状V 肠道V （埃可、柯萨奇、腺V) 2细菌 大肠杆菌 致病性、产毒性、侵袭性 出血性、粘附-集聚性 空肠弯菌

35、、耶尔森菌、金葡菌 3真菌：白色念珠菌 4寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫 （二）肠道外感染 毒素 肠道功能紊乱 病原体同时感染肠道 直肠局部激惹 滥用抗生素 抗生素相关性腹泻 二 非感染因素 1饮食因素： 喂养不当 过敏性腹泻：牛奶、大豆过敏 双糖酶缺乏或活性低 2气候因素： 天气转凉：腹部受凉，肠蠕动 天气过热：消化液 临床表现临床表现 （一）腹泻、呕吐 （二）水、电解质、酸碱平衡紊乱 1.脱水 2.代谢性酸中毒 3.低钾血症 4.低钙、低镁血症 （三）其它中毒症状 临床分期： 急性腹泻：2周以内 迁延性腹泻：2周2月 慢性腹泻：2月以上 （一）急性腹泻 临床分型 轻型 重型

36、1.病因 饮食因素或 肠道内 肠道外感染 感染多 2.大便次数及量 次数少、量少 次数多、量多 3.大便性状 水样 水样重 蛋花样 或粘液血便 4.消化道症状 轻 重 5.全身中毒症状 无轻 重 6.水电解质紊乱 无轻 中重 几种常见肠炎临床特点 1. 轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 流行性、季节性（秋冬） 个月岁多见 起病急、发热、上感症状 先吐后泻，水样或蛋花样，无腥臭味 常伴脱水、酸中毒、电解质紊乱 大便常规无异常或偶见WBC 病程38天 2. 细菌性肠炎 共有症状： 感染症状 粘液便或粘液血便 大便镜检有WBC、脓C、RBC （二）迁延性及慢性腹泻 迁延性腹泻：病程2周2个月 慢性腹泻： 病

37、程2个月 特点： 营养不良，消化功能，免疫功能 滥用抗菌素，菌群失调 细菌、厌氧菌、真菌、原虫感染等 诊断诊断 （一）诊断依据 1.发病季节, 病史（喂养史，流行病学） 2.每天大便次数增多，性状改变 （二）根据病程 急性、慢性、迁延性 （三）根据病情 轻型、重型 （四）有无水、电解质酸碱平衡紊乱 脱水程度、性质，电解质紊乱、酸中毒 （五）病原学检查，大便常规检查 鉴别诊断鉴别诊断 （一） 生理性腹泻 16个月，虚胖儿多 2大便次数增多 3 生长发育正常 4 无水电解质紊乱 5 大便镜检正常 6 添加辅食后好转 （二）细菌性痢疾 1.流行史 2.起病急，全身症状重 3.便次多，量少，脓血便伴里

38、急后重 4.大便镜检：脓C、RBC、吞噬细胞 5.大便培养：痢疾杆菌 （三）坏死性肠炎 1.腹泻、腹痛、腹胀、呕吐 2.大便呈赤豆汤样，特殊腥臭味 3.中毒症状重，易出现休克 急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 饮食疗法 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 药物治疗： 控制感染 微生态疗法 肠粘膜保护剂 避免用止泻剂 治疗治疗 （一）调整饮食 严重吐泻：可禁食46小时 母乳喂养继续哺乳 人工喂养清淡饮食，由少到多，由稀到稠 病毒性肠炎豆制代乳品 （二）纠正水电解质紊乱 药物治疗药物治疗-控制感染控制感染 水样便腹泻患者(约占70)多为病毒及非侵袭性细菌所致， 一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态

39、制剂 和粘膜保护剂。 有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、 新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素 治疗。 粘液、脓血便患者(约占30)多为侵袭性细菌感染，应根 据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便 细菌培养和药敏试验结果进行调整。 金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停 用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、 利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。 婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时 应慎重。 药物治疗药物治疗 微生态疗法：常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链 球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。 肠粘膜保护剂：如蒙脱

40、石粉；能吸附病原体和毒 素；与肠道粘液糖蛋白相互作用阻止病原微生物 的攻击。 避免用止泻剂，如洛哌丁醇，它抑制胃肠动力的 作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性 腹泻有时是很危险的。 迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌 滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 营养治疗：继续喂养对促进疾病恢复，促进肠粘膜损伤的 修复及消化道功能恢复，禁食对机体有害。 药物治疗： 合理的抗生素治疗，避免长期滥用广谱抗生素 补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、 B12、B，、C和叶酸等，有助于肠粘膜的

41、修复。 应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。 中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、 针灸和磁疗等。 止泻药的作用比较 抗菌抗菌保护肠黏膜保护肠黏膜 调整肠道调整肠道 微生态微生态 抗分泌抗分泌优化营养优化营养 结构结构 度来林度来林 氟哌酸氟哌酸 蒙脱石蒙脱石 整肠生整肠生 消旋卡多曲消旋卡多曲 度来林的作用机理 鞣酸蛋白 肠道内形成保护膜 减轻刺激 降低炎症渗透物 减少肠蠕动 收敛止泻 保护肠黏膜 干酵母 富含维生素B族 助消化 调节肠道菌群 口服葡萄糖 均衡补充能量 优化腹泻儿童的营 养结构，有利于儿 童身体恢复 腹泻用药的三大误区腹泻用药的三大误区 一泻就止一泻就止 滥用止痛药

42、滥用止痛药 频频 繁繁 换换 药药 85 3 3、儿童甲流及流感的治疗进展、儿童甲流及流感的治疗进展 86 甲流病原学甲流病原学 甲型H1N1流感病毒属于正粘病，甲型流感病毒属。 典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊 膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分 别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质 蛋白M2。 病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为 10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb， 由大小不等的8个独立片段组成。 病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对 热敏感，56条件下30分钟可灭活。 87 传染源及传播途径传染源及传播途径 甲型H

43、1N1流感病人为主要传染源，无症状感染者也 具有传染性。 目前尚无动物传染人类的证据。 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、 眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。 接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物 品亦可能引起感染。 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。 88 甲流的临床表现甲流的临床表现 H1N1流感病毒引起 表现为流感样症状，包括发热、流涕、咽痛、咳 嗽、头痛、肌痛、乏力和（或）腹泻 可发生肺炎等并发症 少数病例病情进展迅速，出现多器官功能衰竭 患者原有的基础疾病亦可加重 小儿甲流的治疗原则与预防小儿甲流的治疗原则与预防 早期诊断和及时使用抗流感药物： 隔离患者，流行季

44、节重视及及时做出甲流拟诊。 奥司他韦、扎那米，金刚烷胺、金刚乙胺；疏风解 毒胶囊、莲花清瘟胶囊 尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。 预防： H1N1流感疫苗 良好卫生习惯 90 小儿流行性感冒临床特点小儿流行性感冒临床特点 小儿对流感比成人更具有普遍易感性，婴儿很少发生流感； 518岁发病率最高。 流感发病大多于冬末春初和雨季。 近年来以甲型流感为主、副流感病毒可见。 突然发生和迅速传播；有明显流行病学史，（关注社区、 学校及幼儿园，同时也注意大家庭聚会史）。 小儿流感可分为单纯型和肺炎型，并发症较多，以肺炎、 中耳炎及鼻窦炎多见。 发热、头痛、咽痛及肌肉酸痛，多见于5岁以上儿童。 91 小儿流行性感冒的治疗原则小儿流行性感冒的治疗原则 早期诊断和及时使用抗流感药物： 隔离患者，流行季节重视及及时做出流感拟诊。 奥司他韦、扎那米，金刚烷胺、金刚乙胺。 尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。 加强支持疗法和及时防治并发症： 单纯流感无常规使用抗菌药物的指征。 急性期必须隔离，强调一般护理、休息、加强营 养、补充水分等。 防治重