PBL教学课件-矮小症

PBL教学矮小症内分泌遗传代谢科

1Questions矮小=矮小症？病因？诊断思路？治疗？2CaseReport女孩10岁6个月从小生长慢目前是同班同学中最矮的3FirstStep？4诊断？女性10岁6个月身高 124.0cm体重25kg矮小症5定义指在相似环境下身高低于同种族、同性别、同年龄正常人群平均身高2个标准差（-2SD）矮小症61.矮小症有哪些特征？

Questions2.进一步检查的指征？7矮小症特征身高线性生长损害大多数系正常生理变异而非病理性需做临床观察和相关实验室检查导致生理、精神心理和社交困难8进一步检查的指征身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以上身高增长速率减慢（ΔHt/yr）2岁以下：年生长速率<7cm4~5岁至青春期开始：年生长速率<5cm青春期：年生长速率<6cm有慢性疾病史（肝、肾疾病）有明显畸形等综合征表现父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查9

矮小症身高 124.0cm<<-2SD101.可能的诊断？

Questions2.需要哪些进一步的资料或检查？

11可能的诊断？宫内发育迟缓？生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小2. 体质性青春发育延迟内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症软骨发育不全粘多糖病内科系统疾病？心理障碍性矮小？12进一步资料病史采集出生史生长发育史既往史家族史13出生史 G1P1，足月顺产，BW

3200g 出生时无窒息抢救史生长发育史既往史家族史病史采集14可能的诊断？宫内发育迟缓？

生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小2. 体质性青春发育延迟内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症软骨发育不全粘多糖病内科系统性疾病？心理障碍性矮小？15宫内发育迟缓

（Intrauterinegrowthregardation,IUGR）足月儿：BW<2.5kg矮小不伴畸形消瘦，腹部脂肪堆积三角脸，前额宽大，小下颌性发育异常骨龄延迟16

Russell-Silver综合征:

矮小伴多种畸形、单侧肢体肥大高额、宽眼距、口角下垂、皮肤血管瘤颅面骨发育异常，第5指短小弯曲个别精神发育迟缓，智能低下肾功能异常宫内发育迟缓

（特殊类型）17Russell-Silver综合征宫内发育迟缓18宫内发育迟缓

（特殊类型）SGA(小于胎龄儿)15%的SGA身高<-2SD80～85%的SGA在2岁时能赶上正常身高60%SGA24hGHprofile,但部分GH正常SGA矮小的原因：对生长因子敏感性宫内遗传环境影响GH治疗5年可达正常身高19可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小2. 体质性青春发育延迟内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症软骨发育不全粘多糖病内科系统性疾病？心理障碍性矮小？20出生史 G1P1，足月顺产，Bw：3200g 出生时曾有抢救史生长发育史

病史采集5月出牙、6月独坐、13月独走自幼儿园起就比同龄孩子矮小每年长高约3～4厘米学校三好学生21可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小2. 体质性青春发育延迟内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症

×基本排除软骨发育不全粘多糖病内科系统性疾病？心理障碍性矮小？22先天性甲状腺功能减退症

（Congentialhypothyroidism）特殊面容：面部臃肿，表情淡漠，反应迟钝

毛发稀疏，唇厚舌大，舌外伸神经系统：智力低下，记忆力、注意力下降；运动发育迟缓，感觉迟钝，严重者产生黏液水肿生长发育停滞：矮小，躯体长，四肢短，骨龄延迟其它：纳呆，腹胀，便秘，HR慢，心音低，心脏扩大，心包积液，黄疸延迟消退，脐疝23甲状腺功能低下2425出生史 G1P1，足月顺产，Bw：3200g 出生时曾有抢救史生长发育史 5月出牙，6月独坐，13月独走三好学生自幼儿园起比同龄孩子矮小

每年长高约3～4厘米既往史

病史采集无慢性心、肺、肝、肾等疾病史无多饮，多尿平时胃口一般，不挑食26可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小2. 体质性青春发育延迟内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全粘多糖病内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×27心理障碍性矮小

（psychosocialshortstature）病因：精神心理受挫，影响GH-IGF轴表现生长停滞，青春发育延迟，骨龄落后常消瘦伴饮食、行为异常检查血IGF-1、ACTH、糖皮质激素可减低甲状腺功能正常治疗：去除生活中的不利因素28出生史 G1P1，足月顺产，Bw：3200g， 出生时曾有抢救史生长发育史 5月出牙，6月独坐，13月独走 三好学生 自幼儿园起比同龄孩子矮小

每年长高约3～4厘米既往史 无慢性心、肺、肝、肾等疾病史 无多饮，多尿，胃口一般，不挑食家族史

病史采集父，38岁，172厘米，12岁开始发育母，39岁，160厘米，13岁初潮家族中无特殊疾病史29可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小×2. 体质性青春发育延迟×内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全粘多糖病内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×30家族性矮小

（Familialshortstature）家族史体态匀称，矮小不严重出生时身长体重正常身高增长速度近似正常或稍偏缓GH激发试验：正常31体质性青春发育延迟

（constitutionaldelayofgrowthandpuberty）多见于男孩，常有家族史，占儿童矮小1/3出生时身高及体重正常身高低于或等于-2SD骨龄延迟、青春发育延迟青春发育后最终身高和性成熟达到正常水平内分泌功能一般检测正常

GH激发试验可部分性或暂时性缺乏

小剂量性激素治疗后可正常32可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小×2. 体质性青春发育延迟×内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全粘多糖病内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×33进一步资料体格检查34测身高 124.0cm，体重25kg对答好，面部多痣，颈部较短，可疑颈蹼 身材及四肢匀称，双乳头间距较宽，手掌外形正常 腹部皮下脂肪大于1.0厘米 尚未青春发育，心/肺/肝脾无殊，NS（－）体格检查35可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小×2. 体质性青春发育延迟×内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征？先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全×基本排除粘多糖病×基本排除内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×36软骨发育不全

（Achondroplasia）常染色体显性遗传，发病率1/150002/26000表现：出生时体征即明显，四肢短，头大、面宽前额突出、鼻梁扁平，胸部扁平，肋骨外翻，腹部前突、臀部后突GH激发试验正常37常染色体显性遗传亲代只要有1个显性致病基因传递给子代 就会表现性状父母一方有病;子女有50％风险率父母双方有病;子女有75％风险率男女发病机会均等外显率、新生突变38X线：头颅顶部增大，颅底和枕骨大孔较窄管状骨变粗、短，密度增高干骺端明显变粗，骺板中心呈“U”形腰椎过度弯曲，椎弓根缩短，椎管弯曲39四肢短臀部后突40粘多糖病症状出现迟，多在1岁后出现身材矮，智力差，皮肤干、粗而厚，眼距宽，塌鼻梁，舌伸出于口外常伴有听力障碍，肝脾肿大骨骼特殊表现4142实验室检查？进一步资料43实验室检查骨龄:7岁L44骨龄：7岁骨龄：10.5岁45可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小×2. 体质性青春发育延迟×内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征？先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全×基本排除粘多糖病×基本排除内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×46甲状腺功能： T3、T4、TSH均在正常范围肝肾功能：均在正常范围47IGF-1： 74ng/mL (<-2SD)IGF-BP3: 1700ng/mL(<-3SD)生长因子检测48可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症生长激素不敏感综合症遗传问题？1. 家族性矮小×2. 体质性青春发育延迟×内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征？先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全×基本排除粘多糖病×基本排除内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×49进一步检查？50生长激素测定生长激素呈脉冲式分泌，受下丘脑生长激素释放激素的调节，受性别、年龄和昼夜节律的影响，睡眠状态下分泌明显增加

随机血测定生长激素的方法是不科学的采用生长激素激发试验51GH缺乏常用的确诊试验筛查试验方法GH高峰时间备注可乐定用量：0.15mg/m²，口服；服药后30’、60’、90’和120’取血，服药前取一次血作基值60’～90’可乐定服后可引起疲倦、入睡，少数可有恶心、呕吐L-多巴用量：0.15g/1.73m²或10mg/kg，口服；服药物前后30’、60’、75’和90’取血，服药前取一次血作基值60’～90’可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失精氨酸用量：10%精氨酸溶液0.5g/kg，静脉滴注；滴后30’、60’、90’和120’取血，用药前取一次血作基值60’～90’此药无特殊副作用。少数可有恶心、呕吐胰岛素用量：正规胰岛素0.05-0.1U/kg，静脉注射；注射后20’、30’、60’、90’和120’取血，用药前取一次血作基值20’～60’注射前后测血糖，血糖<2.2mmol/L或较基值下降一半为有效刺激。注意严重低血糖反应52生长激素激发试验结果GH峰值>10ng/mL 排除GHDGH峰值5～10ng/mL 部分性GHDGH峰值<5ng/mL 完全性GHD53生长激素激发试验54头颅CT

55生长激素不敏感综合症

（Growthhormoneinsensitivitysyndrome）典型：Laron侏儒病因：GH受体基因缺陷，血循环中无GHBP 血GH水平升高，IGF-1下降表现：矮小，向心性肥胖，性成熟明显延迟，能发育，蓝色巩膜，骨质疏松，智力正常治疗：IGF-1120ug/kg5657GHD临床特点面容幼稚，皮下脂肪较多，脸圆，上下部量正常明显矮小，身高<-2SD生长速率减慢，随年龄增长越来越严重<2岁每年生长速率<7cm4岁~青春期每年生长速率<5cm青春期每年生长速率<6cm骨龄延迟，一般<2年或以上青春发育延迟58GHD临床特点代谢紊乱肾功能变化生长激素峰值下降血清IGF-I和IGFBP-3水平降低59GHD临床特点重度GH缺乏症新生儿期常有低血糖发作小阴茎可伴随其他垂体激素缺乏（TSH、ACTH、FSH和LH）GH药物刺激试验，GH峰值常<5ng/mL60可能的诊断？宫内发育迟缓？×生长激素问题？生长激素缺乏症√生长激素不敏感综合症×遗传问题？1. 家族性矮小×2. 体质性青春发育延迟×内分泌代谢疾病？1. 特纳(Turner)综合征？先天性甲状腺功能减退症

×软骨发育不全×基本排除粘多糖病×基本排除内科系统性疾病？×心理障碍性矮小？×61Turner综合征有何特点？62先天性卵巢发育不全综合征1938年Turner医师首次报道，故称为Turner综合征（TS）1959年证实染色体X呈单体性活产女婴发生率1:2500人类唯一能生存的单体综合征6364先天性卵巢发育不全综合征遗传机制亲代生殖细胞减数分裂发生不分离有丝分裂过程中X染色体的部分丢失6465先天性卵巢发育不全综合征临床表现新生儿期：颈后皮肤过度折叠，手、足背水肿儿童期：身高增长缓慢，颈蹼、后发际低、两乳头间距宽、皮肤多痣、肘外翻青春期：无生长加速，无性征发育，原发性闭经常伴其他畸形如主动脉缩窄、肾脏畸形、指（趾）甲发育不良，第4、5掌骨较短，智力正常或稍低6566先天性卵巢发育不全综合征染色体核型单体型：45,X

是最多见的一种60%嵌合体型：可以与正常或异常核型嵌合，25%

45,X/46,XX

45,X/47,XXXX染色体结构异常：短臂或长臂的整臂缺失相对多见

46,X,del(X)(p12)内分泌激素水平

LH、FSH明显升高，E2降低—卵巢功能不全部分GH激发峰值降低，IGF-1低下B超检查

子宫、卵巢发育不良，严重者呈条索状6667先天性卵巢发育不全综合征治疗矮身材治疗：提高生长速度，改善成年身高，rhGH雌激素替代治疗：青春期

12~14岁开始，小剂量渐增，两年后人工周期疗法极少数嵌合型可能有生育能力，但流产及死胎率极高，30%的后代有染色体畸变社会心理治疗及相关疾病防治67女13岁身高:124cm15岁身高:130.5cm68NextStep？69染色体45,X70诊断1.Turner综合征2.生长激素缺乏症(GrowthHormoneDeficiency，GHD）71治疗生长激素治疗性激素替代治疗心理治疗72GHD的生长激素治疗剂量儿童0.1-0.15U/kg/d进入青春期或骨骺接近融合及常规GH治疗剂量效果不明显时宜用较大剂量用法每晚临睡前30分钟皮下注射剂型水针剂和粉针剂两种73GHD的生长激素治疗开始治疗年龄治疗年龄宜早，一般4岁后可以进行治疗疗程宜长，一般至少1～2年亦可根据疗效和家庭经济状况而定74生长激素治疗的不良反应局部反应：目前少见抗体产生：水剂发生率低低甲状腺素血症定期复查甲状腺功能补充甲状腺素予以纠正

暂时性糖代谢异常股骨头坏死、滑脱可暂时停用GH并补充VitD和钙片治疗75生长激素治疗的不良反应特发性良性颅内压升高暂停GH治疗严重者可用脱水剂降低颅内压

诱发肿瘤的可能性无明确证据

有家族肿瘤发生遗传倾向和畸形综合征长期超生理剂量GH应用者需谨慎治疗过程中应密切监测随访76矮小鉴别诊断思路

瘦全身内科疾病 社会心理问题缓慢染色体病(特纳)

胖内分泌疾病身材矮小外表正常生长速度

低出生体重正常