胃癌的护理课件2017.2月

1、血液肿瘤科 2017-2月 主要内容主要内容 一一 概述概述 二二 病因病因 三三 病理生理及分型病理生理及分型 四四 临床表现临床表现 五五 辅助检查辅助检查 六六 治疗原则治疗原则 七七 护理护理 八八 健康教育健康教育 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在我在我 国其发病率居各类肿瘤的首位国其发病率居各类肿瘤的首位 ，每年约，每年约 有有17万人死于胃癌万人死于胃癌 ，几乎接近全部恶性，几乎接近全部恶性 肿瘤死亡人数的肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有且每年还有2万以万以 上新的胃癌病人产生出来上新的胃癌病人产生出来 ，胃癌确实是，胃癌确实是 一种严重威胁人民身

2、体健康的疾病一种严重威胁人民身体健康的疾病,由于由于 胃癌在我国极为常见，危害性大，所以了胃癌在我国极为常见，危害性大，所以了 解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十 分重要的意义。分重要的意义。 一一.概述概述 我怎么会 得胃癌呢？ 胃癌是由 什么原因 引起的? 二二.病因病因 1.地域环境及饮食生活因地域环境及饮食生活因 素素 2.遗传因素遗传因素 3.免疫因素免疫因素 4.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 5.癌前病变和癌前状态癌前病变和癌前状态 三三.病理生理及分型病理生理及分型 胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发

3、生于 胃窦部、胃小弯及前后壁胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃，其次在贲门部，胃 体区相对较少。体区相对较少。 1.分期和分型分期和分型 （1）早期胃癌）早期胃癌 型（隆起型）型（隆起型） 病灶突出胃腔病灶突出胃腔 型（浅表型型（浅表型) 病灶比较平坦无病灶比较平坦无 明显隆起与凹陷明显隆起与凹陷 型（凹陷型）型（凹陷型）为较深的溃疡为较深的溃疡 （2）.进展期胃进展期胃 癌癌 型（结节型型（结节型 边界清楚突入胃边界清楚突入胃 腔的块状癌灶腔的块状癌灶 型（溃疡局限型）型（溃疡局限型） 边界清楚，略隆边界清楚，略隆 起的溃疡状病灶起的溃疡状病灶 型（溃疡浸润型）型（溃疡浸润型） 边界模

4、糊不清癌边界模糊不清癌 灶溃疡状灶溃疡状 型（弥漫浸润型型（弥漫浸润型） 癌肿沿胃壁各层癌肿沿胃壁各层 向四周弥漫浸润向四周弥漫浸润 生长，边界不清生长，边界不清 1.分期和分型分期和分型 2.病理学分型病理学分型 组组织分型根据组织结构可分为织分型根据组织结构可分为4型型 腺癌腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌，：包括乳头状腺癌、管状腺癌与粘液腺癌， 根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化根据其分化程度分为高分化、中分化与低分化3种种; 未分化癌未分化癌; 粘液癌粘液癌(即印戒细胞癌即印戒细胞癌); 特殊类型癌：包括特殊类型癌：包括腺鳞癌腺鳞癌、鳞状细胞癌鳞状细胞癌、类癌类癌 等。等

5、。 根据组织发生方面可分为两型根据组织发生方面可分为两型 肠型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分 化较好，巨体形态多为蕈伞型化较好，巨体形态多为蕈伞型; 胃型胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌 与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃 疡型和弥漫浸润型。疡型和弥漫浸润型。 4.转移途径转移途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 腹腔种植腹腔种植 四四.临床表现临床表现 1.症状症状 早期多早期多无明显表现无明显表现，部分病人可有，部分病人可有上腹隐痛上腹隐痛，

6、嗳嗳 气，反酸气，反酸，食欲减退食欲减退等消化道症状等消化道症状 随着病情的进展，常有随着病情的进展，常有上腹疼痛上腹疼痛，食欲不振，呕食欲不振，呕 吐，乏力，消瘦吐，乏力，消瘦等症状等症状 不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有 胸骨后疼痛和进行性哽噎感，幽门附近的胃癌可胸骨后疼痛和进行性哽噎感，幽门附近的胃癌可 有呕吐宿食的表现有呕吐宿食的表现 肿瘤破溃血管后可有呕血和黑便肿瘤破溃血管后可有呕血和黑便 四四.临床表现临床表现 2.体征体征 左锁骨上淋巴结肿大，黄疸，腹水，左锁骨上淋巴结肿大，黄疸，腹水， 腹部包块，直肠前凹扪及肿大，腹部包块，直

7、肠前凹扪及肿大， 晚期胃癌病人可出现消瘦，贫血，晚期胃癌病人可出现消瘦，贫血， 营养不良甚至恶病质等表现营养不良甚至恶病质等表现 1.1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法 2.X2.X线钡餐检查：线钡餐检查：X X线气钡双重造影可发现较小线气钡双重造影可发现较小 而表浅的病变而表浅的病变 3.3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸 润及淋巴结转移的情况润及淋巴结转移的情况 4.4.螺旋螺旋CTCT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期：有助于胃癌的诊断和术前临床分期 5.5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、实

8、验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、 粪便隐血实验等粪便隐血实验等 五五.辅助检查辅助检查 早期发现，早期诊断和早期治疗早期发现，早期诊断和早期治疗 治疗治疗 1.手术治疗根治性手术、姑息性切 除术 2.化学治疗最主要的辅助治疗方法 3.其他治疗包括放射治疗、热疗、 免疫治疗、中医中药治疗等。 疾病概述疾病概述 手术 治疗 一、根治性手术 原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的 胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并 重建消化道。 切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管 或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。 二、姑息性切除术 胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合

9、等改道 手术 疾病概述疾病概述 胃大部切除术 毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术 胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 全胃切除术 空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术 食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术 单空肠间置代胃术单空肠间置代胃术 双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术 毕氏II 式 残胃、空肠 吻合 七七.护理护理 （一）（一）.护理评估护理评估 1.术前评估术前评估 （1）健康史和相关因素）健康史和相关因素 （2）身体状况）身体状况 （3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况

10、2.术后评估术后评估 （1）一般情况）一般情况 （2）早期并发症）早期并发症 （3）远期并发症）远期并发症 （二）常见护理诊断（二）常见护理诊断 1.焦虑和恐惧焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧，担心治与病人对癌症的恐惧，担心治 疗效果和预后有关疗效果和预后有关 2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减与长期食欲减 退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关 3.舒适的改变舒适的改变 与顽固性呃逆，切口疼痛有关与顽固性呃逆，切口疼痛有关 4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼 痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关 潜在护理问题潜在护理问

11、题 1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注与手术方式、手术切口及使用注 射用抗凝药物有关射用抗凝药物有关 2.感染：与手术切口愈合不良有关 3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合 症等 4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关 5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引与长期留置导尿管及伤口引 流管导致受压、阻塞有关流管导致受压、阻塞有关 (三）护理措施三）护理措施 1.缓解病人焦虑和恐惧缓解病人焦虑和恐惧 护士主动与护士主动与 病人交谈病人交谈 向病人解释胃向病人解释胃 癌手术治疗的癌手术治疗的 必要性必要性 病人表达病人表达 自身鼓励自身鼓励 感受感受 教病人学会教病人

12、学会 自我放松的自我放松的 方法方法 进行针对性的心进行针对性的心 理护理以增强病理护理以增强病 人对手术治疗的人对手术治疗的 信心信心 鼓励家属和朋鼓励家属和朋 友给予病人关友给予病人关 心和支持心和支持 2.改善病人的营养状况改善病人的营养状况 （1）术前营养支持）术前营养支持 （2）术后营养支持）术后营养支持 术后3天禁食、禁水、胃肠外营养。肛门排气后停止胃肠减压，可饮少量水。 待肠蠕动功能完全恢复后，饮食由清流、流质、半流质，逐渐过渡到软食。 早期不宜进食富含纤维素及胀气食物。以少量多餐为原则，逐渐增量。进食 后不宜立刻卧床休息，应适当的活动或保持半卧位，减少食物返流。 3.采取有效措

13、施，促进舒适感 （1）体位：全麻清醒前：去枕仰卧位 麻醉清醒后：低半卧位 （2）保持有效胃肠减压，减少胃内积气，积液 （3）镇痛缓解疼痛，促进舒适 l评估患者疼痛的性质、部位及程度 l术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛 l妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛 l采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等） l指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛 （4）休息 保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时使其更换卧位， 并定时按摩以促进血液循环。要保持床铺清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩 擦以及排泄物刺激患者皮肤。 (5)切口护理：观察切口敷料是否完整，有无脱落。切口有

14、无出血、渗血、 渗液。如敷料渗血渗液较多，应及时更换敷料。如发现有内出血要及时报告 医生处理。 (6) 引流管的护理：持续胃肠减压，保持胃管通畅，有效的胃肠减 压可以防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内的压力，有利于于术后胃 肠吻合口的愈合及胃肠道功能的恢复。观察胃液的颜色及24h引流量， 并准确记录。正常情况下，24 h内胃管引流液为咖啡色或暗红色，量为 100300ml。如果胃管内有新鲜血液引出时，应及时报告医生。胃管 应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落。若胃管堵塞，可用少量 生理盐水冲洗胃管，生理盐水的量最好不超过20ml。抽吸力不宜过大， 以免负压太大使胃黏膜吸附于胃管孔引起损伤。

15、 护理问题：护理问题：清理呼吸道低效清理呼吸道低效 护理措施：护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩 击方法 咳嗽咳痰时咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开，防止伤口裂开 遵医嘱予以遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出，促进痰液排出 u早期： 出血 原因：术后24h，多属术中止血不 确切；术后46天，常为吻合口黏 膜坏死脱落；术后1020天，吻合 口处感染。 十二指肠残端破裂 常为毕式术后早期的严重并发症 吻合口破裂或瘘 原因：吻合口缝合不牢靠、张力过 大；低蛋白血症；组织水肿等 吻合口的梗阻 原因：吻合口太小或胃肠壁组织内 翻过多；术后吻合口炎症水肿（暂 时性） u远期： 碱性反流性胃

16、炎 多见毕式术后 吻合口溃疡复发 原因：胃切除不够，胃窦部黏膜残 留；迷走神经切断不完全；输入空 肠过长等 倾倒综合征 早期：发生在进食后30min内，尤 其是高渗性食物快速进入肠道引起 一过性血容量不足表现。 晚期：也称为低血糖综合征，发生 在餐后24h。 营养性并发症 如贫血、骨质疏松、骨软化等。 4.并发症的观察，预防和护理并发症的观察，预防和护理 （1）术后出血）术后出血 （2）感染）感染 （3）吻合口瘘或残端破裂）吻合口瘘或残端破裂 （4）消化道梗阻）消化道梗阻 （5）倾倒综合症）倾倒综合症 护理问题：护理问题：有出血的危险 护理措施：预防和及时止血 l病情观察：密切观察手术切口情况

17、有无渗血渗液，胃肠 减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征及病人主 诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、 量。 l出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经 非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极 完善术前准备。 出血原因： 术后术后24h24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止内短期大量鲜红色血液，可能与术中止 血不完善有关血不完善有关 术后术后4-64-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落 有关有关 术后术后10-2010-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿 腐蚀血管造成腐蚀血

18、管造成 出血量判断： 5ml/d-5ml/d-大便隐血大便隐血+ +；50-70ml/d-50-70ml/d-黑便；黑便；250-300ml-250-300ml- 呕血；呕血；500ml/d500ml/d休克休克 术后常见并发症的观察及护理术后常见并发症的观察及护理 梗阻：吻合口狭窄或有炎性反应、水肿，梗阻：吻合口狭窄或有炎性反应、水肿， 都会引起吻合口梗阻。应注意观察患者进食都会引起吻合口梗阻。应注意观察患者进食 后有无饱胀及呕吐，同时根据呕吐物中是否后有无饱胀及呕吐，同时根据呕吐物中是否 含有胆汁，判断吻合口是否发生输入空肠袢含有胆汁，判断吻合口是否发生输入空肠袢 梗阻或输出空肠袢梗阻，以

19、便给予相应的持梗阻或输出空肠袢梗阻，以便给予相应的持 续胃肠减压及支持疗法的处理。续胃肠减压及支持疗法的处理。 术后常见并发症的观察及护理术后常见并发症的观察及护理 倾倒综合征：倾倒综合征可能是由于胃大部切除后倾倒综合征：倾倒综合征可能是由于胃大部切除后 丧失幽门括约肌的控制，残胃排空过快，高渗性食物迅丧失幽门括约肌的控制，残胃排空过快，高渗性食物迅 速进入空肠，使大量细胞外液进入肠道和刺激腹腔神经速进入空肠，使大量细胞外液进入肠道和刺激腹腔神经 丛所致。表现为进食半小时后出现头晕、面色苍白、心丛所致。表现为进食半小时后出现头晕、面色苍白、心 悸、出汗、恶心、腹痛、腹泻等症状。为了防止为了防悸

20、、出汗、恶心、腹痛、腹泻等症状。为了防止为了防 止倾倒综合征的发生，应鼓励病人少食多餐，进食后平止倾倒综合征的发生，应鼓励病人少食多餐，进食后平 卧卧2030 min可控制或减轻症状。可控制或减轻症状。 护理问题：护理问题：有引流失效的危险有引流失效的危险 护理措施：护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋，并指导病人下床时引流袋 应固定于上衣下端，位置低于引流管开口应固定于上衣下端，位置低于引流管开口 保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床 及翻身时注意不要使引流管受压及翻身时注意不要使引流管受压 记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生，如有异常及时

21、通知医生 保持负压引流装置的负压状态保持负压引流装置的负压状态 除胃肠减压管外其他引流管除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作 护理问题：护理问题：潜在并发症潜在并发症 护理措施：护理措施：预防并发症的发生预防并发症的发生 吻合口瘘 观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体 倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度倾听患者主诉，有无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度 保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有 效地减少胃内容物效地减少胃内容物 若发生吻合口瘘则遵医

22、嘱予以及时处理若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理 胃排空障碍 指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食 病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内 容物等症状容物等症状 若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理 胃癌化疗后的护理胃癌化疗后的护理 饮食护理 从营养供给角度看，应满足高蛋白、维生素丰富、 热量充足的要求。化疗期病人食欲都较差，又有恶 心、呕吐等反应，饮食以稀软易消化、少量多餐为 好，如果进食量不够，可通过输液补充葡萄糖、维 生素、氨基

23、酸，必要时给予白蛋白。 消化道副作用 的护理 进餐时间应避开化疗药物作用的高峰时间。如静脉用化 疗药物，最好在空腹时进行，因为通过静脉给予高浓度 化疗药物后可能有恶心和呕吐，空腹可减轻恶心、呕吐 等症状。如果口服化疗药物，可能对胃有一定的刺激作 用，以饭后服用为好，在药物经过23小时后吸收入血 液，其浓度达到最高时，即使有消化道反应也是空腹状 态，症状会轻得多。 重要器官及血象 的观察 化疗的病人在开始化疗前一定要了解其各重要器官的 功能及损害程度，对于生命体征不平稳，心、肝、肾等重 要器官功能不全，白细胞低下之患者应先予以治疗，待身 体状况好转后，再行化疗。并在化疗中及化疗后及时复查 重要脏器的功能及血细胞计数。如有重要器官损害及