静脉血栓栓塞新稿

1、深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文 深静脉血栓深静脉血栓形成形成(DVT) 近端近端DVT( (髂股型髂股型) ): : 腘静脉以上静脉腘静脉以上静脉( (含腘静脉含腘静脉) ) 远端远端DVT( (腓静脉型腓静脉型) ): 腓静脉血栓腓静脉血栓( (腘静脉以下腘静脉以下) ) 肺栓塞肺栓塞 (PE) 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)概述：概述： DVT常见部位常见部位 左髂静脉左髂静脉 股静脉股静脉 股深静脉股深静脉 末端末端 位于内收肌位于内收肌 管的腘静脉管的腘静脉 腓肠肌肌内腓肠肌肌内 静脉静脉 胫骨后静脉胫骨后静脉

2、近端近端DVT ( (髂股型髂股型) ) 远端远端DVT ( (腓静脉型腓静脉型) ) 腓静脉型腓静脉型DVT多无症状多无症状; ; 有有40%-50% % 1 周内向近端延展周内向近端延展 近端近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/1000 约约40%-50%发生发生PE 1.1.大面积大面积PE(50%)%) 严重缺氧严重缺氧 急性右心衰竭急性右心衰竭 死亡死亡 2.2.有症状的非大面积有症状的非大面积PE 呼吸衰竭呼吸衰竭 3.3.无症状无症状PE 无症状重复无症状重复 肺动脉高压肺动脉高压 1. Gillum RF. Am Heart. 1

3、987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593. VTE: 第第3位的常见血管疾病位的常见血管疾病 等于等于“卒中卒中的发生率的发生率3 3 年发生率年发生率: : 单纯单纯DVT 高达高达 145/10万万1,2 PE(伴有或不伴伴有或不伴DVT) 高达高达 69/10万万3 所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前 得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半 1 约约80%DVT病

4、例无临床表现病例无临床表现2,3 1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. DVT 致死性致死性PEPE 肺栓塞易误诊肺栓塞易误诊, , 且有很高的死亡率且有很高的死亡率 医院死亡病例尸检医院死亡病例尸检, , 10%-25%与与PE有关有关

5、住院患者大约住院患者大约 1%死于死于PE1 90%以上以上PE血栓来源于下肢深静脉血栓来源于下肢深静脉2 2 80% PE起病时无临床症状起病时无临床症状3 3 2/3死亡发生在死亡发生在1-2h内内3 3 为什么说为什么说VTE是无声的是无声的“杀手杀手”? Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352 Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383s Collins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173 1.VIRCHOW三角三角: : l静脉瘀血静

6、脉瘀血 l血管壁损伤血管壁损伤 l血液高凝状态血液高凝状态 血管壁血管壁血液成分血液成分 血流瘀滞血流瘀滞 改变改变 静脉瘀血静脉瘀血 血管壁损伤血管壁损伤 血液高凝状态血液高凝状态 卧床卧床 创伤创伤 手术后阶段手术后阶段 手术后手术后 烧伤烧伤 妊娠期妊娠期 妊娠期妊娠期 下肢手术下肢手术 口服避孕药口服避孕药 产后产后 败血症败血症 癌症癌症 肥胖肥胖 静脉曲张静脉曲张 肾病综合征肾病综合征 血栓形成后血栓形成后 创伤、烧伤创伤、烧伤 感染感染 高凝状态高凝状态 糖尿病糖尿病 血液疾病血液疾病 遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷 l抗纤维蛋白原缺乏抗纤维蛋白原缺乏 l蛋白蛋白C缺乏

7、缺乏 l蛋白蛋白S缺乏缺乏 lLeiden因子因子V突变突变 杂合子杂合子 纯合子纯合子 lG20210A凝血酶原凝血酶原 基因突变基因突变( (杂合子杂合子) ) l 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 l VIII因子水平增高因子水平增高 l IX因子水平增高因子水平增高 l 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 l 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 病人组病人组 DVT发生率发生率 95%CI 择期髋关节置换术择期髋关节置换术 51% 47%-54% 多发创伤多发创伤 48% 43%-53% 脊髓损伤脊髓损伤 38% 31%-66% 全膝关节置换术全膝关节置换术 34% 30%-39% 后路前列腺切除术后

8、路前列腺切除术 30% 26%-34% 普外科普外科 25% 24%-27% 妇产科手术妇产科手术 24% 16%-34% 心肌梗死心肌梗死 24% 18%-30% 普通内科普通内科 27% 19%-36% 神经外科神经外科 22% 20%-28% 老年科老年科(65岁岁) 9% 5-15% l深静脉血栓形成通常起源于腓肠肌的静脉窦，深静脉血栓形成通常起源于腓肠肌的静脉窦， 偶尔起源于近端静脉偶尔起源于近端静脉 l腓肠肌静脉血栓常自发溶解，很少有症状和引起腓肠肌静脉血栓常自发溶解，很少有症状和引起PE l未治疗的腓静脉血栓约未治疗的腓静脉血栓约25%在在1周内延伸至近端静脉周内延伸至近端静脉

9、l近端深静脉血栓形成引起近端深静脉血栓形成引起PE的危险性为的危险性为50% l致死性血栓大多数来源于近端深静脉致死性血栓大多数来源于近端深静脉 l慢性广泛下肢深静脉血栓形成引起慢性广泛下肢深静脉血栓形成引起“股蓝肿股蓝肿” VTEVTE发病规律发病规律 l诊断前临床线索诊断前临床线索 l纤维蛋白纤维蛋白D-二聚体二聚体(D-D) l超声检查超声检查(CUS): 首选首选 超声探头压迫近端深静脉不能变平超声探头压迫近端深静脉不能变平 血栓检出敏感性和特异性血栓检出敏感性和特异性 95% l静脉造影术静脉造影术: 确诊确诊, 不常用不常用 深静脉持续腔内充盈缺损深静脉持续腔内充盈缺损 潜在危险潜

10、在危险: 碘过敏反应碘过敏反应/ /肾功能障碍肾功能障碍 1. 抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素普通肝素(UFH) l需血凝监测需血凝监测 l肝素肝素- -血小板减少血小板减少- -血栓形成综合征血栓形成综合征: 1: 1周周(3%) l可引起骨质疏松可引起骨质疏松: : 见于长期应用见于长期应用(1(1个月个月) ) 低分子量肝素低分子量肝素(LMWH) l与与UFH同样有效同样有效 l不需血凝监测不需血凝监测 较少引起出血较少引起出血 l生物利用度高生物利用度高 l较少引起骨质疏松和肝素较少引起骨质疏松和肝素- -血小板减少血小板减少- -血栓形成综合征血栓形成综合征 UFH IV 负荷量负荷量

11、5000U或或80U/kg 1000U/h静滴静滴 调节调节INR LMWH 达肝素达肝素( (法安明法安明) ) IH 100U/kg q12h或或200U/kg/d 总量总量 18000U/d 依诺肝素依诺肝素( (克赛克赛) ) IH 1mg/kg q12h或或1.5mg/kg/d 总量总量180mg/d 那屈肝素那屈肝素 IH 86U/kg q12h或或171U/kg/d 总量总量17100U/d 华法林华法林 口服口服 后续治疗后续治疗 l治疗第一天治疗第一天, , 使用使用UFH或或LMWH同时开始口服同时开始口服 华法林华法林 l华法林治疗华法林治疗3-4天后天后, , 测定测定

12、INR, 并进行剂量调整并进行剂量调整, , 将将INR稳定在稳定在2.5左右左右, , 然后停用肝素。一般肝然后停用肝素。一般肝 素至少使用素至少使用5天左右。天左右。 l最初最初1-2周内周内, , 需每周监测需每周监测2次次INR, 以后每周以后每周1 次次, , 直至直至INR稳定稳定 2. 溶栓治疗溶栓治疗 l溶栓剂比抗凝剂更快地溶解新鲜血栓溶栓剂比抗凝剂更快地溶解新鲜血栓 和重新开放静脉和重新开放静脉 l只用于只用于: : 有威胁肢体的血栓形成有威胁肢体的血栓形成; 出现出现 症状症状1 3个月个月 INR2.5(23) 暂时或可逆危险因素暂时或可逆危险因素 3个月个月 首次发生特

13、发性首次发生特发性VTE 6个月个月 复发的特发性复发的特发性VTE或或 12个月个月 持续危险因素持续危险因素 或无限期抗凝或无限期抗凝 有症状的单纯小腿血栓有症状的单纯小腿血栓 抗凝抗凝 612周周 1. 症状症状 l呼吸困难呼吸困难(80%-90%) l胸痛胸痛(40%-70%) l晕厥晕厥(11%-20%) l烦躁不安烦躁不安, , 惊恐惊恐/ /濒死感濒死感(55%) l咯血咯血(11%-30%) l咳嗽咳嗽(20%-37%) l心悸心悸(8%-10%) 呼吸困难呼吸困难/ /胸痛胸痛/ /咯血咯血: :三联征不足三联征不足30% 2. 2. 体征体征 l呼吸急促呼吸急促(70%)

14、l心动过速心动过速(30%-40%) l一过性血压或休克一过性血压或休克 l紫绀紫绀(11%-16%) l发热发热(43%): 多低热多低热 l颈静脉充盈颈静脉充盈(12%) l肺部哮鸣音肺部哮鸣音(5%)/湿罗音湿罗音(18%-51%) l胸腔积液胸腔积液(24%-30%) l肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进(23%) 3. 3. 临床类型临床类型 不可解释的呼吸困难型不可解释的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型急性肺源性心脏病型 急性心源性休克型急性心源性休克型 肺梗死型肺梗死型 猝死型猝死型 电轴右偏、顺钟向转位电轴右偏、顺钟向转位 S1Q 和 和T 肺型肺型P P波波 RaVR增加增加 T

15、V1-4倒置倒置 完全或不完全完全或不完全RBBB 心律失常心律失常 ( ( 注意动态变化！注意动态变化！) ) l敏感性敏感性 90，但属非特异性，但属非特异性 lD-D升高还见于升高还见于: : 术后至少一周术后至少一周 心肌梗死心肌梗死 脓毒病脓毒病 几乎所有的其他全身疾病几乎所有的其他全身疾病 l 500 g/L提示无急性提示无急性PE,有排除价值有排除价值 lPaO280mmHg者占者占88% l低碳酸血症占低碳酸血症占93% lP(A-a)O2增大增大: : 占占86%-95% lP(A-a)O2=150-PaO2+(1.25x PaCO2) l正常青年人正常青年人P(A-a)O2

16、为为515mmHg l老年人老年人/ /肺疾病可高达肺疾病可高达2530mmHg l区域性肺血管纹理变细区域性肺血管纹理变细 / / 稀疏稀疏 / / 消失消失 l肺浸润肺浸润 / / 肺梗死阴影肺梗死阴影 / / 楔形阴影楔形阴影 l肺容积缩小肺容积缩小 / / 肺不张肺不张 / / 膈肌抬高膈肌抬高 l奇静脉和上腔静脉影增宽奇静脉和上腔静脉影增宽 l肺动脉高压肺动脉高压: : 肺动脉干增粗或截断征肺动脉干增粗或截断征 l右室大右室大 l完全完全“正常正常”； l经胸多普勒超声心动图经胸多普勒超声心动图 l经食管多普勒超声心动图经食管多普勒超声心动图 l显示肺栓塞直接征象显示肺栓塞直接征象

17、l显示肺栓塞间接征象显示肺栓塞间接征象 右房右房/ /右室增大，肺动脉压右室增大，肺动脉压 右心室明显扩大，左心室减小右心室明显扩大，左心室减小 左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸 至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽 右心房内血栓右心房内血栓 l典型典型: : 呈肺段分布的灌注缺损呈肺段分布的灌注缺损 l假阳性的原因：假阳性的原因： 血管腔外受压血管腔外受压( (肿瘤、气胸、胸腔积液肿瘤、气胸、胸腔积液) )； 支气管支气管- -肺动脉吻合肺动脉吻合( (慢性肺部炎症、支气管扩张慢性肺部炎症、支气管

18、扩张) ) 局部肺泡缺氧引起肺血管收缩局部肺泡缺氧引起肺血管收缩( (慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病) ) 肺血管阻力增加肺血管阻力增加( (左心衰竭左心衰竭) ) 肺组织纤维化肺组织纤维化( (肺囊肿、陈旧性肺结核肺囊肿、陈旧性肺结核) ) 肺切除术后肺切除术后 l肺通气肺通气/ /灌注显像：灌注显像： 肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高 度可能是肺栓塞；度可能是肺栓塞； 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可病变部位既无通气，也无血流灌注，最可 能的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞能的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞( (肺梗肺梗 死除外死除外) )； 肺通气

19、显像异常，灌注无缺损，为肺实质肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质 性疾病；性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞 (a)为为99mTc-MAA肺灌注显像肺灌注显像; ; (b)为为99mTc-DTPA肺通气显像肺通气显像 肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损 l增强螺旋增强螺旋CTCT和电子束和电子束CT(CT(超高速超高速CT)CT)： 直接征象为半月形、环形充盈缺损直接征象为半月形、环形充盈缺损( (附壁附壁) )， 完全梗阻及轨道征完全梗阻及轨道征 间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干间接征象为主肺动脉，左、右

20、肺动脉主干 扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常 血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌 注期呈马赛克征注期呈马赛克征(mosaic perfusion) 肺梗死灶及胸膜改变等肺梗死灶及胸膜改变等 主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影 右肺动脉主干后壁充盈缺损右肺动脉主干后壁充盈缺损 右肺动脉远端典型右肺动脉远端典型“轨道征轨道征” 右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损 右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损右中叶肺动脉及双下基

21、底段动脉充盈缺损 左上叶肺动脉充盈缺损左上叶肺动脉充盈缺损 l肺栓塞诊断肺栓塞诊断 l深静脉血栓形成的检查深静脉血栓形成的检查 磁共振肺磁共振肺 动脉造影动脉造影 显示两肺显示两肺 多处动脉多处动脉 缺支缺支 l有价值的征象：有价值的征象： 肺动脉内充盈缺损肺动脉内充盈缺损 肺动脉分支完全阻塞肺动脉分支完全阻塞( (截断现象截断现象) ) 肺野无血流灌注肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟肺动脉分支充盈和排空延迟 l有一定危险，特别是肺动脉高压者有一定危险，特别是肺动脉高压者 右右 肺肺 动动 脉脉 显显 影影 欠欠 佳佳 1. 1. 溶栓治疗溶栓治疗 l血流动力学不稳定血流动力学不稳定,

22、 , 建议溶栓治疗建议溶栓治疗 l不建议经导管局部溶栓不建议经导管局部溶栓 l短期静脉溶栓优于长时间静脉给药短期静脉溶栓优于长时间静脉给药 l尿激酶尿激酶: 12h方法方法: 负荷量负荷量4400U/kg 10min 静注静注 随后随后2200U/kg/h, , 持续持续静滴12h 2h方法方法: 2万万U/kg, 持续静滴持续静滴2h l链激酶链激酶: 25万万U,30min静注静注; 10万U/h静滴静滴24h lrt-PA: 50mg持续静滴持续静滴 2h 效果佳效果佳 增加到增加到100mg, 效果未增效果未增 l对象：大块、次大块肺栓塞对象：大块、次大块肺栓塞 l时间窗：时间窗： 1

23、4天，个别天，个别30天天 l各种方案疗效均佳：有效率达各种方案疗效均佳：有效率达94% lrt-PA见效早于尿激酶见效早于尿激酶 l急重症用急重症用2h方案方案 l不急、发病时间稍久，用不急、发病时间稍久，用12h方案方案 2. 抗凝治疗抗凝治疗 高度怀疑高度怀疑PE: PE: 诊断性检查诊断性检查/ /同时抗凝治疗同时抗凝治疗 短期短期SC LMWH或或IV UFH LMWH或或UFH至少至少5天天, , 联合华法林联合华法林, INR 达达2.5左右左右, , 停肝素停肝素(1A) 严重肾功能衰竭严重肾功能衰竭: : IV IV UFH; 不用不用LMWH l导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉

24、碎术 l 多数多数PE, PE, 不推荐不推荐 仅用于不能溶栓仅用于不能溶栓/ /病情严重病情严重, , 或病重没时间静脉溶栓或病重没时间静脉溶栓 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 多数多数PE, PE, 不推荐不推荐 适用于不能溶栓适用于不能溶栓/ /病情严重病情严重, , 或病重没时间静脉溶栓或病重没时间静脉溶栓 腔静脉阻断腔静脉阻断- -腔静脉滤器腔静脉滤器 用于抗凝禁忌或并发症严重用于抗凝禁忌或并发症严重/ /及充分抗凝血栓再发者及充分抗凝血栓再发者 3. 其他其他 静脉血栓形成静脉血栓形成(VTE)危险分层危险分层 DVT和和PE危险发生率危险发生率(%) 腓部腓部DVT 近端近端D

25、VT 有症状有症状PE 致死性致死性PE 低危低危 2 0.4 0.2 0.002 中危中危 10-40 2-8 1-8 0.1-0.4 高危高危 40-80 10-20 4-10 1-5 未进行血栓预防未进行血栓预防 DVT 50 % 近端近端DVT 20 % 致死性致死性PE 0.5% 已进行血栓预防已进行血栓预防 有症状有症状VTE VTE 2-5 % 2-5 %* * 致死性致死性PE PE 几乎没有几乎没有 一般建议一般建议 l不建议不建议用阿司匹林用阿司匹林. .低分子右旋糖酐预防低分子右旋糖酐预防 l用抗栓药用抗栓药, , 推荐推荐医生参考厂商提供的用药指南医生参考厂商提供的用药指南 骨科骨科、妇科、泌尿科、妇科、泌尿科、普外科普外科 1. 1. 大型手术大型手术,有其他危险因素有其他危险因素 建议建议: 术前术前12h或术后或术后12-24h开始开始UFH 5000U bid 或或LMWH 5000U qd, 直至下床直至下床 fondaparinux 2.5mg/d术后术后6-8h开始用开始用 术前或术后当晚开始华法林术前或术后当晚开始华法林(INR2.0-3.0) 以上三种抗凝之一三种抗凝