深静脉穿刺置管术

1、适应证适应证 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 禁忌禁忌证证 * 广泛上腔静脉系统血栓形成 * 穿刺局部有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安的病人 准备工作准备工作 p谈话签字 p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 p选择合适的穿刺点 p体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 所需材料所需材料 中心静脉穿刺包 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝

2、针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 穿刺法穿刺法 定位定位 p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 p约在环状软骨水平，颈动脉外侧 p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头 体体位位 p去枕平卧，头转向对侧 p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法） 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有

3、度 e.沿导丝置导管 封管封管 回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式推脉冲式推 入，再以肝素盐水入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入 固定固定 缝线缝线 ，敷敷贴贴 注意事项注意事项 a. 进针深度进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头 置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 并发症并发症- - 误穿动脉误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨

4、下动脉 原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系 不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸, 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症并发症- - 气胸气胸 大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现：表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 气胸的气胸的处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 并发症并发症- - 导管相关血流感染

5、导管相关血流感染 （CRBSICRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 预防预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜 于

6、长期留管或用于大静脉营养。 特点特点 锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺方法穿刺方法 锁骨下径路锁骨下径路 体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕 （背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 操作步骤操作步骤 p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮 肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 p诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁 骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时 可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管术

7、股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹 股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于 动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静 脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标 志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行 股静脉穿刺容易成功。 操作方法操作方法 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动 脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖 指向脐 术后护理术后护理 妥善固定以防脱出 每 日 封 管 1 - 2 次 ， 可 用 肝 素 盐 水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染 PICCPICC 经外周静脉途经置管

8、至中心静脉的导管。经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。 禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。 穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。 PICC病人的护理病人的护理 1、换药：穿刺后第一个、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。小时更换一次敷料。 每周一至两次常规更换敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血正压冲洗，防止血 液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断

9、输液者每液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每 周冲管周冲管2次以上。次以上。 （二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。 1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：口服抗生素，做培养。处理方法：口服抗生素，做培养。 护士应加强

10、换药。护士应加强换药。 消毒范围消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。 3、导管断裂：、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止 血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。 4、血栓形成、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充 盈，颈静脉怒张

11、盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。 5、导管堵塞、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打 折所引起的。折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管， 否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。 穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法） 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局

12、麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 并发症并发症- - 导管相关血流感染导管相关血流感染 （CRBSICRBSI） 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 穿刺方法穿刺方法 锁骨下径路锁骨下径路 体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕 （背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 股静脉穿刺置管术股静脉