第二十八章 腹外疝

1、 腹外疝腹外疝 腹外疝是中老年常见病之一腹外疝是中老年常见病之一 6060岁以上发病率高达岁以上发病率高达1.2%1.2%，8080岁以上可高达岁以上可高达 4% 4% 。 约约25%25%的男性和的男性和2%2%的女性在他们的女性在他们 一生中将发生腹股沟疝一生中将发生腹股沟疝 男：女男：女=15=15：1 1，右侧比左侧更常见，右侧比左侧更常见 什么是疝？什么是疝？ 疝：体内某个脏器或组织疝：体内某个脏器或组织 离开其正常解剖部位，通离开其正常解剖部位，通 过先天或后天形成的薄弱过先天或后天形成的薄弱 点、缺损或孔隙进入另一点、缺损或孔隙进入另一 部位，称为疝。部位，称为疝。 如：脑疝；膈

2、疝；肌疝；如：脑疝；膈疝；肌疝； 腹部疝（腹外疝、腹内疝）腹部疝（腹外疝、腹内疝） 等等。等等。 腹腔内的任何组织或脏器腹腔内的任何组织或脏器连同壁连同壁 层腹膜一起层腹膜一起，因腹内压力增高，因腹内压力增高， 由腹腔内通过腹壁、盆壁的薄弱由腹腔内通过腹壁、盆壁的薄弱 区域或缺损，向体表突出。区域或缺损，向体表突出。 如：如： 腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口 疝、白线疝、股疝等。疝、白线疝、股疝等。 在各类腹外疝中，疝内容物最多在各类腹外疝中，疝内容物最多 见的是见的是小肠、大网膜，小肠、大网膜，其次为其次为盲盲 肠、阑尾、结肠。肠、阑尾、结肠。 人类唯一一种长期直立

3、行走的哺乳类动物，而直人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直 立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、 下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。 腹股沟管、股管、脐环、腹白线腹股沟管、股管、脐环、腹白线 切口愈合不良、感染、肥胖切口愈合不良、感染、肥胖 老年多病、外伤、感染老年多病、外伤、感染 腹壁肌肉、肌腱退变，强度腹壁肌肉、肌腱退变，强度 减低减低 长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽 排便费力、习惯性便秘排便费力、习惯性便秘 排尿困难、前列腺增生排尿困难、前列腺增生 小孩哭闹、妇女怀孕、腹水小孩哭闹、妇女怀孕、腹水 发病机制

4、发病机制 发病机制发病机制 1 1、疝环、疝环命名依据命名依据 2 2、疝囊、疝囊= =颈颈+ +体体+ +底底 3 3、疝内容物、疝内容物 4 4、疝外被盖、疝外被盖 能自由进出能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍 RichterRichter疝、疝、LittreLittre疝、逆行性嵌顿疝、逆行性嵌顿 临床类型临床类型 腹股沟区可复性肿物，增加腹压腹股沟区可复性肿物，增加腹压 时肿物突出，平卧或用手可还纳。时肿物突出，平卧或用手可还纳。 还纳后压住

5、腹股沟深环，嘱增加还纳后压住腹股沟深环，嘱增加 腹压时肿块不能突出腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，滑动性疝还疝块不能完全回纳，滑动性疝还 常伴有消化不良、便秘等症状。常伴有消化不良、便秘等症状。 临床表现和诊断临床表现和诊断 常在腹内压骤增时突出，疝块不能回常在腹内压骤增时突出，疝块不能回 纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及纳，疝块增大，质地硬，伴有疼痛及 触痛，如为小肠，有肠梗阻表现触痛，如为小肠，有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜 炎、全身感染中毒症状炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在 直疝

6、三角，呈半球形突出直疝三角，呈半球形突出,不进入阴囊，不进入阴囊， 极少嵌顿极少嵌顿 临床表现和诊断临床表现和诊断 滑动性疝滑动性疝属于属于 难复性疝。疝内容难复性疝。疝内容 物是疝囊壁的一部物是疝囊壁的一部 分。分。 疝内容物常见为：疝内容物常见为： 阑尾、乙状结肠、阑尾、乙状结肠、 膀胱膀胱 RichterRichter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝也称为肠管壁疝 Littre Littre 嵌顿的内容物为嵌顿的内容物为MeckelMeckel憩室憩室 逆逆 行行 性性 嵌嵌 顿顿 n 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内

7、环突出，向内、向下、向前斜行环突出，向内、向下、向前斜行 经过腹股沟管，穿出腹股沟管外经过腹股沟管，穿出腹股沟管外 环，可进入阴囊。环，可进入阴囊。 n 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区由腹壁下动脉内侧的直疝三角区 （HesselbachHesselbach三角）直接由后向前三角）直接由后向前 突出，不经过内环、也不进入阴突出，不经过内环、也不进入阴 囊。囊。 腹股沟斜疝与直疝腹股沟斜疝与直疝 腹腹 外外 斜斜 肌肌 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌 腹腹 横横 筋筋 膜膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹股沟管解剖层次腹股沟管解剖层次 内

8、口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。后壁：腹横筋膜。 上壁上壁: : 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或

9、子宫圆韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 上壁腹内斜肌、腹上壁腹内斜肌、腹 横肌的弓状下缘横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧下壁腹股沟韧 带和腔隙韧带带和腔隙韧带 后壁腹横筋后壁腹横筋 膜和腹膜膜和腹膜 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 外口外口 内口内口 直疝三角直疝三角 直疝三角（直疝三角（Hesselbach Hesselbach 三角，海氏三角，海氏 三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外 侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的 一个三角区。一个三角区。 该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且 腹横筋膜比周围薄

10、，故易发生疝。腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站 立或咳嗽时出现，平卧后消失。立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压疝内容物回纳后用手指紧压 腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出 现者即为直疝。现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平嵌顿性疝临

11、床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平 卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性 炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。 临床表现临床表现 1 1、主要依据详尽病史：如可复性包块等、主要依据详尽病史：如可复性包块等 2 2、诱因：如腹部手术史、外伤史。腹内压、诱因：如腹部手术史、外伤史。腹内压 增高的疾病。增高的疾病。 3 3、局部和全身的体格检查：注意许多病人、局部和全身的体格检查：注意许多病人 常

12、常因为肠梗阻而发现疝。常常因为肠梗阻而发现疝。 4 4、CTCT、B B超等。超等。 分分 型型 I I 型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径2.5cm2.5cm（约一指尖），疝环周围腹横（约一指尖），疝环周围腹横 筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II II 型：疝环缺损直径大于型：疝环缺损直径大于2.52.5（约两指尖），疝环周围腹横（约两指尖），疝环周围腹横 筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III III 型：疝环缺损直径型：疝环缺损直径3.0cm3.0cm（大于两指），疝环周围腹（大于两指），疝环

13、周围腹 横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV IV 型：复发疝，滑动疝。型：复发疝，滑动疝。 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会较多极少 斜疝与直疝的鉴别斜疝与直疝的鉴别 n 患侧阴囊睾丸缺如患侧阴囊睾丸缺如 n 体检

14、时注意细致检查腹股沟区体检时注意细致检查腹股沟区 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 隐隐 睾睾 急性肠梗阻急性肠梗阻 鉴别诊断鉴别诊断 v1 1岁以下的婴儿岁以下的婴儿 v年老体弱年老体弱 v伴有其他严重疾病而禁忌手术者伴有其他严重疾病而禁忌手术者 非手术疗法非手术疗法 手手 术术 治治 疗疗 中世纪：血与火的黑夜 1 1、疝囊高位结扎、疝囊高位结扎 手术治疗方法手术治疗方法 加强后壁加强后壁 腹内斜肌下缘和联合肌腱腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上腹股沟韧带上 由加拿大的由加拿大的Edward Earle shouldiceEdward Ear

15、le shouldice医生在医生在 19451945年提出年提出; ; 强调了腹横筋膜及内环的修补强调了腹横筋膜及内环的修补, ,使复发率得使复发率得 到进一步降低到进一步降低; ; 适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。 张力修补手术是否完美？张力修补手术是否完美？ 传统的张力修补术：传统的张力修补术： “ “拆东墙补西墙拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺的做法，即用患者缺 陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组陷的邻近组织进行修补，它可造成邻近组 织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合 组织的解剖结构和功能结构。组织的解剖结

16、构和功能结构。 复发率高，不适感明显和并发症多。复发率高，不适感明显和并发症多。 理想的疝修补方法？理想的疝修补方法？ 符合生理、简单、术后恢复快；符合生理、简单、术后恢复快； 无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；无张力，不打破人体局部的生理解剖层次； 广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔如耻骨肌孔。 一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时 覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重 作用；作用； 能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能能使局麻成为更好实施，

17、使患者适应症增大，并能 减轻费用；减轻费用； 无须禁食，无须导尿。无须禁食，无须导尿。 无张力疝修补方法无张力疝修补方法 平片法平片法 疝环充填法疝环充填法 疝环充填式法或疝环充填疝环充填式法或疝环充填 式无张力疝修补法式无张力疝修补法 聚丙烯卷成伞状填塞疝环聚丙烯卷成伞状填塞疝环 缺损，或缺损，或/和用平片加强和用平片加强 腹股沟管后壁。腹股沟管后壁。 一个底层片置于腹一个底层片置于腹 膜前修补耻骨肌孔；膜前修补耻骨肌孔； 一个类似塞子的中一个类似塞子的中 间体修补疝环；一间体修补疝环；一 个表层片修补腹股个表层片修补腹股 沟管后壁。沟管后壁。 v原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术原则上嵌

18、顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 v如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可 按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠 段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可 暂作肠外置，暂作肠外置，7-147-14天后再行肠切除吻合。天后再行肠切除吻合。 v凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般 不做修补。不做修补。 特殊疝：嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则特殊疝：嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位 (1) 嵌顿时间

19、在34小时以内，局部压痛不明显， 也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚 未绞窄坏死者。 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术注意事项 (1) 应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，一般不宜作疝修补术， 以免因感染而致修补失败。 概 念 疝囊通过股环、经股管向卵疝囊通过股环、经股管向卵 圆窝突出的疝，称为股疝。圆窝突出的疝，称为股疝。 股管解剖 股管有两口股管有两口 股管有四缘股管有四缘 临床表现 常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半 圆形隆起，疝块往往不大。圆形隆起，疝块往往不大。 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为 绞窄性。绞窄性。 手术治疗 最常用的手术是最常用的手术是McVay修补法