预防跌倒坠床的风险评估及干预

1、预 跌 倒 的 概 况 跌 倒 护 理 评 估 单 的 使 用 细 则 评 估 中 的 要 求 及 常 见 问 题 干 预 的 措 施 掌 握 知 晓 跌 倒 处 置 报 告 流 程 跌倒是指由一个平面到另一个平面 的跌落，有时是身体部分的对抗导 致的跌倒。按照国际疾病分类 ( ICD210)对跌倒的分类包括以下两 类: 从一个平面至另一个平面的跌 落；同一平面的跌倒。 坠床是指 患者由床上跌落，跌倒从广义上包 括了坠床。通常情况下，急性病事通常情况下，急性病事 件的发生（中风、癫痫件的发生（中风、癫痫)或意外的环或意外的环 境危害（比如，移动物体的跌落或境危害（比如，移动物体的跌落或 击中）

2、不考虑为跌倒。击中）不考虑为跌倒。 疼痛 瘀伤 脑创伤 骨拆 死亡 4 一、 - 害 怕 再 次 跌 倒 - 身 体 活 动 受 限 - 犹 豫 是 否 外 出 - 依 赖 亲 属 - 生 活 质 量 进 一 步 下 降 - 需 要 照 顾 增 加 一、 患患 者者 内内 部部 因因 素：素： 疾 病： 脑 梗 塞 后 遗 留 肢 体 偏 瘫、 重 症 肌 无 力、 帕 金 森 等 老 化： 肌 力、 协 调 力、 骨 骼 构 建、 视 力、 听 力 等 下 降 症 状： 头 晕、 体 位 性 低 血 压、 偏 瘫、 发 热、 虚 弱、 尿 频 等 药 物： 镇 静、 镇 痛 等 步 态 及

3、认 知 因素 外部因素：外部因素： 危险活动 杂乱 损坏 不合适的照明 地板滑 鞋滑 衣裤长 床凳过矮或过高 轮椅及车床不合适等 多重因子间有加成 相互作用，当危险 因子越多时跌倒的 危险便越大 量表 二、跌倒评估单的使用细则目目 的的 1 动 态 评 估 住 院 患 者 的 跌 倒 风 险 因 素， 有 效 预 防 跌 倒 事 件 发 生。 2 针 对 患 者 进 行 个 体 化 的 预 防 跌 倒 护 理， 降 低 跌 倒 发 生 率 及 减 轻 跌 倒 后 果。 二、 对 象： 1） 患 者 大 于 6 5 岁 2、 患 者 年 龄 小 于 6 5 岁， 但 跌 倒 评 估 单 评 估

4、项 目 中 有 一 项 以 上 阳 性， 须 启 用 此 单； 评 估 结 果 的 分 值 判 断： 低 风 险： 0 - 2 4 分 中 风 险： 2 5 - 4 5 高 风 险： 4 5 跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记 录单录单 2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利 尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用东莞市人东莞市人 民医院跌倒护理单民医院跌倒护理单，按跌倒护理单内容进行

5、风险评估并记录。，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。 3、 评 估 值 为 4 5 分， 须 连 续 评 估 3 天， 以 后 每 周 至 少 评 估 一 次； 4、 4 5 分 时， 护 士 须 每 天 评 估 一 次， 每 周 至 少 三 级 护 理 查 房 一 次； 在 床 头 张 贴 “ 防 跌 倒. 高 危” 提 示， 在 临 时 护 嘱 开 立 “ 跌 倒 高 风 险” 5、 患 者 跌 倒 风 险 因 素 变 化 时 需 及 时 动 态 的 评 估 6、当年龄65岁患者，即使跌倒评分为，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒分，也需启用跌倒 护理单，护理单，65岁可不启用。岁可不启用

6、。 7、当跌倒评估风险值大于、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任何活动能力，可分，但患者无任何活动能力，可 暂停使用跌倒护理单。暂停使用跌倒护理单。 1、 跌 倒 史 的 评 估： 主主 要要 是是 指指 近近 3 个个 月月 内内 发发 生生 的的 跌跌 倒倒 事事 件，件， 如如 该该 项项 评评 估估 为为 阳阳 性，性， 则则 为为 2 5 分，分， 并并 需需 关关 注：注： 1） 发发 生生 跌跌 倒倒 的的 地地 点点： 室室 内内 还还 是是 室室 外；外； 2） 发发 生生 时时 的的 行行 为为： 是是 在在 行行 走走 过过 程程 中中 跌跌 倒倒 还还 是是 在在 体

7、体 位位 转转 移移 过过 程程 中中 跌跌 倒；倒； 3） 发发 生生 频频 次次： 跌跌 倒倒 事事 件件 发发 生生 了了 一一 次次 还还 是是 多多 次；次； 4） 发发 生生 跌跌 倒倒 事事 件件 之之 前、前、 之之 后后 的的 情情 形形 等等 都都 必必 须须 详详 细细 了了 解。解。 常常 见见 的的 症症 状、状、 体体 征征 问问 题：题： （ 存存 在在 任任 何何 一一 项项 给给 1 5 分）分） 很 多 护 士 容 易 忽 略 以 下 症 状： 虚 弱、 头 晕、 体 位 性 低 血 压 营 养 不 良、 发 热 夜 尿 频 （ 夜 尿 大 于 2 次） 疼

8、 痛 （ 特 别 是 下 肢 关 节 痛） 建 议： 关关 注注 患患 者者 的的 症症 状状 体体 征征 与与 跌跌 倒倒 的的 关关 系系 使使 用用 助助 行行 器器 的的 评评 估：估： （ 使使 用用 助助 行行 器器 1 5 分，分， 扶扶 家家 具具 3 0 分）分） 容容 易易 忽忽 略略 以以 下下 问问 题：题： 案 例 1： 病 人 因 入 院 紧 急， 未 带 助 行 器 案 例 2： 病 人 用 雨 伞 代 替 拐 杖， 被 忽 视 案 例 3： 患 者 需 要 扶 持， 但 没 买 助 行 器， 平 时 扶 家 具 或 扶 墙， 而 未 深 入 的 评 估 案 例

9、4： 有 助 行 器， 不 使 用 或 使 用 不 当 建 议： 询 问 需 关 注 患 者 在 家 的 行 为 需 使 用 助 行 器 的， 指 导 正 确 的 使 用 患者使用药物的问题：患者使用药物的问题：有使用以下药物等给有使用以下药物等给20分分 护士对药物的副作用不明确 以下药物易引起头晕、体位性低血压、步态不稳等症状而 跌倒： 胆碱药：美多巴等 镇静药：安定、氯硝安定等 降压药：速尿、地平类等 降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍类 精神状态精神状态; 对对“忘记自己的限制忘记自己的限制=15分分”的理解不一样的理解不一样 案例案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒，

10、：护士告知您头晕得厉害，需卧床休息，以防跌倒， 当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒当护士走后，患者自行起床去厕所而跌倒 建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估建议：对依从性差的患者，视为忘记自己限制（当您评估 患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的）患者无独自活动能力，但患者认为有，并付出行动的） 另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记自己限制 二、跌倒评估单的使用细则 测试步态，常用有四种平衡测评工具测试步态，常用有四种平衡测评工具 多方向伸展测试多方向伸展测试(MDRT) 功能性伸展测试功能性伸展测试 单腿平衡测试 计时起立行

11、走测试 多方向伸展测试多方向伸展测试(MDRT) 该该 测测 试试 是是 一一 种种 简简 便、便、 有有 效效 的的 测测 量量 四四 个个 方方 向向 ( ( 前前 后后 左左 右右) ) 稳稳 定定 性性 的的 评评 测测 方方 法。法。 身 体 的 稳 定 极 限 （ L O S） 是 指 身 体 前 后 方 向 的 最 大 倾 斜 或 摆 动 角 度 约 为 1 2. 5 ， 左 右 方 向 为 1 6 （ 患患 者者 做做 前前 后后 倾倾 斜斜 的的 动动 作作 时，时， 护护 士士 应应 站站 于于 患患 者者 侧侧 边，边， 双双 手手 前前 伸，伸， 保保 护护 患患 者。

12、者。 当当 患患 者者 做做 左左 右右 倾倾 斜斜 动动 作作 时，时， 护护 士士 应应 站站 于于 患患 者者 后后 边边 或或 前前 面，面， 双双 手手 前前 伸伸 保保 护护 患患 者）者） 多方向伸展测试多方向伸展测试(MDRT) 结 果 判 断： 1、 当 患 者 前 后 左 右 分 别 四 个 方 向 倾 斜 时， 身 体 能 保 持 平 稳， 在 跌 倒 评 估 量 表 的 步 态 评 估 中 判 断 为 0 分。 2、 当 患 者 前 后 或 左 右 倾 斜 时 出 现 身 体 稳 定 性 差 明 显 的 摇 晃， ， 但 能 重 新 调 整 平 稳， 给 予 判 断 为

13、 判 断 为 软 弱 不 稳 定 1 0 分 3、 当 患 者 前 后 或 左 右 倾 斜 时， 身 体 稳 定 度 极 差， 有 明 显 的 朝 前 后 或 左 右 跌 倒 的 倾 向， 给 予 判 断 为 失 调 及 不 平 衡 2 0 分。 功 能 性 伸 展 测 试： 用于测试体位控制能力及与静态平衡功能， 测试者手臂前伸的最大距离小于15cm提示移动功 能受限。 方法：让受试者站在有刻度的平衡尺一边，双足 平行站立，肩峰与尺的一端平行对齐，一对手握 拳伸肘，以第三掌指为标准，记录其肘的长度， 然后令其尽力向前伸肘（但不可以移动双足）， 记录伸肘的长度。 注意事项：测试中护士站于患者的

14、侧边，双手前 伸以保护患者。同时需观察患者前倾时身体的稳 定性。 结 果 判 断： 1、 伸 肘 超 过 1 5 c m， 在 跌 倒 评 估 量 表 的 步 态 评 估 中 判 断 为 0 分 2、 伸 肘 小 于 1 5 c m， 判 断 为 软 弱 不 稳 定 1 0 分 3、 不 能 伸 肘， 判 断 为 失 调 及 不 平 衡 2 0 分。 该 测 试 简 便 而 易 于 操 作， 能 够 反 应 测 试 者 在 日 常 生 活 中 的 体 位， 步 态 变 化， 下 肢 力 量 等， 但 不 能 预 测 所 有 的 跌 倒 事 件。 该 测 试 敏 感 性 有 研 究 表 明 为

15、3 6 %， 阳 性 预 测 值 为 3 1 %。 方 法： 嘱 受 试 者 分 别 在 睁 眼 及 闭 眼 状 态 下 单 腿 站 立， 并 保 持 平 衡 5 S。 注 意 事 项： 护 士 测 试 时 应 站 于 患 者 后 边， 双 手 前 伸 保 护 患 者。 当 考 虑 受 试 者 有 小 脑 病 变 时， 建 议 有 2 个 或 2 个 以 上 人 员 保 护 患 者， 预 防 在 测 试 中 出 现 跌 倒。 结 果 判 断： 1、 在 睁 眼 闭 眼 状 态 下 身 体 能 够 保 持 平 衡 5 S， 在 跌 倒 评 估 量 表 的 步 态 评 估 中 判 断 为 0 分

16、2、 在 睁 眼 闭 眼 状 态 下， 身 体 出 现 失 平 衡， 明 显 摇 晃， 但 能 在 单 腿 站 立 下 重 新 维 持 身 体 平 衡 5 S， 判 断 为 软 弱 不 稳 定 1 0 分 3、 在 睁 眼 闭 眼 状 态 下， 单 腿 站 立 小 于 5 S， 身 体 出 现 失 平 衡， 有 跌 倒 倾 向， 必 须 双 脚 站 立 才 能 重 新 维 持 平 衡， 判 断 为 失 调 及 不 平 衡 2 0 分。 计时起立行走测试 是为定式能力测试，透过计算完成指定任务发费的 时间来测评受试者的稳定功能。该测试在预测跌倒风险的 敏感性和特异性为87%，是一项可靠的测试。该

17、测试完成 时间小于20秒，表明有独立活动能力，完成时间大于30秒， 表明受试者活动能力缺陷。完成时间在20-29秒间，活动不 稳定，需附加测试其他活动项目。 计时起立行走测试方 法： 从从 一一 张张 标标 准准 有有 扶扶 手手 的的 椅椅 子子 （ 4 6 c m） 站站 起起 ( 当当 受受 试试 者者 背背 离离 开开 椅椅 背，背， 准准 备备 站站 起起 开开 始始 计计 时时) ， 向向 前前 走走 3 m， 转转 身，身， 走走 回回 原原 来来 的的 椅椅 子，子， 在在 坐坐 下。下。 （ 背背 靠靠 椅椅 背背 时时 计计 时时 结结 束）束） 注 意 事 项： 受受 试

18、试 者者 在在 起起 身、身、 行行 走、走、 转转 身、身、 坐坐 下下 等等 全全 过过 程，程， 护护 士士 须须 在在 旁旁 保保 护护 受受 试试 者。者。 在在 整整 个个 过过 程，程， 护护 士士 须须 观观 察察 患患 者者 起起 立、立、 行行 走、走、 转转 弯、弯、 坐坐 下下 时时 是是 否否 须须 借借 助助 外外 力力 或或 他他 人人 帮帮 助，助， 同同 时时 观观 察察 患患 者者 行行 走走 的的 步步 态、态、 是是 否否 能能 保保 持持 动动 态态 平平 衡。衡。 结果判断： 1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评 估中判断为0分 2、

19、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分 3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。 以上以上4 4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择种平衡评估，护士可根据患者情况，选择 1-21-2种评估方法进行评估。种评估方法进行评估。 询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走 稳不稳啊？ 1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量 表的步态评估中判断为0分 2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚 或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给 予判断为软弱不稳定10分 3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照 顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。 肌力检测法 1）检查患者四肢肌

20、力5级或0级，在跌倒评估量表的步态 评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5级，给予判断为软弱不稳定10 分 3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失 调及不平衡20分。 其他评估躯体活动障 碍评估 躯 体 活 动 障 碍 评 估： 级、 级、 级、 级 级： 需 要 使 用 辅 助 器 械。 级： 需 要 他 人 的 协 助、 监 护 或 指 导。 级： 既 需 要 他 人 的 协 助， 也 需 要 辅 助 器 械。 级： 完 全 不 能 活 动， 全 部 依 赖 他 人。 低风险的防患措施（低风险的防患措施（25分）分） 主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介

21、绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育 中中 风风 险险 （ 2 5 - 4 5 分）分） 除 以 上 标 准 防 跌 倒 措 施 外 还 需 做 到 以 下 几 点： 床 头 悬 挂 防 跌 倒 警 示 牌 病 人 活 动 时 有 人 陪 伴 按 病 人 要 求 提 供 辅 助 工 具 观 察 病 人 用 药 后 的 不 良 反 应 加 强 对 病 陪 人 的 教 育 根 据 病 人 的 病 情 落 实 措 施： 起 床 “ 三 个 半 分 钟” 的 过 渡 等 “三个半分钟”过渡适

22、 应 对 象： 几 乎 所 有 的 患 者， 尤 其 头 晕、 高 血 压、 贫 血、 心 脑 血 管 疾 病 、 排 尿 性 晕 厥、 体 位 性 低 血 压 1） 起 床 以 后 躺 在 床 上 半 分 钟 （ 从 1 默 数 到 3 0） 2） 坐 起 来 靠 在 床 头 半 分 钟 （ 同 样 从 1 默 数 到 3 0 3） 把 腿 下 垂， 再 等 半 分 钟 4） 站 起 后， 不 要 立 即 行 走， 站 立 半 分 钟 后， 自 觉 无 不 适 再 走。 “ 三 个 半 分 钟” 非 常 重 要， 可 以 减 少 很 多 不 必 要 的 猝 死、 心 绞 痛、 脑 出 血、

23、跌 倒 等 检 查 防 滑 鞋 方 法： 1 看、 2 摸、 3 摩 擦 看： 是 否 合 患 者 的 脚 ， 鞋 底 的 纹 路 是 否 防 滑 摸： 感 觉 鞋 的 柔 韧 性 及 弹 性 摩 擦： 用 鞋 底 摩 擦 地 板 防 滑 鞋 的 材 质 是 天 然 橡 胶 将 患 者 安 全 如 厕 纳 入 患 者 的 入 院 宣 教 内 容 如 厕 方 式 选 择 流 程 “ 安 全 如 厕 - - 降 低 如 厕 跌 倒 风 险” 安 全 教 育 高高 风风 险险 （ 4 5 分）分） 告 知 医 生 及 上 级 护 士 或 护 长， 落 实 三 级 查 房 措 施 临 时 护 嘱 开

24、立 “ 跌 倒 / 坠 床 高 风 险） 床 头 标 识 高 危 跌 倒 警 示 牌 2 4 小 时 专 人 陪 护 抗 跌 倒 训 练 指 导 照 顾 者 扶 抱 技 巧 扶 抱 时， 患 者 靠 近 自 己 的 身 体 转 移 时， 照 顾 者 身 体 要 保 持 稳 定， 避 免 有 滑 动 的 危 险 姿 势 正 确， 保 持 腰 背 挺 直， 尽 量 以 下 肢 发 力， 以 减 轻 腰 背 负 荷 避 免 扭 腰 或 突 然 转 身 若 要 转 身， 应 整 个 人 从 脚 部 一 起 转 动 移 动 目 标 高 度 尽 量 相 同 切 忌 用 力 拉 着 患 者 的 手 脚， 以 防 脱 臼 （一）辅助站起 辅助者站在患者偏瘫侧，髋、膝关节屈曲90度，双膝并拢， 双足跟着地。 双足后撤，嘱患者保持颈和躯干伸展，并在髋关节处向前 屈曲前倾躯干 双肩关节移至双脚前，使重心充分前移。 患者双足向下向后推，然后伸展髋、膝关节，下肢和躯干 缓慢站起 协助者一手扶住偏瘫侧上肢，使患者双肩在同一水平，引 导患者双肩向前运动 另一手虎口分开，护住偏瘫侧髋部（或提裤腰带） 搀扶者用膝关节顶住患者偏瘫侧膝关节上，避免偏瘫侧下 肢滑动 保证患肢尽可能多地