急性心肌梗死的心电图诊断课件

1、急性心肌梗死的心电图诊断1 急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图 急诊科急诊科 梁军梁军 急性心肌梗死的心电图诊断2 一、AMI的心电图形态学 急性心肌梗死的心电图诊断3 1.急性期心电图形态学 急性心肌梗死的心电图诊断4 ST段抬高的形态 急性心肌梗死的心电图诊断5 ST段抬高 n水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹 面向上其次，但在非病理晴况下也是最常 见的心电图改变。 ST段抬高呈凸面向上很 可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水 平型或凹面向上型。 n下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。 急性心肌梗死的心电图诊断6

2、 AMI的ST段抬高形态 急性心肌梗死的心电图诊断7 临界性ST段抬高 nST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上 可能为急性心肌梗死。 nQRS低电压时，ST段抬高1mm具有诊断意义。 n侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。 急性心肌梗死的心电图诊断8 对应性ST段压低 n如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌 梗死可能性更大。 n对应性5T段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。 n对应性ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证 据。 n镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小 时内出现的ST段下移并持续24小以上，振幅0.5 mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像

3、改变。 急性心肌梗死的心电图诊断9 超急性期T波 n两分钟即可出现。 n首发表现可能仅仅为ST段变得斜直 n轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时， 一个小的T波也可能为超急期变化。 n通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可 定位梗死区。 nQT间期通常延长。 n可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电 位线上移。 急性心肌梗死的心电图诊断10 超急性期T波 急性心肌梗死的心电图诊断11 Q波 nQ波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急 性心肌梗死时，O波可能出现很早，仍应再灌注治 疗。 nR波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的 信号。 n在ST段抬高的导联上出

4、现Q波，增加了这种ST段抬 高由急性心肌梗死所致的可能性。 n有QS波的导联上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段 持续抬高的陈旧性心肌梗死(窒壁瘤)。 急性心肌梗死的心电图诊断12 ST段压低与T波倒置 nST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳 定性心绞痛非ST段抬高心肌梗死表现，非溶栓 治疗适应证。 nV1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著常表明后 壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应证。 n终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可进一步演变为深的、对称的T波倒置。 急性心肌梗死的心电图诊断13 2.等位性Q波 急性心肌梗死的心电图诊断14 等位性Q波概念 n由

5、于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或 在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心电 图上都不形成典型的病理性Q波。而产生各种特征 性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病 理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。 n为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个 新的术语，即“等位性Q波”的概念，来形容这些 不典型的心梗心电图改变。 急性心肌梗死的心电图诊断15 小Q波 n当梗死面积小时虽位于左室去极化起始 40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引 起小Q波。 nTakaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波 不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个 胸前导联Q波： 即QV3QV4，QV4Q

6、V5，QV5QV6 或V1V3均出现q波。 急性心肌梗死的心电图诊断16 进展性Q波 n是指同一病人在相同体位下动态观察，原 有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q 波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束 支阻滞或预激。 急性心肌梗死的心电图诊断17 Q波区 nQ波区是指面向梗死区的导联周围（上下或 左右）均可录得Q波。 n对某导联的可疑Q波可了解是否有Q波区 存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支 持心梗的诊断。 n这是在体表等电位图的基础上，发展形成 的新概念。 急性心肌梗死的心电图诊断18 QRS波群起始部的切迹、顿挫 n在QRS波群起始40ms内，V4V6导联上R波出 现0.05mV

7、负向波，和小面积心梗有关。 急性心肌梗死的心电图诊断19 QRS波群起始部的切迹、顿挫 0.05mV负向波 急性心肌梗死的心电图诊断20 R波丢失 nR波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振 幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我 们认为以下标准在临床上较为实用和可靠： 1.V1V4。导联R波递增顺序改变。 2.两个连续的胸前导联R波振幅相差50。 3.动态观察同一导联R波进行性丢失。 急性心肌梗死的心电图诊断21 等位性Q波的鉴别 n等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符 合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断. n心前导联R波顺序改变，需注意除外 n肺气肿 n右室肥大 nA型预激 n

8、束支传导阻滞等 急性心肌梗死的心电图诊断22 3.AMI的心电图鉴别 急性心肌梗死的心电图诊断23 早期复极 n早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦 然。 n呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显， T波高尖不对称，侧面导联极少见。 n凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表 现。 n如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可 能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。 n45岁以上病人诊断早期复极要慎重。 急性心肌梗死的心电图诊断24 早期复极 急性心肌梗死的心电图诊断25 左室肥厚 n左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌 梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗

9、死的ST段抬高。 n左心窒肥厚所致ST段抬高一般与QRS主波呈反向性 (对立)。 n除非电压符合左心室肥厚指标，否则不要轻易把 ST段抬高归属为左心室肥厚。 n心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件的影 响。 急性心肌梗死的心电图诊断26 左室肥厚 急性心肌梗死的心电图诊断27 心包炎 n心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴 对应性ST段压低。 n心前导联ST段抬高在V 5-V6上最高，依次 是V4V3V2V1。 n肢体导联ST段抬高、和aVF。 nPR段压低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。 急性心肌梗死的心电图诊断28 心包炎 急性心肌梗死的心电图诊断29 高血钾 n高血钾可以出现ST

10、段抬高。 n广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典 型。 n注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。 nQRS无延时而出现ST段抬高，其原因不是高 钾血症。 急性心肌梗死的心电图诊断30 高血钾 急性心肌梗死的心电图诊断31 左束支阻滞时AMI的诊断 nMILIS标准： 1.在I, aVL, V5, V6,导有病理性Q波； 2.心前导联R波递减顺序改变； 3.V1-V4导S波降支上存在0.05s切迹(Cabera信 号)； 4.V4-V6导R波升支上出现0.05s的切迹(Chapman 信号)； 5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）； 6.TV5及/或TV6而V6有Q波； 急性心肌梗死的心

11、电图诊断32 左束支阻滞时AMI的诊断 nSgarbossa标准： 1.在S波为主的导联，ST段抬高1mm(5分) 2.在V1-V3导联，ST压低1mm(3分) 3.在R波为主的导联，ST抬高5mm(2分) 4.计分3者诊断AMI的特异性为90%,计分 2者为80%。 急性心肌梗死的心电图诊断33 左束支阻滞时AMI的诊断 急性心肌梗死的心电图诊断34 RBBB与下壁心肌梗死 nRBBB时可在、aVF出现QR(或Qr)波，而非 原来的rSR波。 n机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。 n鉴别要点： 1.导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在、aVF导联呈现QR波， 但不应在导

12、联上出现QR波。故、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。 急性心肌梗死的心电图诊断35 3.ACS的心电图类型 n1型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。 1a型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。 1b型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻 微，判读困难。 1c型心电图：不明确变化心电图。 1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置QS波。 急性心肌梗死的心电图诊断36 ACS的心电图类型：1a 急性心肌梗死的心电图诊断37 ACS的心电图类型：1b 急性心肌梗死的心电图诊断38 ACS的心电图类型：1c 急性心肌梗死的心电图诊断39 ACS的心电图类型：1d 急性心肌梗死的心电图诊断40 A

13、CS的心电图类型：2型 n对不稳定性心绞痛非ST段抬高型心肌梗 死有诊断意义的心电图变化： 1.新的、有进展的ST段压低1mm，对非后 壁急陆心肌梗死而言。 2.新的、有进展的mm的T波倒置。 急性心肌梗死的心电图诊断41 ACS的心电图类型：2型 急性心肌梗死的心电图诊断42 ACS的心电图类型：3型 n3型心电图：非特异性异常心电图。可具有下列一 个以上特征： 1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非动态 变比的ST段或T波异常，如ST段压低1mm、T波低 平或ST 2.ST n近端RCA V4RST+T波直立 nLCX(左旋支) 1.STST 2.ST或等电位线 3. V4RST或等

14、电位线伴T波倒置 急性心肌梗死的心电图诊断48 下壁心肌梗死 急性心肌梗死的心电图诊断49 下壁心肌梗死 急性心肌梗死的心电图诊断50 判定IRA闭塞部位 n前壁心肌梗死： n近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端 1.新出现右束支传导阻滞 2.aVR ST 3.、aVF ST nLAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端） 1. STST 2.aVL出现Q波 nLAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端） 1.出现第一间隔支闭塞的特征 2.aVL ST n远端LAD闭塞 1.V4-V6 Q波 2.、aVF ST段无压低 急性心肌梗死的心电图诊断51 前壁心肌梗死 急性心肌梗死

15、的心电图诊断52 三、再灌注心电图 急性心肌梗死的心电图诊断53 1.STEMI心电图演变 n无再灌注的冠脉（完全闭塞，并且无侧支循环）： nT波高度、宽度增大，有时伴ST段抬高； n出现Q波或R波振幅消失，Q波1小时内即可形成，6小时内 为可逆性，12小时完全形成15-30的病例数日、数周 或数月Q波可消失； n12小时内一般ST段稳定，通常为持续抬高。12-72小时内 可能出现ST段恢复； nST段恢复前出现T波倒置，72小时内出现T波倒置，通常 3mm。数日、数周或数月T波可正常化； 急性心肌梗死的心电图诊断54 再灌注心电图 急性心肌梗死的心电图诊断55 2.心肌再灌注有效性心电图 n

16、ST段的变化 nT波的变化 nQRS波的变化 n心律失常的变化 急性心肌梗死的心电图诊断56 ST段的变化 急性心肌梗死的心电图诊断57 ST段的变化 急性心肌梗死的心电图诊断58 ST段的变化 急性心肌梗死的心电图诊断59 ST段的变化 急性心肌梗死的心电图诊断60 ST段的变化 急性心肌梗死的心电图诊断61 T波改变 急性心肌梗死的心电图诊断62 T波改变 急性心肌梗死的心电图诊断63 T波改变 nWellens综合征为心绞捅伴V2-V3导联T波倒 置，这种心电图表现提示记录心电图前发 生自发性再瞳注的左前降支闭塞；并与左 前降支近瑞严重狭窄高发有关，还提示左 前降支病变容易发生再闭塞。

17、急性心肌梗死的心电图诊断64 T波改变 急性心肌梗死的心电图诊断65 Q波 急性心肌梗死的心电图诊断66 R波 急性心肌梗死的心电图诊断67 四、AMI的心电图预测因子 急性心肌梗死的心电图诊断68 QRS波终末变形 nST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50或更高的J点； n在RS为主的导联S波消失。 急性心肌梗死的心电图诊断69 QRS波终末变形 急性心肌梗死的心电图诊断70 墓碑形ST段抬高 n急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭

18、窄通常0.04s，抬高ST段与其 后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒 置。 n墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬 高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰 竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心 梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。 可作为判断AMI预后的一个独立指标。 急性心肌梗死的心电图诊断71 墓碑形ST段抬高 急性心肌梗死的心电图诊断72 巨R波 nQRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点 消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS 波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波， 难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。 n常出现在ST段抬高最明显的导联。 n急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可 以是轻中度增高，亦可形成巨R波形，需有