神经病学课件：肌肉疾病

1、肌肉疾病肌肉疾病 概述概述 定义：肌肉疾病通常指定义：肌肉疾病通常指骨骼肌本身病变骨骼肌本身病变引起的引起的 疾病疾病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 肌强直性肌病肌强直性肌病 代谢性肌病代谢性肌病 概述概述 肌细胞膜电位异常肌细胞膜电位异常 能量代谢障碍能量代谢障碍 肌细胞结构病变肌细胞结构病变 概述概述 临床表现临床表现 肌肉不自主运动肌肉不自主运动 肌肉无力肌肉无力 肌肉萎缩肌肉萎缩 肌肉疼痛肌肉疼痛 肌肉强直肌肉强直 不耐受疲劳不耐受疲劳 肥大及假性肥大肥大及假性肥大 概述概述 辅助检查辅助检查 生化检测生化检测 肌电图肌电图 肌肉病理肌肉

2、病理 基因分析基因分析 临床资料临床资料 起病年龄起病年龄 进展速度进展速度 是否发作性是否发作性 萎缩肌肉分布萎缩肌肉分布 遗传方式遗传方式 病程和预后病程和预后 诊断 概述概述 对症治疗对症治疗 低钾麻痹：低钾麻痹： 氯化钾氯化钾 肌强直：肌强直： 苯妥英钠苯妥英钠 病因治疗病因治疗 激素激素 免疫球蛋白免疫球蛋白 免疫抑制剂等免疫抑制剂等 治疗 目录目录 肌强直性肌病肌强直性肌病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 目录目录 肌强直性肌病肌强直性肌病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 定义定义 n周期性

3、瘫痪周期性瘫痪是以反复弛缓性肌无力或麻痹是以反复弛缓性肌无力或麻痹 发作为特点的一组疾病，发作时大都有血发作为特点的一组疾病，发作时大都有血 清钾的改变，发作间期肌力正常。清钾的改变，发作间期肌力正常。 n根据发作时血钾浓度，可分为三种类型根据发作时血钾浓度，可分为三种类型 低钾型低钾型 高钾型高钾型 正常钾型正常钾型 定义定义 n继发性周期性瘫痪是继发性周期性瘫痪是由甲亢、醛由甲亢、醛 固酮增多症、肾衰、代谢性疾病固酮增多症、肾衰、代谢性疾病 所致低钾而瘫痪者。所致低钾而瘫痪者。 n发病后必须首先进行上述疾病的发病后必须首先进行上述疾病的 排查。排查。 病因和发病机制病因和发病机制 低血钾型

4、周期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪 是染色体显性遗传性钙通道病，可为家族是染色体显性遗传性钙通道病，可为家族 性，我国以散发多见。性，我国以散发多见。 高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪 骨骼肌钠通道病骨骼肌钠通道病 具体发病机制不详，与钾离子浓度在骨骼肌细具体发病机制不详，与钾离子浓度在骨骼肌细 胞膜内、外波动有关。胞膜内、外波动有关。 任何年龄可发病，多在青壮年期发病，男多于女 饱食、剧烈运动、寒冷、感染、创伤、激动、药物 临床表现 饱餐后夜晚或晨醒时发病，持续数小时至数日 对称性肢体弛缓性瘫痪，颅神经不受影响，括约肌 功能正常，严重者可累及呼吸肌及心律失常。 临床表现

5、临床表现 临床 表现 年龄 诱因 发病时间 持续时间 辅助检查辅助检查 发作期血清钾低于发作期血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L以下。以下。 心电图呈典型低血钾改变。心电图呈典型低血钾改变。 肌电图：排除其他疾病。肌电图：排除其他疾病。 临床表现临床表现 既往病史既往病史 辅助检查辅助检查 急性发病急性发病 有饱餐、激烈运动等诱因有饱餐、激烈运动等诱因 出现弛缓性肌体瘫痪出现弛缓性肌体瘫痪 无意识、感觉和括约肌功能障碍无意识、感觉和括约肌功能障碍 有反复发作史有反复发作史 或有家族史或有家族史 诊断诊断 血钾降低血钾降低 心电图改变心电图改变 补钾后迅速好转补钾后迅速好转 鉴别诊断

6、鉴别诊断 n继发性低血钾继发性低血钾 甲亢甲亢 原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 应用噻嗪类利剂、皮质类固醇等应用噻嗪类利剂、皮质类固醇等 肠道疾病肠道疾病 鉴别诊断鉴别诊断 n癔病性瘫痪癔病性瘫痪 n重症肌无力重症肌无力 n吉兰吉兰- -巴雷综合征巴雷综合征 n高钾型周期性瘫痪高钾型周期性瘫痪 n正常血钾型周期性瘫痪正常血钾型周期性瘫痪 治疗及预后治疗及预后 发作时：发作时：1010的氯化钾的氯化钾20-50ml20-50ml顿服，顿服，2424小时总量小时总量 10g10g，无效继续加量，重症病例静脉补钾。，无效继续加量，重症病例静脉补钾。 发作频繁时：发作频繁时

7、：钾钾10-60ml/d10-60ml/d，乙酰唑胺，乙酰唑胺 250mg/ 250mg/qidqid，螺内酯（安体舒通），螺内酯（安体舒通）200mg/bid200mg/bid。 伴甲亢或肾小管酸中毒：伴甲亢或肾小管酸中毒：积极治疗原发病。积极治疗原发病。 平时：平时：少食多餐，忌高碳水化合物，限制钠少食多餐，忌高碳水化合物，限制钠 盐，易高钾低钠饮食；避免受寒、酗酒和劳累。盐，易高钾低钠饮食；避免受寒、酗酒和劳累。 预后：预后：良好良好 目录目录 强直性肌病强直性肌病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 目录目录 肌强直性肌病肌强直性肌病 周期性瘫

8、痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 定义定义 是一组多种病因引起是一组多种病因引起弥漫性骨骼肌炎症性疾病弥漫性骨骼肌炎症性疾病。 临床表现临床表现为急性或亚急性起病对称性四肢近端为急性或亚急性起病对称性四肢近端 和颈肌及咽肌无力、肌肉压痛，血清酶增高和和颈肌及咽肌无力、肌肉压痛，血清酶增高和 病理提示病理提示骨骼肌纤维坏变及淋巴细胞浸润为特骨骼肌纤维坏变及淋巴细胞浸润为特 征，同时伴有血沉增快，肌电图肌源性损害，征，同时伴有血沉增快，肌电图肌源性损害， 用激素治疗效果好。用激素治疗效果好。 同时累及骨骼肌及皮肤称皮肌炎。同时累及骨骼肌及皮肤称皮肌炎。 病因与发

9、病机制病因与发病机制 病因病因 遗传因素遗传因素 与与HLA-DR3HLA-DR3、 HLA-DR52 HLA-DR52有关有关 病毒感染病毒感染 流感病毒、柯萨奇病毒感染等流感病毒、柯萨奇病毒感染等 与自身免疫障碍疾病、肿瘤有关与自身免疫障碍疾病、肿瘤有关 发病机制：免疫失调发病机制：免疫失调 多发性肌炎多发性肌炎细胞免疫为主细胞免疫为主 皮肌炎皮肌炎体液免疫为主体液免疫为主 病理病理 肌纤维大小不一，肌纤维出现变性坏死。 肌纤维间隙或肌束衣大量炎细胞浸润。 临床表现临床表现 任何年龄均可发病，儿童和成人多见，女性任何年龄均可发病，儿童和成人多见，女性 多见；多见； 急性或亚急性起病、逐渐进

10、展、数周或数月急性或亚急性起病、逐渐进展、数周或数月 达高峰；达高峰； 近端肌肉无力、颈肌无力、部分咽喉肌及呼近端肌肉无力、颈肌无力、部分咽喉肌及呼 吸肌受累；眼外肌不受累；无感觉障碍；吸肌受累；眼外肌不受累；无感觉障碍； 常合并消化道、心脏、肾脏等其他系统受损；常合并消化道、心脏、肾脏等其他系统受损； 临床表现临床表现 常伴有关节和肌肉疼痛或压痛；常伴有关节和肌肉疼痛或压痛； 皮肌炎皮肌炎临床有皮肤受累的表现，肌痛较明显；临床有皮肤受累的表现，肌痛较明显； 合并其它自身免疫疾病可伴有其它症状；合并其它自身免疫疾病可伴有其它症状； 10-30%10-30%的病例伴有恶性肿瘤。的病例伴有恶性肿瘤

11、。 辅助检查辅助检查 血生化：血生化：CKCK等等，ESRESR异常，免疫球蛋异常，免疫球蛋 白白，部分，部分RF(+)RF(+)，恢复期可正常。，恢复期可正常。 2424小时尿肌酸：小时尿肌酸：增加，提示活动期。增加，提示活动期。 EMGEMG：肌源性损害。肌源性损害。 肌肉活检：肌肉活检：诊断与排除其他类似肌病。诊断与排除其他类似肌病。 诊断诊断 肌电图肌电图 肌酶肌酶 升高升高 临床临床 特点特点 肌肉肌肉 活检活检 可确诊肌炎可确诊肌炎 鉴别诊断鉴别诊断 包涵体肌炎包涵体肌炎 男性多见男性多见 5050岁后隐匿起病岁后隐匿起病 无痛性非对称性肌无力和肌萎缩无痛性非对称性肌无力和肌萎缩

12、胞浆内及核内包涵体胞浆内及核内包涵体 激素治疗无效激素治疗无效 脂质沉积性脂质沉积性肌病肌病 肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良 治疗治疗 1.1.肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 首选首选 首次或早期冲击首次或早期冲击 甲泼尼龙甲泼尼龙1000mg 1000mg 静滴每日一次，静滴每日一次， 3-53-5天、随后每日减半量；天、随后每日减半量； 强的松强的松60-80mg60-80mg或地塞米松或地塞米松10-20mg10-20mg静脉点滴静脉点滴2 2周后周后 改为强的松口服症状好转后渐减量；改为强的松口服症状好转后渐减量； 3 3个月内减至维持量个月内减至维持量5-20mg/5-20m

13、g/天，维持天，维持2-52-5年。年。 * * *注意注意：用药必须足量，初始剂量要大，减量不易：用药必须足量，初始剂量要大，减量不易 过快，减量过程中复发，重新冲击。过快，减量过程中复发，重新冲击。 治疗治疗 2.2.免疫球蛋白静脉滴注：免疫球蛋白静脉滴注：0.4g/0.4g/（kg.dkg.d） 3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等 * * *注意血相，肝功能等注意血相，肝功能等 4. 4. 血浆置换血浆置换 5. 5. 支持疗法支持疗法 目录目录 肌强直性肌病肌强直性肌病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 目

14、录目录 肌强直性肌病肌强直性肌病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 定义定义 临床特点临床特点为遗传性和进行性加重的肌无力和为遗传性和进行性加重的肌无力和 萎缩萎缩( (包括肢带肌肉和颅神经支配的肌肉包括肢带肌肉和颅神经支配的肌肉) )。 组织学组织学上表现为进行性的肌纤维退行性变和上表现为进行性的肌纤维退行性变和 再生，肌肉被脂肪组织和结缔组织取代。再生，肌肉被脂肪组织和结缔组织取代。 神经电生理神经电生理上表现为肌源性损害的一组疾病。上表现为肌源性损害的一组疾病。 治疗治疗上主要对症治疗，目前无有效根治方法。上主要对症治疗，目前无有效根治方法。

15、分类分类 1.1. DuchennesDuchennes muscular dystrophy muscular dystrophy ，DMDDMD 2.2. BeckerBecker muscular dystrophy muscular dystrophy ，BMDBMD 3.3. f facioscapulohumeralacioscapulohumeral muscular muscular dystrophy dystrophy ，FSMDFSMD 4.4. l limb-girdleimb-girdlemuscular dystrophy, LGMD muscular dystro

16、phy, LGMD 5.5. Emery-Emery-DreifussDreifuss muscular muscular dystrophy ,EDMDdystrophy ,EDMD 6.6. c congenital muscular dystrophy ,CMDongenital muscular dystrophy ,CMD 7.7. o oculopharyngealculopharyngeal muscular dystrophy muscular dystrophy 8.8. o ocuarcuar muscular dystrophy muscular dystrophy 9.

17、9. d distal muscular dystrophy istal muscular dystrophy DMDDMD是目前认为其化学、遗传学、临是目前认为其化学、遗传学、临 床及病理都比较清楚的肌营养不良。床及病理都比较清楚的肌营养不良。 是是X X性连锁隐性遗传，基因缺陷位于性连锁隐性遗传，基因缺陷位于 XpXp2121，基因产物是，基因产物是D Dystrophinystrophin（抗肌萎（抗肌萎 缩蛋白）。缩蛋白）。 病因和发病机制病因和发病机制 DystrophinDystrophin是一种肌膜下骨架蛋白的主要成分是一种肌膜下骨架蛋白的主要成分, , 与多种基膜下糖蛋白紧密结

18、合与多种基膜下糖蛋白紧密结合, , 这种蛋白使肌这种蛋白使肌 细胞能与外基质蛋白（基膜层粘连蛋白）相连细胞能与外基质蛋白（基膜层粘连蛋白）相连 接接, , 对维持肌肉细胞的完整性起重要作用。对维持肌肉细胞的完整性起重要作用。 DystrophinDystrophin缺失或结构变异产生肌细胞膜形态缺失或结构变异产生肌细胞膜形态 和功能损害。和功能损害。 DystrophinDystrophin减少临床过程相对缓慢，为减少临床过程相对缓慢，为BeckerBecker 型。型。 临床表现临床表现 1 1骨骼肌骨骼肌 生后具有病理改变，行走较晚，不能跑步；生后具有病理改变，行走较晚，不能跑步； 3-5

19、3-5岁发病，近端及骨盆带肌肉受累，岁发病，近端及骨盆带肌肉受累，鸭步态鸭步态， 行走上楼困难，行走上楼困难，GowersGowers征，征，足尖走路。足尖走路。 临床表现临床表现 7-87-8岁，脊柱前凸维持其平衡，跟腱挛缩，有岁，脊柱前凸维持其平衡，跟腱挛缩，有 明显的肌肉萎缩明显的肌肉萎缩, , 膝反射可减弱或消失。膝反射可减弱或消失。 9-129-12岁岁, ,不能行走，轮椅车，脊柱畸形加重不能行走，轮椅车，脊柱畸形加重, , 影响呼吸，肘和膝关节可出现挛缩。影响呼吸，肘和膝关节可出现挛缩。 14-2114-21岁，死于肺内感染，用呼吸机可延长岁，死于肺内感染，用呼吸机可延长2525

20、岁。岁。 临床表现临床表现 2. 2. 心脏心脏 心律不齐，心脏扩大，瓣膜关闭不全等心律不齐，心脏扩大，瓣膜关闭不全等 3. 3. 胃肠道胃肠道 腹泻、呕吐等，急性胃肠扩张腹泻、呕吐等，急性胃肠扩张 4. 4. 智力智力 1/31/3患儿智力下降，大脑无特殊病理改变患儿智力下降，大脑无特殊病理改变 实验室辅助检查实验室辅助检查 血生化：血生化：CKCK增高，达增高，达正常人正常人200-400200-400倍倍，生后可以，生后可以 不正常。不正常。50%50%携带者可有携带者可有CKCK增高。增高。 肌电图：肌源性损害肌电图：肌源性损害 病理：肌纤维坏死和再生，渐减少和消失，病理：肌纤维坏死和

21、再生，渐减少和消失， 代之代之 以脂肪和结缔组织增多，可见异常再生纤维。以脂肪和结缔组织增多，可见异常再生纤维。 晚期：肌纤维消失，脂肪和结缔组织替代。晚期：肌纤维消失，脂肪和结缔组织替代。 心肌：心室心肌：心室增大，增大，多灶性纤维化和脂肪浸润多灶性纤维化和脂肪浸润 。 诊断诊断 p家族遗传史家族遗传史 p临床症状及体征临床症状及体征 p血清肌肉酶谱测定血清肌肉酶谱测定 CKCK，LDHLDH，HBDHBD p肌电图：典型的肌源性损害肌电图：典型的肌源性损害 p肌肉活检肌肉活检 治疗治疗 p对症支持治疗对症支持治疗 p物理疗法和矫形治疗物理疗法和矫形治疗: : 夹板固定及外科矫型等夹板固定及

22、外科矫型等 p基因治疗及干细胞移植基因治疗及干细胞移植 p遗传咨询遗传咨询 目录目录 肌强直性肌病肌强直性肌病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 定义定义 肌强直是一类表现既有肌无力又有肌强直的肌肉疾病。肌强直是一类表现既有肌无力又有肌强直的肌肉疾病。 目前认为是离子通道病。目前认为是离子通道病。 肌强直性肌营养不良肌强直性肌营养不良症症- -钠离子通透性增加钠离子通透性增加 先天性肌强直先天性肌强直- -氯离子通透性降低氯离子通透性降低 临床表现临床表现 成年、隐袭起病，缓慢进展；成年、隐袭起病，缓慢进展； 肌强直：用力后放松困难、舌肌强直肌强直：用力后放松困难、舌肌强直 等；寒冷环境加重等；寒冷环境加重； 肌病表现：肌萎缩无力分布特点、肌病表现：肌萎缩无力分布特点、 “斧型脸斧型脸”； 其它：白内障、内分泌、心脏、胃肠其它：白内障、内分泌、心脏、胃肠 道、秃顶等。道、秃顶等。 辅助检查及诊断辅助检查及诊断 血生化血生化 CK CK正常、糖耐量异常、睾丸萎缩者促性腺激素正常、糖耐量异常、睾丸萎缩者促性腺激素 EMGEMG 肌强直放电（频率、波幅和声音特点）肌强直放电（频率、波幅和声音特点） 诊断