慢性阻塞性肺疾病(7)课件VIP

1、慢性阻塞性肺疾病(7) 1 慢性阻性肺疾病慢性阻性肺疾病 汇报人：赵宏巧汇报人：赵宏巧 科科 室：临床药学室：临床药学 慢性阻塞性肺疾病(7) 2 主要内容主要内容 COPD的病因及发病机制的病因及发病机制 COPD的临床表现的临床表现 COPD的治疗要点的治疗要点 COPD的概述的概述 慢性阻塞性肺疾病(7) 3 一、一、COPDCOPD的概述的概述- -严峻形势严峻形势 COPDCOPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6 6 亿患病人口；亿患病人口； COPDCOPD每年造成的死亡人数高达每年造成的死亡人数高达300300万（万（WHOWHO，1

2、9971997） 全球因全球因COPDCOPD带来的社会负担将从带来的社会负担将从19901990年第年第1212位上位上 升到升到20202020年的第年的第5 5位（位（WHOWHO估计）；估计）； 中国呼吸病死亡率：城中国呼吸病死亡率：城 市第市第4 4位（位（13.89%13.89%）；）； 农农 村第村第1 1位（位（20.04%20.04%）；）； 全国每年因全国每年因COPDCOPD死亡死亡100100万人，万人，COPDCOPD致残致残500-1000500-1000 万人。万人。 慢性阻塞性肺疾病(7) 4 一、一、COPDCOPD的概述的概述- -定义定义 慢性阻塞性肺疾病

3、（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是以不能完全可逆的是以不能完全可逆的气流受限气流受限为为 特征的疾病。气流受限呈进行性发展，与肺对有害物质的炎特征的疾病。气流受限呈进行性发展，与肺对有害物质的炎 症反应有关。症反应有关。 COPDCOPD的概念是多种的概念是多种不同疾病状态的集合不同疾病状态的集合，而非特指单一的疾，而非特指单一的疾 病。病。COPDCOPD通常与通常与慢性支气管炎慢性支气管炎和和肺气肿有关肺气肿有关。符合慢性阻塞。符合慢性阻塞 性肺疾病的特征性肺疾病的特征是是长期的气流受限和呼出气流减损长期的气流受限和呼出气流减损。哮喘不。哮喘不 包括在包括在COPDCOPD范畴内。既

4、往定义这类疾病的名词，如慢性阻塞范畴内。既往定义这类疾病的名词，如慢性阻塞 性气道疾病（性气道疾病（COADCOAD）及慢性阻塞性肺病（）及慢性阻塞性肺病（COLDCOLD），已不再延），已不再延 用。用。 慢性阻塞性肺疾病(7) 5 p具有气流受限特征的具有气流受限特征的 肺部疾病肺部疾病 p气流首先不完全可逆，气流首先不完全可逆， 呈进行性发展呈进行性发展 p与与慢性支气管炎慢性支气管炎及及肺肺 气肿气肿密切相关密切相关 一、一、COPDCOPD的概述的概述- -定义定义 慢性阻塞性肺疾病(7) 6 1 1：慢性支气管炎：慢性支气管炎 p气管、支气管粘膜及其气管、支气管粘膜及其 周围组织的

5、慢性、非特周围组织的慢性、非特 异性炎症；异性炎症； p病人每年咳嗽、咳痰达病人每年咳嗽、咳痰达3 以上，连续以上，连续2年或以上，年或以上， 并排除其它已知原因的并排除其它已知原因的 慢性咳嗽即可确诊。慢性咳嗽即可确诊。 慢性阻塞性肺疾病(7) 7 1 1：阻塞性的肺气肿：阻塞性的肺气肿 p肺部终末细支气管远端肺部终末细支气管远端 气腔出现异常持久的扩气腔出现异常持久的扩 张并伴有肺泡壁的细支张并伴有肺泡壁的细支 气管的破坏。气管的破坏。 慢性阻塞性肺疾病(7) 8 3 3：COPDCOPD与与 慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？ 当慢性支气管炎和当慢性支气

6、管炎和 （或）肺气肿病人肺（或）肺气肿病人肺 功能检查出现功能检查出现气流受气流受 限并且不能完全可逆限并且不能完全可逆 时，可视为时，可视为COPDCOPD。 慢性阻塞性肺疾病(7) 9 二、二、COPDCOPD的病因与发病机制的病因与发病机制 病病 因因发病机制发病机制 n吸烟；吸烟； n职业性粉尘和化学物质；职业性粉尘和化学物质； n空气污染；空气污染； n感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞 病毒，肺炎链球、流感嗜血病毒，肺炎链球、流感嗜血 杆菌、卡他莫拉、葡萄球菌。杆菌、卡他莫拉、葡萄球菌。 n纤毛运动受抑制；纤毛运动受抑制； n支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增

7、多；支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增多； n支气管粘膜充血、水肿、粘液集聚肺支气管粘膜充血、水肿、粘液集聚肺 泡泡 中吞噬细胞功能减退；中吞噬细胞功能减退； n支气管痉挛。支气管痉挛。 n机体的内在因素。机体的内在因素。 n自主神经功能失调；老年人呼吸防御自主神经功能失调；老年人呼吸防御 机机 能下降等。能下降等。 n蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡；抗蛋白酶失衡；n组织结构破坏造成肺气肿。组织结构破坏造成肺气肿。 慢性阻塞性肺疾病(7) 10 慢性阻塞性肺疾病(7) 11 三、临床表现三、临床表现- -症状症状 慢性咳嗽；慢性咳嗽； 咳痰；咳痰； 气短或呼吸困难；气短或呼吸困难； 喘息或胸闷；喘

8、息或胸闷； 其它。其它。 慢性阻塞性肺疾病(7) 12 v 视诊：胸阔前后径增大（桶状视诊：胸阔前后径增大（桶状 胸）、呼吸运动减弱；胸）、呼吸运动减弱； v 触诊：语颤减弱或消失；触诊：语颤减弱或消失； v 叩诊：呈过清音，心浊音界缩叩诊：呈过清音，心浊音界缩 小或不易叩出，肺下界小或不易叩出，肺下界 和肝浊音界下移；和肝浊音界下移； v 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气听诊：呼吸音普遍减弱，呼气 延长，心音遥远。延长，心音遥远。 三、临床表现三、临床表现- -体征体征 慢性阻塞性肺疾病(7) 13 并发症：并发症： 肺心病；肺心病； 自发性气胸；自发性气胸； 呼吸衰竭等。呼吸衰竭等。 三、临床表

9、现三、临床表现- -分期及并发症分期及并发症 分期：分期： 1 1、急性加重期：短、急性加重期：短 期内症状加重，脓期内症状加重，脓 痰量多，发热；痰量多，发热； 2 2、稳定期：症状稳、稳定期：症状稳 定或轻微。定或轻微。 慢性阻塞性肺疾病(7) 14 三、临床表现三、临床表现- -实验室检查实验室检查 1 1：肺功能检查：肺功能检查：是判断气流受阻的主要客观指标；：是判断气流受阻的主要客观指标； FEV1/FVCFEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标；是评价气流受限的一项敏感指标； FEV1%FEV1%预计值是评价预计值是评价COPDCOPD严重程度的良好指标。严重程度的良好指标。

10、肺总量（肺总量（TLCTLC）、功能残气量（）、功能残气量（FRCFRC）和残气量（）和残气量（RVRV）增高，）增高， 肺活量（肺活量（VCVC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。）减低，表明肺过度充气，有参考价值。 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%及及 FEV1FEV180%80%预计值者，预计值者， 可确定为不能完全可可确定为不能完全可 逆的气流受限；逆的气流受限； 慢性阻塞性肺疾病(7) 15 三、临床表现三、临床表现- -实验室检查实验室检查 2、影像检查：、影像检查： COPD早期胸片无明显变化；以后肺纹理增多和紊乱，透亮度增高，早期胸片无明显变化；以后肺纹理增多和紊乱

11、，透亮度增高， 费过充气，肺容积增大，胸腔前后径增大，横膈下降。费过充气，肺容积增大，胸腔前后径增大，横膈下降。 3、脉搏氧饱和度（、脉搏氧饱和度（SpO2）和血气分析：）和血气分析： COPD稳定期如果稳定期如果FEV1占预期值占预期值40%，或临床症状提示有呼吸衰竭，或临床症状提示有呼吸衰竭 或右侧心力衰竭是应检测或右侧心力衰竭是应检测SpO2。如果。如果SpO292%，应进行血气分析，应进行血气分析， 动脉血氧分压降低动脉血氧分压降低(60mmHg)，二氧化碳分压正常或升高（，二氧化碳分压正常或升高（ 50mmHg）；）； 4、部分病人先天缺乏、部分病人先天缺乏1-抗胰蛋白酶。抗胰蛋白酶

12、。 慢性阻塞性肺疾病(7) 16 三、临床表现三、临床表现- -诊断要点诊断要点 u吸烟等高危因素史；吸烟等高危因素史； u临床症状、体征；临床症状、体征； u肺功能检查。肺功能检查。 持续存在的气流受限是持续存在的气流受限是COPDCOPD诊断诊断 的必要条件。的必要条件。 慢性阻塞性肺疾病(7) 17 五、五、COPDCOPD治疗要点治疗要点 慢性阻塞性肺疾病(7) 18 治疗目标治疗目标 预防疾病的发展；预防疾病的发展； 缓解症状；缓解症状； 改善活动耐力；改善活动耐力； 改善健康状态；改善健康状态； 预防和治疗并发症；预防和治疗并发症； 预防、治疗急性加重；预防、治疗急性加重； 减少病

13、死率。减少病死率。 慢性阻塞性肺疾病(7) 19 （一）教育与管理（一）教育与管理 教育和督促患者戒烟；教育和督促患者戒烟； 使患者了解慢阻肺生理与临床基础知识；使患者了解慢阻肺生理与临床基础知识； 掌握一般和某些特殊的治疗方法；掌握一般和某些特殊的治疗方法； 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等； 了解赴医院就诊的时机；了解赴医院就诊的时机； 社区医生定期随访管理；社区医生定期随访管理； （二）控制职业性或环境污染（二）控制职业性或环境污染 避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。 慢性阻塞性肺

14、疾病(7) 20 （三）药物治疗（三）药物治疗 慢性阻塞性肺疾病(7) 21 支气管扩张剂支气管扩张剂 吸入治疗优于口服制剂。吸入治疗优于口服制剂。 2-2-激动剂：激动剂： 短效：短效：沙丁胺醇、特布他林（数分钟内起效，沙丁胺醇、特布他林（数分钟内起效，15-3015-30分达分达 到峰值，疗效到峰值，疗效4-5h4-5h），克伦特罗、沙美特罗；，克伦特罗、沙美特罗； 长效：福莫特罗（起效长效：福莫特罗（起效 快，作用持续快，作用持续12h12h以上）；茚达特罗，作用长达以上）；茚达特罗，作用长达24h24h。 茶碱类：茶碱、茶碱类：茶碱、氨茶碱，多索茶碱，应用广泛氨茶碱，多索茶碱，应用广泛

15、; ;茶碱个体差茶碱个体差 异大，安全范围窄。西咪替丁、大环内酯类、福喹诺酮类药异大，安全范围窄。西咪替丁、大环内酯类、福喹诺酮类药 物和口服避孕药均可增加茶碱的血药浓度。物和口服避孕药均可增加茶碱的血药浓度。 慢性阻塞性肺疾病(7) 22 抗胆碱支气管扩张剂：抗胆碱支气管扩张剂：异丙托溴胺（异丙托溴胺（对大气道有明显作对大气道有明显作 用，用，15min15min内起效，内起效，60-90min60-90min内达峰，持续内达峰，持续6h6h。有些报告。有些报告 指出抗胆碱药可能更快起效，但在缓解急性症状方面可指出抗胆碱药可能更快起效，但在缓解急性症状方面可 能较能较22受体激动剂慢）；受体

16、激动剂慢）； 噻托溴铵噻托溴铵为长效的抗胆碱药，作用时间长达为长效的抗胆碱药，作用时间长达24h24h； 出院带药：噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗卡松粉吸入剂。出院带药：噻托溴铵粉吸入剂、沙美特罗卡松粉吸入剂。 支气管扩张剂支气管扩张剂 慢性阻塞性肺疾病(7) 23 激激 素素 使用全身激素治疗只限于重度使用全身激素治疗只限于重度COPDCOPD加重患者的短期治疗；加重患者的短期治疗； 吸入激素治疗只考虑用于症状伴有吸入激素治疗只考虑用于症状伴有FEV1FEV150%50%预计值的患者预计值的患者 和反复恶化需要抗菌治疗或口服激素治疗患者；和反复恶化需要抗菌治疗或口服激素治疗患者； 吸入激素和吸入

17、激素和22受体激动剂联合应用较分别但用效果好；受体激动剂联合应用较分别但用效果好； 不推荐对不推荐对COPDCOPD患者长期口服患者长期口服/ /吸入激素治疗。吸入激素治疗。 呼吸科常用药物呼吸科常用药物: :地塞米松、醋酸泼尼松片（地塞米松、醋酸泼尼松片（30-40mg/d30-40mg/d， 连续连续10-14d10-14d）、）、注射用甲泼尼松琥珀酸钠注射用甲泼尼松琥珀酸钠(40mg/d(40mg/d，3-53-5天天 后改为口服后改为口服) )。 慢性阻塞性肺疾病(7) 24 其其 他他 对与对与1-1-抗胰蛋白酶有关抗胰蛋白酶有关 的肺气肿患者，可以使用的肺气肿患者，可以使用 1-1

18、-抗胰蛋白酶血浆制剂。抗胰蛋白酶血浆制剂。 每周静脉输注每周静脉输注1-1-抗胰蛋抗胰蛋 白酶维持蛋白酶拮抗剂活白酶维持蛋白酶拮抗剂活 性，减少肺疾病的进展。性，减少肺疾病的进展。 注意用药安全。注意用药安全。 祛祛 痰痰 氨溴索氨溴索 使痰中多糖蛋白纤维断裂，使痰中多糖蛋白纤维断裂， 促进粘痰溶解，显著降低促进粘痰溶解，显著降低 痰液粘性，利于排痰；痰液粘性，利于排痰； 氯化铵氯化铵 愈创木酚甘油醚：可减轻愈创木酚甘油醚：可减轻 痰液恶臭；痰液恶臭； 慢性阻塞性肺疾病(7) 25 抗菌治疗抗菌治疗 COPDCOPD急性加重期的患者约急性加重期的患者约50%50%伴有感染。感染的病因伴有感染。

19、感染的病因 包括病毒、革兰氏阳性杆菌如肺炎链球菌、革兰阴包括病毒、革兰氏阳性杆菌如肺炎链球菌、革兰阴 性菌如流感嗜血菌；性菌如流感嗜血菌； 临床用药指征：临床用药指征： 呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰；呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰； 脓性痰在内的脓性痰在内的2 2个必要症状；个必要症状； 需要有创或无创机械通气治疗。需要有创或无创机械通气治疗。 呼吸科呼吸科COPDCOPD常用抗菌药物：左氧氟沙星、哌拉西林常用抗菌药物：左氧氟沙星、哌拉西林 他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢呋辛、莫西沙他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢呋辛、莫西沙 星等；星等； 慢性阻塞性肺疾病(7) 26 抗菌治疗抗菌治疗

20、感染情况感染情况选选 药药 无铜绿无铜绿 病情轻病情轻 青霉素、阿莫西林青霉素、阿莫西林/ /克拉维酸钾、大环内酯类、氟喹克拉维酸钾、大环内酯类、氟喹 诺酮类、头孢诺酮类、头孢1 1、2 2代、一般可口服代、一般可口服 病情较重病情较重-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂、酶抑制剂、2、3代头孢、氟喹诺酮类代头孢、氟喹诺酮类 铜绿铜绿 po环丙沙星环丙沙星 ivgtt环丙沙星、抗铜绿假单胞的环丙沙星、抗铜绿假单胞的内酰胺类内酰胺类/酶抑制酶抑制 剂，同时加用氨基糖苷类剂，同时加用氨基糖苷类 头孢呋辛头孢呋辛2g,q12h 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3g,q12h+ 左氧氟左氧氟600mg,qd 静脉

21、用药静脉用药3d以上，如病情稳定可改为口服。以上，如病情稳定可改为口服。 慢性阻塞性肺疾病(7) 27 1 1：稳定期的治疗：稳定期的治疗 避免诱因、教育和劝导患者戒烟；避免诱因、教育和劝导患者戒烟； 支气管舒张剂：支气管舒张剂：22肾上腺素受体激动剂、肾上腺素受体激动剂、 抗胆碱药、茶碱类；抗胆碱药、茶碱类； 止咳祛痰药；止咳祛痰药； 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）。 目前没有可以改变目前没有可以改变COPD病情自然进病情自然进 展的有效药物，因此对展的有效药物，因此对COPD的药物的药物 治疗主要是缓解症状和减少气道阻塞。治疗主要是缓解症状和减少气道阻塞。 慢性阻塞性肺疾病(7) 28 COPDCOPD稳定期起始治疗药物推荐方案稳定期起始治疗药物推荐方案 组别组别首选方案首选方案次选方案次选方案替代方案替代方案 轻度 SAMA(需要时)或 SABA(需要时) SAMA或SABA或 SAMA和 SABA 茶碱 中度SAMA或SABASAMA和SABA SABA和(或SAMA) 茶碱 重度ICS+LABA或LAMASAMA和SABA PDE-4抑制剂 SABA和（或SAMA） 茶碱 极重度ICS+LABA或LAMA LCS和LAMA或ICS