内科学教学课件：消化道出血

1、消化道出血 主要内容 1. 病因 2. 临床表现 3. 诊断 4. 治疗 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 屈氏韧带以上的消化道：屈氏韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠 屈氏韧带以下的消化道：屈氏韧带以下的消化道： 小肠、结肠、直肠、肛管小肠、结肠、直肠、肛管 上消化道大量出血上消化道大量出血 出血部位：出血部位：Treitz Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml1000ml或或 循环

2、血量的循环血量的20%20% 临床表现：呕血、黑粪、血便临床表现：呕血、黑粪、血便 急性失血性周围循环障碍急性失血性周围循环障碍 一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology） （一）（一） （四）（四） （五）（五） （三）（三） 食食 管管 疾疾 病病 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 上消化 道疾病 （二）（二） 食管溃疡食管溃疡 (esophagus ulcer) 食管炎食管炎 (esophagitis) （一）上消化道疾病（一

3、）上消化道疾病 食管癌食管癌 （carcinoma of the esophagus） Mallory-Weiss tearMallory-Weiss tear （食管贲门粘膜撕裂综合征）（食管贲门粘膜撕裂综合征） 器械检查、放射性损伤器械检查、放射性损伤 化学损伤：强酸、强碱化学损伤：强酸、强碱 食管异物食管异物 胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病： 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 (acute erosive-hemorrhagic gastropathy) 胃角溃疡胃角溃疡 胃体溃疡出血胃体溃疡出血 消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer) 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡

4、出血 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血 Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征综合征 胃癌胃癌(gastric carcinoma) 胃手术后病变胃手术后病变： 残胃吻合口溃疡残胃吻合口溃疡 残胃癌残胃癌 残胃吻合口炎残胃吻合口炎 Dieulafoys LesionDieulafoys Lesion （胃粘膜下恒径动脉破裂）（胃粘膜下恒径动脉破裂） 食管憩室炎、急性胃扩张、胃血吸虫食管憩室炎、急性胃扩张、胃血吸虫 病、胃粘膜脱垂、胃扭转、膈裂孔疝、病、胃粘膜脱垂、胃扭转、膈裂孔疝、 胃息肉、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胃胃息肉、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤、胃 淋

5、巴肉瘤、壶腹周围癌、十二指肠憩淋巴肉瘤、壶腹周围癌、十二指肠憩 室炎、胃十二指肠克罗恩病、胃十二室炎、胃十二指肠克罗恩病、胃十二 指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃十二指指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃十二指 肠异位胰腺肠异位胰腺 （二）门静脉高压（二）门静脉高压 门静脉高压门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 1、胆道出血：、胆道出血： 胆囊胆囊 胆管结石、肿瘤胆管结石、肿瘤 胆道蛔虫胆道蛔虫、 T管压迫管压迫 肝脓肿、肝癌、肝血管瘤肝脓肿、肝癌、肝血管瘤 2、胰腺疾病累及十、胰

6、腺疾病累及十 二指肠二指肠 : 胰腺癌，急性胰腺炎并胰腺癌，急性胰腺炎并 发脓肿溃破发脓肿溃破 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 1 1、血管性疾病、血管性疾病 过敏性紫癜过敏性紫癜、遗传性、遗传性 出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2 2、血液病、血液病 血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病、白血病、 血友病血友病 3 3、尿毒症、尿毒症 6

7、 6、应激相关胃粘膜损伤、应激相关胃粘膜损伤 急性糜烂急性糜烂 出血性胃炎、应激性溃疡出血性胃炎、应激性溃疡 4 4、结缔组织病、结缔组织病 结节性多动脉炎结节性多动脉炎、系统系统 性红斑狼疮性红斑狼疮 5 5、急性感染、急性感染 流行性出血热、钩体病流行性出血热、钩体病 常见的出血病因：常见的出血病因： 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 Clinical presentation 二、临床表现二、临床表现 1 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血

8、：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。 如出血量小，如出血量小， 速度慢，亦可无呕血速度慢，亦可无呕血 十二指肠出血：多仅有黑粪十二指肠出血：多仅有黑粪 如出血量大如出血量大 速度快，亦可有呕血速度快，亦可有呕血 呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁 2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现 头晕头晕 肢体冷感肢体冷感 乏力乏力 心率加快心率加快 晕厥晕厥 血压偏低血压偏低 一般表现一般表现 烦躁不安烦躁不安 面色苍白面色苍白

9、 四肢湿冷四肢湿冷 心率加快心率加快 呼吸急促呼吸急促 血压下降血压下降 口唇发绀口唇发绀 尿量减少尿量减少 严重时呈休克状态严重时呈休克状态 3 3、贫血、贫血 （1 1）HbHb、RBC RBCRBC RBC压积压积 3-4h3-4h开始开始, 24-72h, 24-72h达高峰。达高峰。 （2 2）网织红细胞数）网织红细胞数 24h, 4-724h, 4-7天天5%-15%5%-15%。 （3 3） WBCWBC数数 2-5h2-5h（10-2010-20）x10 x109 9/L, 2-3/L, 2-3天正常天正常 4、发热： 、发热： 大量出血时可出现低热大量出血时可出现低热 持续持

10、续3-53-5天降至正常天降至正常 5、肠源性氮质血症、肠源性氮质血症 24-48h BUN BUN 高峰（高峰（14.3mmol/L1000ml/1000ml/短时间短时间 400400- -500ml/500ml/日日 250250- -300ml/300ml/次次 5050- -100ml/100ml/日日 55- -10ml/10ml/日日 出血量出血量 出血量出血量 胃内积血胃内积血 出血量出血量 出血量出血量 、周围循环衰竭情况反映出血严重程度、周围循环衰竭情况反映出血严重程度最有价值最有价值 是急性大出血导致死亡的直接原因是急性大出血导致死亡的直接原因 关键表现关键表现: :血压

11、和心率血压和心率 平卧平卧坐位坐位: 151520mmHg20mmHg、P10 P10 次次/ /分分 示血容量明显不足，紧急输血指征。示血容量明显不足，紧急输血指征。 90mmHg120120次次/ /分，伴面色苍白分，伴面色苍白、 四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等休克表现休克表现示示 严重大量出血，需积极抢救严重大量出血，需积极抢救 出血后胃肠道可积存血液出血后胃肠道可积存血液, ,不能准确估计出血量不能准确估计出血量 HbHb、RBCRBC变化：不能反应早期急性出血，变化：不能反应早期急性出血，且受且受 出血前有无贫血的影响出血前有无贫血的影响 （三）出血是否

12、停止的判断（三）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象： （1 1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况： 反复呕血，反复呕血，甚至呕血转为鲜红色甚至呕血转为鲜红色 或黑粪次数增多，或黑粪次数增多，粪质稀薄，黑粪质稀薄，黑 粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进 （2 2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化后无明显改善，或虽暂时好转又恶化 （3 3）血象变化：）血象变化：HbHb、RBCRBC、 RBCRBC比容继续比容继续 下降，网织下降，网织红细胞计数持续增高红细胞计数持续增高 （四）出血的

13、病因诊断（四）出血的病因诊断 1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 药物史药物史 酗酒史酗酒史 应激状态应激状态 消化性溃疡消化性溃疡 有肝病史，及肝病、门脉高压临床表现有肝病史，及肝病、门脉高压临床表现 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 2 2、实验室检查、实验室检查 肝功能肝功能 血常规血常规 3 3、胃镜检查、胃镜检查: : 最常用和最可靠的方法最常用和最可靠的方法 急诊内镜检查：出

14、血后急诊内镜检查：出血后12-4812-48小时内小时内 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗 4 4、钡餐检查、钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查所替代。现少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌仅用于：胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者疑病变在降段以下者 不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 5 5、其他检查、其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。 提示预后不良危险性增高的因素：提示预后不良危险性增高的因素： 高龄患者（高龄患者（6060岁）岁

15、） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血 管意外等）管意外等） 本次出血量大或反复出血本次出血量大或反复出血 特殊病因或部位的出血（如食管胃底静脉破裂出血特殊病因或部位的出血（如食管胃底静脉破裂出血 ） 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期有出血 征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂）征象（如暴露血管或溃疡面上有血痂） （五）预后估计（五）预后估计 四、治四、治 疗疗 TreatmentTreatment 一般急救措施一般急救措施 补充血容量补充血容量 止血措施止血措施 治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原

16、发病 治治 疗疗 措措 施施 （一）一般急救措施（一）一般急救措施 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 禁食禁食: :活动性出血时活动性出血时 严密监测：严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、尿量 神志、呕血与黑粪量神志、呕血与黑粪量 HbHb、RBCRBC、 RBCRBC比容比容 （二）（二） 积极补充血容量，纠正休克积极补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首 立即配血，快速有效的先输平衡液或葡萄糖盐水，立即配血，快速有效的先输平衡液或葡萄糖盐水， 血源缺乏可用血浆代用品血源缺乏可用血浆代用品 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变

17、出现晕厥、）体位改变出现晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）失血性休克）失血性休克 （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容或血细胞比容 6,6,是促是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施 新形成凝血块胃内新形成凝血块胃内 pH pH 值值 5 5时被迅速消化时被迅速消化 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁西米替丁 200200 400mg 400mg 静注或静滴静注或静滴 Q6hQ6h 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 50mg 静注或静滴静注或静滴 Q6hQ6h 法莫替丁法莫替丁 20mg 20mg 静注或静滴静注或静

18、滴 Q12hQ12h 用法：奥美拉唑用法：奥美拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h 潘托拉唑潘托拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 作用：抑制胃酸分泌作用强而持久作用：抑制胃酸分泌作用强而持久, , 不易产生耐药性，有明显止血效果不易产生耐药性，有明显止血效果 埃索美拉唑埃索美拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h 兰索拉唑兰索拉唑 30mg 30mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml20ml，tidtidqidqid 3030 50ml Q1

19、50ml Q12h2h口服或经胃管注入口服或经胃管注入 出血控制后改出血控制后改Q4Q46h6h 出血停止出血停止1212小时后停药小时后停药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +8mg +冰生理盐水冰生理盐水100ml100ml 局部止血药局部止血药 其他止血药其他止血药 巴曲酶（巴曲酶（ batroxobin batroxobin ） 维生素维生素K K1 1 止血敏止血敏 凝血酶原复合物等凝血酶原复合物等 （2 2）内镜治疗）内镜治疗 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等内镜下注射药物止血等 （3 3）手术治疗）手术治疗 （4 4）介入治疗）介入治疗 选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法 治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病 1 1、名词解释：上消化道大量出血、名词解释：上消化道大量出血 2 2、如何诊断和处理急性上消化道大出血？、如