脑卒中治疗期

1、脑卒中治疗期 1 脑卒中治疗期 161631% 31% 的卒中住院病人营养不良。的卒中住院病人营养不良。 卒中对营养情况的影响取决于脑损伤的卒中对营养情况的影响取决于脑损伤的 部位和大小。部位和大小。 卒中病人的营养支持是通过消化道内外卒中病人的营养支持是通过消化道内外 各种途径及方式为病人提供全面、充足各种途径及方式为病人提供全面、充足 的机体所需各种营养物质。的机体所需各种营养物质。 目的是预防营养不良和维持病人的营养目的是预防营养不良和维持病人的营养 状态。状态。 2 神经疾病营养障碍原因神经疾病营养障碍原因 （一）营养物质摄入困难（一）营养物质摄入困难 意识障碍 神经性球麻痹吞咽障碍

2、急性胃黏膜病变 上消化道出血 急性胃肠功能障碍 腹胀、腹泻、肠梗阻 神经源性呕吐 卒中后抑郁和交流障碍导致自主摄食能力下降 3 神经疾病营养障碍原因神经疾病营养障碍原因 （二）分解代谢与合成代谢失衡（二）分解代谢与合成代谢失衡 卒中使机体处于高分解状态，自身代谢平衡紊乱 4 大部分脑卒中住院患者合并大部分脑卒中住院患者合并 有应激反应进入高代谢状态能量物质有应激反应进入高代谢状态能量物质 分解亢进，蛋白质分解大于合成，胰岛分解亢进，蛋白质分解大于合成，胰岛 素抵抗，糖和脂肪代谢紊乱，呈现明显素抵抗，糖和脂肪代谢紊乱，呈现明显 的负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。的负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。

3、 影响营养成分的消化和吸收、严重时导影响营养成分的消化和吸收、严重时导 致消化道出血亦加速营养状况的恶化致消化道出血亦加速营养状况的恶化 。尤其加速内脏蛋白质的消耗。尤其加速内脏蛋白质的消耗。 神经疾病营养障碍原因神经疾病营养障碍原因 5 脑卒中病人营养代谢特点脑卒中病人营养代谢特点 糖代谢 应激期交感神经兴奋，胰高血糖素、糖 皮质激素等增高。肝糖原分解，糖异生 作用增强，组织对血糖的利用受抑制， 对胰岛素的拮抗作用，可出现胰岛素耐 受现象。 急性卒中受损神经细胞呈无氧酵解，导 致酸性产物堆积代谢性酸中毒，可 影响神经细胞的代谢，并加重脑水肿。 6 蛋白质代谢 蛋白质消耗增加，尿素氮排除增加，

4、负氮平衡 ，脏器蛋白水平下降。 呼吸肌收缩力和耐力降低导致自主呼吸及排痰 能力减弱、肺部感染、呼吸衰竭，从而加重全 身缺血、缺氧程度，影响神经细胞恢复。 血液中蛋白含量减少，影响血浆胶体渗透压， 组织间隙水肿，肺内含水量增加，影响氧的弥 散，亦可加重机体缺血、缺氧，引起神经细胞 功能恢复的障碍。 脑卒中病人营养代谢特点脑卒中病人营养代谢特点 7 脂肪代谢 高分解代谢作用使脂肪动员成为能量 的重要来源。 肝中三酰甘油和胆固醇合成增加，血 浆中游离脂肪酸和甘油水平增高，脂 肪酸经过连续的氧化过程生成乙酰乙 酸、-羟丁酸、丙酮。 大量酮体造成代谢性酸中毒，可加重 脑水肿并影响神经功能的恢复。 脑卒中

5、病人营养代谢特点脑卒中病人营养代谢特点 8 水电解质代谢 醛固酮、血管紧张素大量分泌可引 起肾脏对Na+、Cl-和水重吸收增加， 排K+增加，若同时伴有发热或脱水治 疗等，机体大量水分丢失，可造成高 钠血症而呈高渗状态。 脑卒中病人营养代谢特点脑卒中病人营养代谢特点 9 微量元素代谢 脑血管疾病时血清硒、铜、锌、铬、 钙、镁降低，病情越重下降越明显， 与摄入减少，排出过多、组织损伤有 关。 维生素E清除自由基，提高脑组织对 缺氧的耐受。抗氧化剂可能通过抑制 LDL的氧化而减缓脑动脉粥样硬化的 进程或减少神经细胞损害等。 脑卒中病人营养代谢特点脑卒中病人营养代谢特点 10 对免疫功能影响对免疫功

6、能影响 机体高分解代谢使免疫球蛋白合成减机体高分解代谢使免疫球蛋白合成减 少，分泌型少，分泌型IgAIgA下降，补体系统活性下降，补体系统活性 降低，中性粒细胞杀菌活性降低，淋降低，中性粒细胞杀菌活性降低，淋 巴细胞总数减少，机体免疫功能下降巴细胞总数减少，机体免疫功能下降 ，感染和再感染难于控制。，感染和再感染难于控制。 脑卒中病人营养代谢特点脑卒中病人营养代谢特点 11 窒息 吸入性肺炎 水电解质失衡 营养不良 会导致:并发症增多 疾病恶化 康复期延长 住院期延长 医疗费用增加 12 神经疾病营养障碍后果神经疾病营养障碍后果 维持氮平衡维持氮平衡 促进病人康复 13 临床营养支持的目的 维

7、护细胞正常代谢维护细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 调节免疫系统功能调节免疫系统功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机构修复组织器官机构 ASPEN ASPEN 、 ESPENESPEN、 CSPENCSPEN均推荐脑卒中伴吞咽困难患者急均推荐脑卒中伴吞咽困难患者急 性期（性期（4 4周内）肠内鼻胃管喂养，恢复期（周内）肠内鼻胃管喂养，恢复期（4 4周后）周后）PEGPEG喂喂 养（养（A A级）。级）。 神经系统疾病营养支持共识推荐意见：脑卒中伴吞咽困难神经系统疾病营养支持共识推荐意见：脑卒中伴吞咽困难 患者推荐肠内营养支持，发病患者推荐肠内营养支持，发病7 7

8、天内应尽早开始喂养，短天内应尽早开始喂养，短 期（期（4 4周后）采用鼻胃管（周后）采用鼻胃管（NGTNGT）喂养，长期（）喂养，长期（4 4周后）在周后）在 有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEGPEG）喂养。（）喂养。（A A级级 推荐）推荐） 脑卒中营养支持背景与证据 14 营养治疗实施营养治疗实施 入院入院 营养营养 筛查筛查 营养营养 干干预预 营养营养指南和共指南和共识识 制定制定营养营养治治疗疗方案方案 营养营养治治疗疗的管理的管理 临临床效果床效果评评估估 15 营养风险筛查 由于神经系统疾病伴吞咽困难患者进食由于神经系统疾病伴吞咽困难患者进

9、食 减少或不能进食，危重神经疾病患者能量消耗减少或不能进食，危重神经疾病患者能量消耗 增加，部分神经疾病患者病前就已经存在营养增加，部分神经疾病患者病前就已经存在营养 不足问题，因此有必要对神经系统疾病患者，不足问题，因此有必要对神经系统疾病患者， 特别是伴吞咽困难患者和危重神经疾病患者进特别是伴吞咽困难患者和危重神经疾病患者进 行营养风险筛查（行营养风险筛查（NRSNRS）(A(A级推荐级推荐) )。 16 营养评定营养评定 SGA亦称全面临床评定,是由Detsky于1987年提出的临床 营养评价方法。 SGA的主要内容及评定标准 指标指标A A级级B B级级C C级级 1.近期（2周）体重

10、改变无/升高减少5% 2.饮食改变无减少不进食/低热量流 食 3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲不 减 轻微恶心、 呕吐 严重恶心、呕吐 4.活动能力改变无/减退能下床走 动 卧床 5.应激反应无/低度中度高度 6.肌肉消耗无轻度重度 7.三头肌皮脂厚度正常轻度减少 重度减少 8.踝部水肿无轻度重度 上述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重或中度营养不良 17 膳食史膳食史 已存在的病理与营养素影响因子已存在的病理与营养素影响因子 用药史及治疗手段用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性对食物过敏及不耐受性 病史采集重点病史采集重点 18 营养评定的主要内容营养评定的主要内容 19

11、临床人体测量常用指标临床人体测量常用指标 体重体重 上臂围上臂围 上臂肌围上臂肌围 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值 握力握力 20 体格检查重点体格检查重点 WHOWHO专家委员会建议特别注意下列专家委员会建议特别注意下列1313个方面个方面： 头发头发 面色面色 眼眼 唇唇 舌舌 齿齿 龈龈 浮肿浮肿 皮肤皮肤 指甲指甲 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统 21 评估方法评估方法 22 营养评定营养评定 营养状态评定参数营养状态评定参数 生化及实验室检查 血浆蛋白水平 免疫功能 血清氨基酸比值 电解质平衡 氮平衡 23 营养支持营

12、养支持 24 管饲喂养适应证管饲喂养适应证 否否 管饲喂养管饲喂养 否否 膳食摄入膳食摄入 是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量 是是 胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能 肠外营养肠外营养 营养支持营养支持 25 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 葡萄糖葡萄糖 维生素维生素 电解质及电解质及 微量元素微量元素 TPN 水水 肠外营养肠外营养 26 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 肠道细胞正常分泌IgA 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):

13、46-47. 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 27 营养途径选择 肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素 分泌，改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡，保护胃 肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势，因 此无肠内营养禁忌症患者或能够耐受肠内营养患者均 应选择肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管和经皮内 镜下胃造口）喂养（A级推荐）。 由于神经系统疾病伴吞咽困难患者进食减少或 进食不能，极易发生营养不足，早期开始管饲喂养可 很好地维持患者营养状况，故发病后7天内应尽早开始 肠内喂养（A级推荐）。 28 脑卒中后部分病人吞咽困难是一过性的 吞咽困难的营养管理主要在于： 筛查、评价 改变饮食性状

14、帮助病人学习进食技巧，增加肌肉张力 、改善口部运动能力、关注进食过程 提供充足的营养，提高经口进食的安全 性 29 洼田饮水试验洼田饮水试验: : 患者端坐患者端坐, ,喝下喝下30ml30ml温水温水, ,观察所需时间和呛咳情况观察所需时间和呛咳情况 注:正常:级(5秒以内): 可疑: 级(5秒以上)或级: 异常 :,级. 级别级别评定标准评定标准 级能顺利地1次咽下30ml温水 级分2次以上，能不呛咳的咽下 级能一次咽下，但有呛咳 级分2次以上咽下，有呛咳 级屡屡呛咳，不能全部咽下 30 管饲喂养途径选择 鼻胃管饲鼻胃管饲 否否 鼻肠管饲鼻肠管饲 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 鼻胃鼻

15、胃(肠肠)管饲管饲 否否 胃造口术胃造口术 否否 空肠造口术空肠造口术 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 胃肠造口术胃肠造口术 是是 预测时间预测时间6周周? 管饲喂养管饲喂养 肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择 31 能量与基本底物供给 急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日 能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增 加，合成下降。此时能量供给或基本底物比例不适当可能 加重集体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局 推荐意见： 轻症（GCS12分或APACHE 16分）非卧床患者： 2535Kcal/kg/d,糖脂比=7：36:4,热氮比=100150：1. 轻

16、症卧床患者：2025Kcal/kg/d，糖脂比=7：36：4，热 氮比=100150：1. 重症（GCS 12分或APACHE 16分）急性应激期患者 ：2025kcal/kg/d,糖脂比=5：5，热氮比=100：1（D级推 荐） 32 营养物质需要量 热量：热量： 重症病人急性应激期应掌握重症病人急性应激期应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则，即原则，即 20-25 kcal/kg20-25 kcal/kgdayday，目的在于：避免营养支持相关的并目的在于：避免营养支持相关的并 发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症等发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症等； 在应激与代谢状态稳定后，增加至热量

17、在应激与代谢状态稳定后，增加至热量30-35kcal 30-35kcal /kg/kgdayday）（）（C C级）级） 合并全身感染，第一周为合并全身感染，第一周为25 kcal/kg25 kcal/kgdayday，第二周可增加，第二周可增加 至至40 kcal/kg40 kcal/kgdayday。 不同疾病状态、不同疾病状态、不同不同时期、不同个体其能量需求不同！时期、不同个体其能量需求不同！ 肠内营养肠内营养 33 蛋白质：蛋白质： 一般病人：一般病人：0.9-1 g /kg/day 0.9-1 g /kg/day 蛋白质蛋白质 最高不能超过最高不能超过1.21.21.5 g/kg/

18、day1.5 g/kg/day 肠内营养时，当确定了每日摄入的总热量后，蛋白的肠内营养时，当确定了每日摄入的总热量后，蛋白的 摄入量可根据具体情况来设定。摄入量可根据具体情况来设定。 脂肪：脂肪： 一般为非蛋白质热卡的一般为非蛋白质热卡的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 1 1.5g/kg.d 1.5g/kg.d 。 注重组织特异性营养因子的作用注重组织特异性营养因子的作用 膳食纤维、短链脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺谷胺酰胺 亚油酸亚油酸 营养物质需要量 肠内营养肠内营养 34 肠内营养配方肠内营养配方 35 30300 45450 角度角度 525% 浓度浓度 383840

19、40 温度温度 3030 8080滴滴/min/min 速度速度 36 床位床位：床头持续抬高=30C(C级推荐) 容量容量：从少到多，即首日内营养输注 500ml,尽早(25日内)达到全量(D级推荐 ) 速度速度:从慢到快,即首日肠内营养输注 20ml/h50ml/h,次日80ml/h100ml/h， 约1224h内输注完毕（D级推荐）。有条 件情况下，可用营养输注泵控制输注速 度（A级推荐） 管道管道：每4小时用2030ml温水冲洗管道 一次，每次中断输注或给药前后用 2030ml温水冲洗管道（A级推荐）。 37 Tjhh hospital 肠内营养支持监测肠内营养支持监测 监测体重监测体

20、重1 观察消化道症状观察消化道症状2 鼻胃管深度鼻胃管深度3 抽吸胃残留液抽吸胃残留液4 监测出入液量监测出入液量5 监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能6 血糖血糖7 血脂血脂8 监测血清蛋白监测血清蛋白9 38 肠内营养支持监测血糖 血糖血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度 以及胰岛素输注剂量。（以及胰岛素输注剂量。（A级推荐）级推荐） 胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1小时小时2小时检测血糖小时检测血糖1次，血糖稳次，血糖稳 定后每定后每4小时检测血糖小时检测血糖1次。（次。（D级推荐）级推荐） 血糖正常患者，每周检测

21、血糖血糖正常患者，每周检测血糖1次次3次。（次。（D级推荐）级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制目标：急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（。（D级级 推荐）推荐） 危重症患者血糖控制目标：危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L，注意避免低，注意避免低 血糖发生（血糖发生（D级推荐）级推荐） 39 肠内营养支持监测血脂 血脂血脂 血脂正常患者每周检测血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。次。 缺血性卒中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他患者血脂增高时，强化他 汀类调脂治疗（汀类调脂治疗（A级推荐），药物治疗后级推荐），药物治疗后2 周复查。周复查。 40 肠内营养支持监测血清蛋白

22、 监测血清蛋白监测血清蛋白 正常患者血清蛋白每周至少监测正常患者血清蛋白每周至少监测1次（次（B级推级推 荐）荐） 特别注意前白蛋白变化（特别注意前白蛋白变化（B级推荐）级推荐） 血清白蛋白血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白（时，输注人血白蛋白（B 级推荐），每次级推荐），每次10g，连用，连用35天后复查（专天后复查（专 家意见）家意见） 41 常见并发症及处理原则常见并发症及处理原则 42 43 经肠管饲喂养的常见并发症 胃肠道胃肠道 代谢代谢 感染感染 精神精神 恶心 呕吐 胃肠道并发症胃肠道并发症 - -恶心呕吐恶心呕吐 原因 1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高

23、 4. 乳糖不耐受 44 1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4. 乳糖不耐受 1. 尽量使用等渗配方 2. 床头抬高 3. 灌注速度由低到高 4. 加用胃动力药 恶心呕吐的处理 胃肠道并发症胃肠道并发症 - -恶心呕吐恶心呕吐 45 灌注速度由低到高 用低脂配方 脂肪热量30-40% 改用无乳糖配方 恶心呕吐的处理 1.胃滁留 2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4. 乳糖不耐受 胃肠道并发症胃肠道并发症 - -恶心呕吐恶心呕吐 46 1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6. 乳糖不耐受 7.脂肪吸收不良 8.胃排

24、空迅速 腹泻 腹胀 肠蠕动亢进 与管饲喂养有关 原因 胃肠道并发症胃肠道并发症 - -腹泻、腹胀、肠蠕动亢进腹泻、腹胀、肠蠕动亢进 47 应用含纤维配方 灌注速度由低到高 卫生规范的操作 尽可能用等渗配方 应用水解程度更高的配方 应用不含乳糖的配方 应用低脂配方 延缓胃排空 处理 1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6. 乳糖不耐受 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 胃肠道并发症胃肠道并发症 - -腹泻、腹胀、肠蠕动亢进腹泻、腹胀、肠蠕动亢进 48 腹泻 腹胀 肠蠕动亢进 与管饲喂养无关 原因 . 低蛋白血症(血浆清蛋白低 于30g/L),引起肠粘