内科进展综述：心肾综合征新认识

1、 对心肾综合征认识心、肾作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多共同之处。目前慢性心力衰竭（chf）患者出现肾功能不全的问题即心肾综合症(cardiorenal syndrome，crs)逐渐引起人们的重视。最初的crs定义是指因心脏疾病而引起肾功能损伤的一种临床综合征1，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高。随着对crs认识的加深，一种关联性更强的新概念逐渐被大家所接受：crs是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征，其初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏2。在美国，约25%chf

2、 患者出现肾功能不全，约36%透析患者有chf病史3。无论初始损伤的是心脏还是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而互相直接或间接的产生影响，所以临床上将心肾综合征分为5个亚型：(1)型心肾综合征（急性心肾综合征）：心功能的快速恶化（如急性心源性休克或失代偿性充血性心力衰竭）导致急性肾损伤；（2）型心肾综合征（慢性心肾综合征）：慢性心功能异常（如慢性充血性心衰）引起慢性进展性肾功能不全；（3）型心肾综合征（急性肾心综合征）：肾功能突然恶化（如急性肾缺血或肾小球肾炎）引起急性心功能异常（如心力衰竭、心律失常或心肌缺血）；型心肾综合征（慢性肾心综合征）：慢性肾脏病加重心力衰竭、心脏肥大或增加心

3、血管不良事件的发生率；（5）型心肾综合征（继发性心肾综合征）：全身系统性疾病（如糖尿病、脓毒症）同时引起心肾功能异常。以上5种类型中以型最常见。心肾综合征的发生机制可能与以下几方面因素有关。（1） 肾功能的生理性变化，随着年龄增长，肾脏功能逐渐下降。随年龄增高的肾小球硬化率通常可达10%30%，健康80岁老人的肾小球滤过率仅为青年人的1/22/3。心衰时，其对chf中有害因子的敏感性增加，肾脏仅存的功能性肾单位会突然减少，加速肾小球硬化过程，从而使肾功能急剧恶化，甚至从此发展为肾衰竭。（2）共同致病因素 chf的常见病因和危险因素如高血压、糖尿病、血脂紊乱及动脉粥样硬化等也是发生肾功能不全的危

4、险因子。在中国和欧美国家，冠心病和高血压占chf患者病因中的绝大部分。在美国，慢性肾功能不全的病因中糖尿病肾病占第1位，高血压排在第2位。因此，在chf的发生发展过程中，其致病因素同样可引起肾脏结构和功能的改变，最终导致心肾综合征。（3）chf中血流动力学及神经体液异常 血流动力学异常和多个神经体液系统，如交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活在心衰的发生和进展中扮演着极为重要的角色。长期异常对肾脏的结构和功能有重要影响。心衰时的血流动力学异常，使肾脏血流量明显减少，gfr下降，血肌酐和尿素氮水平升高，如果灌注压降的很低，可发生肾小管坏死。但这不能解释所有心力衰竭引起的肾功能恶化

5、，因为大多数心衰住院患者体内容量负荷增加，中心静脉压增加，外周组织血液灌注良好，高血压多见。37%55%crs患者的左室射血分数40%，低血压或左室收缩功能降低与肾功能不全无明显相关性，肾功能恶化不一定伴有心排血量降低。目前认为，中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素。超滤或腹腔穿刺等降低腹内压的措施可改善肾功能。sns的过度激活除引起肾血管收缩减少肾血流量外，儿茶酚胺也可对肾血管和肾小球产生损伤。血管紧张素可作用于系膜细胞和足细胞，导致肾功能的损害和肾小球硬化等内皮素除强烈的缩血管作用外，也可促进成纤维纤维细胞、肾小球系膜细胞增殖。在治疗慢性肾病中，acei和血管紧张素受体

6、拮抗(arb)已经作为一线药物，也说明上述因素在肾功能异常中的作用。（4）贫血和心肾贫血综合征 chf中血液动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾脏缺血，促红细胞生成素生成减少，引起贫血。此外chf中的一些细胞因子如肿瘤坏死因子-和白细胞介素-6也可通过减少epo生成，干扰epo在骨髓中的作用等导致贫血。贫血可引起心率增快、每搏输出量增加、液体潴留、心肌肥厚、心肌细胞凋亡等加重chf。因此chf引起贫血，贫血进一步加重chf和肾功能损害，三者之间形成恶性循环，有学者称之为心肾贫血综合征。已有试验提示皮下给予epo和静脉补充铁剂治疗可明显改善心肾综合征患者心、肾功能。流行病学方面：crs1型

7、较常见，在急性失代偿性心衰（adhf）和急性冠脉综合征（acs）患者中，急性肾损伤（aki）的发生率分别约为24%45%和9%19%。在有关crs2型患者流行病学情况的研究中，有几项曾以患某一种疾病的人群为基础如慢性心衰（chf），调查了另一种疾病发生率（如肾功能异常）。例如在arcsch研究中，在随访9.3年后，34%cvd患者的肾功能下降估计的肾小球滤过率（egfr）下降幅度15 ml/（min1.73m2），其中5.6%的患者出现新发肾脏病。在各种类型crs中，crs4型最常见。尽管已有大量数据，但由于各个研究所纳入危险人群、临床转归的评估、所用死亡率（如全因死亡或cvd死亡）的定义等不

8、同，导致依然很难对crs4型患者的流行病学情况进行总结。美国健康营养调查研究（nhanes ）显示，当患者egfr90 ml/（min1.73m2）、7089 ml/（min1.73m2）和 70 ml/（min1.73m2）时，其cvd的发生率分别为4.5%、7.9%和12.9%。该结果及数项研究提示，ckd可加速cvd的发生风险。对比剂所致急性肾损伤（ci-aki）、药物诱导的肾病、心脏及非心脏大手术后aki等是可导致crs3型的常见原因。由于病因的复杂多样，crs3型的发生率和转归具有显著的病因和疾病特异性，总体发生率波动范围较大（约达1%40%）。同样，由于致病因素过多，尚缺乏crs5

9、型的流行病和病理生理机制研究。由上可知，目前非常需要开展有关各亚型crs的前瞻性流行病学研究，这不仅可更好地了解该病的总体疾病负担，更有助于确定该病的危险因素、预防方法和潜在治疗目标。预防方面：导致crs1型患者发病的主要原因包括adhf和acs，因此减轻或避免此两种心血管事件的发生是预防此型疾病的首要方法。对于新发hf患者，最重要的预防方法包括控制血压、使用肾素血管紧张素醛固酮系统（raas）抑制剂和肾上腺素能阻断剂（bb）、纠正冠状动脉疾病（cad）危险因素、避免使用非类固醇类抗炎药（nsaid）、噻唑烷二酮类及其他可导致水钠潴留的药物。对于acs患者和可能发生心源性休克的患者，可尝试快速

10、血运重建和使用正性肌力药、血管升压药及主动脉内气囊反搏术维持血流动力学稳定。由于高血压和低血压均可促进crs2型的发生，因此预防此类疾病的一个重要理念是通过低钠饮食和使用利尿剂优化钠与细胞外液容量的管理。研究显示，需要最小剂量襻利尿剂即可维持血流动力学稳定最为理想，相反，需要最大剂量襻利尿剂才可维持血流动力学稳定者的crs发生率和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影剂、nsaid和其他肾毒性药物亦是重要预防措施。对于可导致crs3型的典型原因ci-aki，除了足量扩容和避免脱水外，尚无其他方法获得充分证实具有效性；此外，对于心脏手术相关aki的预防方法也尚无定论。预防crs4型的核心理念是减缓ckd进展。2004年，循环（circulation）杂志发表的一项研究显示，与ckd进展的患者相比，白蛋白尿减少者的crs发生率较低；其中白蛋白尿减少50%者的hf发生风险降低27%。研究表明，对于血透患者，心肌肌钙蛋白水平缓慢升高提示其可能存在亚临床心梗并可能预测其心血管事件风险增加。因此，对于ckd5期患者的预防应着重于抗缺血药物治疗和血运重建，此外，对于透析患者还应减少血流动力学波动和优化容量状态。预防crs5型的核心理念是积极治疗糖尿病、淀粉样变性、脓毒症、横纹