省外进青工程勘察设计企业信息备案申请表

1、省外进青工程勘察设计企业信息备案 申请表申请企业（公章）： 填表日期： 青海省住房和城乡建设厅（2013年）单位声明我企业已承担了青海省 建设项目 （勘察、设计）任务，现申请核发企业信息备案审核意见书，本申请表所列的信息及提交的有关附件材料均真实有效，承担在青工程勘察设计业务的勘察、设计人员均与我企业拥有合法的劳动用人关系，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门按规定给予的处罚。 企业（盖章） 年 月 日勘察、设计企业及所承揽项目概况勘察、设计企业基本情况企业名称企业地址邮政编码主管部门成立时间企业性质法定代表人联系人联系电话经营范围资质范围等级证书编号有效期项目负责人执业资格技术职称在青分支

2、机构基本情况分支机构名称在青注册地址注册时间办公场所地址分支机构营业执照注册号分支机构 行政负责人执业资格技术职称联系电话分支机构 技术负责人执业资格技术职称联系电话企业总部授权业务范围承揽的建设项目概况项目名称建设单位名称建设单位联系人联系电话承接方式直接委托 公开招标 邀请招标 其他项目建设地点项目类别（按资质标准填写）项目规模 （）项目投资 （万元）勘察、设计合同签订时间承揽项目的勘察设计阶段（勘察 /初设/施工图）勘察、设计企业图章印模（一）法定代表人亲笔签名备案：（二）企业行政公章备案：（三）企业合同专用章备案：（四）勘察、设计文件出图章（资质专用章）、注册执业印章备案：法人授权委托

3、书 企业名称联系电话法定代表人联系电话身份证号码受委托人身份证号码现任职务联系电话委托职权范围今委托 同志到青海省建筑工程勘察设计质量监督总站办理 项目进青备案登记手续的相关事宜。受委托人权限 。委托期限年 月 日始 年 月 日止委托企业（盖章）法定代表人（签字）备注注：1.受委托人须持身份证、劳动合同、社会保险原件（复印件附后）； 2.在委托职权范围一栏请注明受委托人权限。进青承揽业务专业技术人员备案表序号姓名性别年龄专业职称注册执业资格项目中承担 任务角色身份证号码本人亲笔签名注：以上“本人亲笔签名”栏必须由本人亲笔签名且字迹清晰，以便项目审查时核对。企业信息备案审核意见书 备案号：企业名

4、称勘察设计企业意见 本企业所提交信息及有关附件材料均真实有效。在青承揽业务期间自觉遵守国家和青海省相关法律、法规、规章以及民族、税收等政策，接受青海省各级建设主管部门的监督管理。（公章)法定代表人签字： 年 月 日建设行政主管部门意见初审 意 见经审查，该企业所申报的备案材料基本符合青海省省外工程勘察、设计企业进青承接任务管理办法等有关规定。审核人：年 月 日审 批 意 见准 予 备 案公章：年 月 日省外工程勘察设计企业在青分支机构办理备案手续还应提供资料1省外工程勘察设计企业在青分支机构考核登记表（经省建设行政主管部门考核同意后的在青分支机构）；2省外工程勘察设计企业总部在青设立分支机构的决定和人员任命文件原件及复印件；3在青分支机构与省外工程勘察设计企业总部签署的技术经济责任关系文件；4在青分支机构在青海省工商注册登记证书原件及复印件；5在青分支机构办公场所产权证书原件及复印件或者租赁合同的原件及复印件；6在青常驻的工程勘察、设计专业技术人员名单及其身份证、劳动合同、职称证书、注册执业证书的原件及复印件（注册执业证书复印件需加盖执业印章）和近三个月本单位缴纳的社保证明(加盖社保部门公章)。7分支机构质量管理体系和技术、档案等管理