根因原因分析法(RCA)王银燕

1、根因原因分析法（根因原因分析法（RCARCA） (Root Cause Analysis) 1讲解：XX2021/3/10 2讲解：XX2021/3/10 一、一、RCARCA基本内容介绍基本内容介绍 何谓RCA？ RCA的起源和发展？ 为什么我们需要RCA？ 哪些事件必须进行RCA？ 3讲解：XX2021/3/10 何谓何谓RCARCA？ 根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具， 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及 过程的改善，而非对个人的谴责。 4讲解：XX2021/3/10 RCARCA的起源和发展的起源和发展 起源于美国海军和原子能

2、委员会 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事 件。 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的 方法之一。 5讲解：XX2021/3/10 为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？ 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。 理论基础瑞士奶酪理论 英国曼彻斯特大学精神医学教授 REASON于1990年提出。 6讲解：XX2021/3/10 Swiss Cheese ModeSwiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）（瑞士奶酪理论） 人类具有必然会 犯错的生物本性，不 能凭借任何规范使

3、人 达到零失误。 因此要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生， 以阻止错误会通过不 同环节的把关而使其 最终发生。 7讲解：XX2021/3/10 进行根本原因分析法（RCA）优势 一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并 采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不 安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗 护理不安全事件资料库。 8讲解：XX2021/3/10 哪些事件必须进行根本原因分析？哪些事件必须进行根本原因分析？ 警讯

4、事件 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的 意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。 手术或侵入性操作错误 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母 异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件 9讲解：XX2021/3/10 进行根本原因分析（RCA）的时机 -异常事件严重度评估准则SAC 严重程度严重程度 死亡死亡 极严重极严重重度重度中度中度轻度轻度无伤害无伤害 发发 生生 频频 率率 数周数周112334 一年数次一年数次112344 1-2年一次年一次122344 2-5年一次年一次123444 5年以上年以上233444 RCA 10讲解：XX2021/3/10 事件发生后对病

5、人健康的影响程度说明 项目名称项目名称说明说明 有伤害 死亡造成病人死亡 极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 重度 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 中度 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。 无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 几近错失 由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。 无法判定伤害程度无法判定伤害程度。 11讲解：XX2021/3/10 二、二、RCARCA操作步骤介绍操作步骤介绍 四个阶段 十个步骤 1

6、2讲解：XX2021/3/10 进行进行RCARCA的的“四个阶段四个阶段” 第一阶段 Who？ 第二阶段 Why？ 第三阶段 How？ 第四阶段 Action！ 13讲解：XX2021/3/10 执行执行RCARCA的的“十个步骤十个步骤” 步骤一步骤一 组织小组组织小组 步骤二步骤二 情境简述情境简述 步骤三步骤三 资料收集资料收集 步骤四步骤四 叙述事件发生始末叙述事件发生始末 步骤五步骤五 评估评估 步骤六步骤六 列出近端原因列出近端原因 步骤七步骤七 即时改进即时改进 步骤八步骤八 列出系统分类列出系统分类 步骤九步骤九 列出根本原因列出根本原因 步骤十步骤十 实施改进实施改进 14

7、讲解：XX2021/3/10 第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备 步骤一：组织RCA小组 成员要求：人数10人，批判性观点，具备良好 的分析技巧。 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人 15讲解：XX2021/3/10 第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备 步骤二：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理 清前妄加推测。 16讲解：XX2021/3/10 步骤三：相关资料收集 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以

8、免重要 的细节随着时间淡忘。 资料收集来源： 目击者说明 观察资料、物证 书面文件 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备 第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备 17讲解：XX2021/3/10 如何让事实重现RCA地图工具 要因图要因图人事表格人事表格 记记事法事法 时序时序法法 18讲解：XX2021/3/10 记事法记事法 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 2月6日某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型 2月7日移植手术直到

9、最后才发现她的血型为O型，捐 赠者为A型 2月22日两周后，杰西卡病逝 19讲解：XX2021/3/10 时序法时序法 事件发生时事件发生时 间间 事件事件补充资料补充资料正确做法正确做法问题问题 3/7 8:00急诊室精神 科会诊 病人药物过量及浅部 手腕割伤 精神科及 时评估 9:15资深医师接 新病人 病史，生理，心理评 估 病历记录 完整 9:30护士接新病 人 病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话 护士未完成 住院护理计 划 10:00病房查房另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次 未观察病人 20讲解：XX2021/3/10 要因图要因图 根据事件发生的时间顺序，

10、将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现 21讲解：XX2021/3/10 第一阶段要注意第一阶段要注意 重新审视是否有不清楚的地方？ 对于并不十分肯定的资料要再三确认 避免在未完全呈现事实前妄加推论 22讲解：XX2021/3/10 第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因 步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 方式：时间线或流程图 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结 论。 步骤五：评估 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是 否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题） 23讲解：XX2021/3/10 步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 近端原

11、因：指造成事件发生较明显或较易联想到 的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、 其他因素 第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因 24讲解：XX2021/3/10 近端原因与根本原因近端原因与根本原因的的差异差异 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。 25讲解：XX2021/3/10 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便 可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件 造成的影响。 第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近

12、端原因 26讲解：XX2021/3/10 第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因 根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。 步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。 27讲解：XX2021/3/10 第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因 工具： RCA 工具 问题问题树树 头脑风暴法头脑风暴法 推移图推移图 鱼鱼骨图骨图 28讲解：XX2021/3/10 鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型 整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。 原因型-鱼头在右，特性值通常以“为什么”来 写。

13、对策型-鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善”来写。 29讲解：XX2021/3/10 鱼骨图鱼骨图Fishbone D Diagrams（传统）（传统） 机机Machine 人人Man 环环Environment 法法Method 料料Material 关系关系人人 1 1 关系关系人人 2 2 机器机器 工具工具 设施设施 器皿器皿 药物药物 针剂针剂 衣衣/ /物物 操作方法操作方法 作业规范作业规范 規定規定办法办法 內部內部环境环境 30讲解：XX2021/3/10 ICU 2月 护理 质量 培训 基础护理合格率90% 护理安全 督查 发生护理不良事件4件 质量管理小组质控完成率

14、70% 操作考核5人未考 理论考核合格率80% 护理文书合格率85% 工作质量 整理型鱼骨图整理型鱼骨图 31讲解：XX2021/3/10 护 理 记 录 缺 陷 的 原 因 材料 人员 方法 时间 患者病情复杂 心 粗 够 不 心 任 责 护理记录格 式不断更新 签名较多 病人入科时 患者抢救时 交接班时 够 不 心 任 责 急于下班 新增内容多 进修生、新同事多 字迹潦草 检查不全面 监管不力 未培训 自查 能力 不够 原因型鱼骨图原因型鱼骨图 32讲解：XX2021/3/10 如何 提高 护理 文书 书写 合格 率 人员 时间 培训 制定规范 科室及护理 部组织学习 全院统一书写格式 加

15、强责任心 下班前自查 简化护理文书 加强特殊时段书写质量 对策型鱼骨图对策型鱼骨图 33讲解：XX2021/3/10 鱼骨图的制作鱼骨图的制作 l步骤一：写主要问题、画主骨 l步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l步骤三：画中骨、分析中要因 l步骤四：画小骨、分析小要因 l步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息 34讲解：XX2021/3/10 步骤一 主要问题 35讲解：XX2021/3/10 原因之二 步骤二 主要问题 注：大要因：用四方框框起来 36讲解：XX2021/3/10 原因之二

16、 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤三 主要问题 注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实 37讲解：XX2021/3/10 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤四 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 注：小要因：围绕“为什么那样” 38讲解：XX2021/3/10 原因之二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤五 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：孙要因：围绕“为什么那样” 39讲解：XX2021/3/10 原因之

17、二 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 步骤六 小要因 小要因 小要因 小要因 主要问题 孙要因 孙要因 孙要因 孙要因 注：用特殊符号标识重要因素要点 40讲解：XX2021/3/10 问题树（因果图）问题树（因果图） 原因/影响环 原因/影响法 事件/事故 原因/影响人 原因/影响机 原因/影响料 41讲解：XX2021/3/10 头脑风暴头脑风暴 n一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣 领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风 暴； n头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的 小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找 出解决问题的宝贵思想

18、或创意； n头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力； 42讲解：XX2021/3/10 头脑风暴法的原则与步骤头脑风暴法的原则与步骤 原则：收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批评 、不讨论 、基于其他主意发散性思维、 记录主意、按顺序依次进行机会均等、顺利通 过。 步骤：明确地定义问题 收集主意（记录主意、 鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对) 阐 明和融合（分别阐明每个主意） 排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）。 43讲解：XX2021/3/10 步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认 根本原因间的关系 筛选标准： 提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似 事件？ “

19、是”近端原因 “否”根本原因 第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因 44讲解：XX2021/3/10 第四阶段：制定和实施行动计划第四阶段：制定和实施行动计划 步骤十：实施改进 PDCA循环八个步骤 计划（P）分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 实施（D）贯彻、执行预定计划和措施 检查（C）检查预定目标执行情况 处理（A）巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环 45讲解：XX2021/3/10 RCARCA成功的关键成功的关键 主管领导全力支持 鼓励通报 建立合作模式 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化 46讲解：XX2021/3

20、/10 三、案例：一例跌倒不良事件根因分析三、案例：一例跌倒不良事件根因分析 第一阶段：进行RCA前的准备 成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料， 还原事件经过。 小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组 长、责任护士、主管护士、夜班医生。 47讲解：XX2021/3/10 事件经过： 患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月， 加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院时 视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分， 跌倒坠床风险评估1分，患者既往体健。入院后 给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼 压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。 48讲解：XX2021/3/10 事件经过

21、（时序法） 2.29晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎 跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼 痛，腕部疼痛，未通知值班人员。 20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家 属及患者未提及此事。 20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属 及患者仍未通知。 49讲解：XX2021/3/10 22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病人 都在病房，已熄灯，55床并未入睡。 次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起 困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕 部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻， 局部皮肤无破损及青紫。 6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正

22、侧位 片。 结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。 50讲解：XX2021/3/10 相关资料： 患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。 洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴 值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未 入睡，但没有询问原因。 病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。 51讲解：XX2021/3/10 第二阶段：找出近端原因 第三阶段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图 52讲解：XX2021/3/10 患者跌倒鱼骨图原因分析患者跌倒鱼骨图原因分析 患 者 跌 倒 家属因素 护士因素 病人因素 环境因素 未及时搀扶 不够重视 视力差平衡 功能差 未穿拖鞋， 防范意识 差 环境陌生 洗发水冲洗 后，