DDH影像及临床诊断

1、 发育性髋关节脱位 南阳学院附属医院骨科 李敏 发育性髋关节脱位 发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip ）是1992年北美 小儿矫形外科学会将先天性髋关节脱 位（congenital dislocation of the hip , CDH）改名为发育性髋关节脱位或发 育性髋关节发育不良（DDH）。随着 研究的不断深入，越来越多的人认为 该病除了先天因素之外，后天性因素 起着重要的作用，而且是可以预防的。 1.病因： 发病原因迄今不十分清楚。本病女男 比例为4.75：1，可能与内分泌因素有 关。约20%病儿有家族史，说明有一 定的遗传因素。

2、发病与胎位有关，经 临床统计臀位产发病率最高。其他还 有生活习惯的环境因素，如寒带习惯 行下肢捆绑襁褓婴儿的地区发病明显 增高。另外，原发病髋臼发育不良及 关节韧带松弛症是髋关节发病的原因。 2.病理： 主要改变是脱位后的继发性变化，如 髋臼浅，前倾角大，是符合“头臼同心 是髋关节发育的先决条件”的Harris定 律。随着年龄增长，病理改变日益加 重，此点为动物实验所证实，它间接 的证明本病不是先天性的。 髋臼：髋臼前、上、后缘发育不良，平 坦，变浅，其中脂肪组织、圆韧带充 塞其中。最终脱位的股骨头压迫髂骨 翼出现凹陷，假臼形成。 股骨头：股骨头骨骺出现迟缓，发育较小， 随着时间的推移股骨头失

3、去球形而变得 不规则。 股骨颈：变短变粗，前倾角加大。 盂唇：在胚胎发育至78周时，间质细胞 分化形成关节囊和盂缘，当受到任何刺 激均可使正常间质停止吸收出现盂唇。 盂唇在盂缘上方常与关节囊、圆韧带连 成一片，有时呈内翻、内卷状影响股骨 头复位。 圆韧带：改变不一，有的可拉长、增粗、 增厚，有些病例部分消失或全部消失。 关节囊：松弛，随股骨头上移而拉长、 增厚，关节囊前方髂腰肌经过处出现 压迹，严重呈葫芦状，妨碍股骨头复 位。 骨盆：单侧脱位骨盆倾斜。双侧脱位骨 盆较垂直、前倾。 脊柱：单侧脱位由于骨盆倾斜出现代偿 性脊柱侧弯。双侧脱位由于骨盆的垂 直，腰生理前凸加大，臀部后凸。 肌肉和肌膜：

4、随着股骨头的上移脱位， 内收肌、髂腰肌紧张，臀肌、阔筋膜 张肌的不同程度的挛缩。 3.分型： 髋关节脱位可分为两大型。 单纯型 髋臼发育不良型 髋关节半脱位 髋关节脱位 畸形型 髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定， 早起常无症状，生后有很高的比例呈 现髋关节不稳定，X线常以髋臼指数增 大为特征，有的随生长发育而逐渐稳 定，有的采用适当的髋关节外展位而 随即自愈，但是也有少数病例持续存 在着髋臼发育不良的改变，年长后出 现症状，尚需进行手术治疗。 髋关节半脱位：该型股骨头及髋臼发育 差，股骨头向外轻度移位，未完全脱 出髋臼，髋臼指数增大。它既不是髋 关节发育不良导致的结果，也不是髋 关节脱位的过

5、渡阶段，而是一个独立 的类型，可以长期存在下去。关节造 影观察手术中发现，在髋臼的外方形 成一个膜样隔膜而限制其完全复位。 髋关节脱位：是指髋关节完全脱位，为 最常见的一型，股骨头已完全脱出髋 臼，向外上、后方移位，盂唇嵌于髋 臼与股骨头之间。该型根据股骨头脱 位的高低分为三度。 度：股骨头向外方移位，位于髋臼同 一水平。 度：股骨头向外上方移位，相当于髋 臼外上缘部分。 度：股骨头位于髂骨翼部分。 脱位的分度标志着脱位的高低，对手 术前牵引方法的选择，治疗后合并症 的发生以及预后均有直接关系。 畸形型：均为双侧髋关节脱位，双膝关 节处于伸直位僵硬，不能屈曲，双足 呈极度外旋位，为先天性关节挛

6、缩症。 有合并并指、缺指、拇内收畸形。该 型治疗困难，疗效不佳，均需手术治 疗。 4.临床检查： 倘若每个新生儿出生后均能做常 规检查，在37天内明确诊断而进行 治疗，其疗效最理想。1岁内明确诊断， 可成功治疗，日后X线检查可完全正常， 说明早期诊断的重要性。 4.1新生儿期检查法： 4.1.1外观与皮纹：髋脱位时大腿、小 腿与对侧不相称，臀部宽，腹股沟褶 纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹 亦不相同，患侧升高或多一条，整个 下肢缩短，且轻度外旋位。 4.1.2股动脉搏动减弱： 腹股沟韧带与动脉交叉以下一横指可 扪到股动脉，股骨头衬托股动脉，搏动强而 有力。股骨头脱位后股动脉衬托消失，搏动 减弱

7、，检查需两侧对比观察。 4.1.3Allis征： 新生儿平卧、屈膝85度90度，两足平 放床上，两踝并拢可见两膝高低不等（患侧 低于正常侧）。对于单侧髋关节脱位有效。 4.1.4 Barlow试验（弹出试验）： 是诊断髋关节发育 不良、髋关节不稳定 的可靠方法。 4.1.5 Ortolani征（外展试验）： 此法可靠，是新生儿普查的重要方 法。患儿平卧，屈膝、屈髋各90度， 检查者面对小儿臀部，双手握住双膝 同时外展、外旋，正常膝外侧面可触 及床面，当外展一定程度受限，而膝 外侧不能触及床面，称为外展试验阳 性。当外展一定程度突然弹跳，则外 展可达90度，称为Ortolani征阳性。 4.2

8、较大儿童检查： 4.2.1 跛行步态：跛行常是小儿就诊的 唯一主诉。一侧脱位时跛行，双侧脱 位表现为“鸭步”，臀部明显后突。 4.2.2 套叠试验（打气筒征）：小儿平 卧，屈髋、屈膝各90度，一手握住膝 关节，另一手抵住骨盆两侧髂前上棘， 将膝关节向下压可感到股骨头向后脱 出，膝关节向上提可感到股骨头进入 髋臼。 4.2.3 Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节 连线正常通过大转子顶点称为Nelaton 线。脱位时大转子在此线之上。 4.2.4 Trendelenburg试验（臀中肌试 验）：嘱小儿单腿站立，另一腿尽量 屈髋、屈膝，使足离地。正常站立时 对侧骨盆上升；脱位后股骨头不能抵 住髋臼

9、，臀中肌无力，使对侧骨盆下 降，从背后观察尤为清楚。是髋关节 不稳定的体征。 5.1 Von-Rosen (外展内旋位)摄片法： 婴儿仰卧位，双下肢外展45度，尽 力内旋位摄片。正常时骨干轴线向上 的延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1 的平面以下。但脱位时此线经髂前上 棘相交于腰5骶1平面以上。 5.2 骨盆平片测量法： 如图所示两侧髋臼Y形软骨连成为 Hilg-eneriner线，简称为H线，股骨上 端距H线之距离为上方间隙。股骨上 端鸟嘴距坐骨支外缘为内侧间隙，正 常均值上方间隙为9.5mm，内侧间隙 为4.3mm。若上方间隙小于8.5mm， 内侧间隙大于5.1mm应怀疑髋关节脱 位。若上方

10、间隙小于7.5mm，内侧间 隙大于6.1mm可诊断为髋关节脱位， 此法简易可靠。 5.3 Perkin象限： 当股骨头骨骺核出现后可利用 Perkin象限，即两侧髋臼中心连一直 线称为H线，再从髋臼外缘向H线做一 垂线（P）,将髋关节划分为四个象限， 正常股骨头骨骺位于内下象限内。若 在外下象限为半脱位，在外上象限为 全脱位。 5.4 髋臼指数： 从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交 形成的锐角，称为髋臼指数，其正常 值为20度25度，当小儿步行后此角 逐年减小，直到12岁时基本恒定于15 度左右。髋脱位则明显增大，甚至在 30度以上。 5.4 CE 角： 也叫中心边缘角（center edge

11、 angle）,即股骨头中心点与H线的垂线， 髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形 成的夹角。其意义是检测髋臼与股骨 头相对的位置，对髋臼发育不良或半 脱位有价值。正常在20度以下。 5.5 Shenton 线： 正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧 弧形线相连在一个抛物线上，称为 Shenton线，脱位时此线消失。 5.6Sharp 角: 该角对Y字形软骨闭合后检测髋臼 发育不良有意义，它不是诊断髋脱位 一项指标，而是随访判定髋臼发育情 况的指标。即两侧泪点的连线和泪点 与髋臼外缘连线所形成的夹角。测量 正常值约男为32度44.5度，女为34.5 度47.5度。 5.7 AHI 是检查髋臼对股骨头的覆

12、盖情况， 即股骨头的内缘到髋臼外缘的距离 （A）,比股骨头最大的横径（B）。 AHI=A/B100 其正常范围为8485。 5.8 前倾角的测量 前倾角增大是髋关节脱位重要病理 改变，了解其大小为股骨旋转截骨术 提供依据。目前认为只要影响患肢足 内翻，就应该实行矫形。 6. 诊断 今后新生儿普查工作深入开展，本 病可早期被发现，为此提出发育性髋 关节脱位的高危婴儿。其中包括臀围 产婴儿；具有家族史者；具有某些先 天畸形如先天性马蹄内翻足、斜颈等； 具有持续性皮纹不对称；关节及韧带 过度松弛；髋关节脱位高发地区及民 族。对上述高危婴儿应进行详细检查， 提高诊断率。 特别要仔细检查肢体的长短和 O

13、rtolani试验，若为阳性即可确诊，并 常规拍摄X线片，也可配合B超检查， 诊断并不难，到儿童已能步行，则诊 断更易。 7.鉴别诊断： 7.1先天性髋内翻。 7.2病理性髋脱位。 7.3麻痹性或痉挛性髋脱位：前者多位 婴儿麻痹后遗症，后者多位早产儿或 生后窒息者及有脑病史者。 7.4多发性关节挛缩症合并髋关节脱位。 8. 治疗： 8.1保守治疗：保守治疗的理论是Harris 定律，即头臼同心是髋关节发育的基 本条件。特别年龄小，发育速度快， 且在一定的时间内恢复至正常状态。 关节运动更能刺激髋关节发育，其中 股骨头髋臼发育更快。基于这一原理， 为取得理想复位，复位后维持髋关节 的稳定性至关重

14、要。实现髋关节复位 必须具备以下条件： 传统的蛙式位是最理想的姿势，但它不利 于股骨头的血液供应。 根据不同的年龄选用固定支具、夹板，要 求稳定、舒适、方便、便于尿便管理，最好 使髋关节保持适当的活动。 选择髋关节发育的最适宜的年龄，年龄越 小越好，一般以3岁以下为宜。 头臼比例（AHI）相称，不相称容易失败。 复位维持一定时间，使其关节去掉固定后 不易脱位。通常需3月6月。年龄越小固定 时间越短。 8.2.1自动复位法： Pavlik支具或Riemebugenl(RB)支 具，是一种特制的尼龙吊带，保持髋 关节屈曲位置的基础上，可保留内收、 外展的一定活动范围，进行自动复位， 是一种靠重力复

15、位的支具，因此只能 选择6个月以下婴儿、Ortolani体征阳 性者。经过穿着支架后1个月内应摄X 线片，如能复位，即表示成功，一般 需要34个月。 8.2.2 过头牵引复位法： 是通过持续牵引，髋关节逐渐外 展，而自然复位的方法，其优点是不 需要全麻下复位，可避免手法复位对 股骨头的创伤而导致股骨头缺血性坏 死。其缺点需较长时间的住院牵引。 适应6个月以下、脱位度或有较重的 内收肌挛缩、应用Pavlik支具失败者， 但也考虑用于1岁以上的患儿。 四个步骤：水平牵引、垂直牵引、过头 牵引、外展牵引而复位。 8.2.3 手法复位和各种夹板、石膏固定： 对于不能自然复位者可以通过手 法复位来实现，

16、复位后年龄在1岁以上 者由于年龄比较大，复位易活动且力 量较大，夹板与支具不稳而发生脱位， 需用石膏固定23月后再改用支具或 夹板固定。若实现手法复位，应防止 股骨头缺血性坏死的发生。一般采用 复位前牵引，克服髋关节周围软组织 挛缩，使肌肉松弛，减轻复位后头臼 间的压力。此点十分重要。 8.2.4 影响复位的因素： 髂腰肌挛缩横过关节囊的前方， 可使股骨头与髋臼分离，久而久之与 关节囊粘连，甚至形成葫芦状关节囊 或形成皮鼓状覆盖在髋臼口。 盂唇过大，阻塞了髋臼。 头臼不对称，通常是髋臼过小 过浅，包括圆韧带过长、增宽而影响 股骨头回纳。 8.2.5 复位失败的病例处理： 复位失败后原则上应手术

17、治疗， 可用经内收肌切开，即Ferguson术式。 需注意禁忌症。 8.2.6 复位后髋关节发育的观察： 股骨头与髋臼同心，创造髋臼软 骨与股骨头骨骺发育的基本条件，一 般来说股骨头发育较快，12年内两 侧股骨头发育相连，达到正常水平。 8.3 手术治疗： 8.3.1 Salter骨盆截骨术： Salter手术除了使股骨头复位之外， 主要是使异样髋臼方向变为正常生理 方向，相对增加了髋臼深度，使股骨 头与髋臼达到同心。 适应症：年龄宜在16岁的髋关节 脱位，包括手法复位失败者。髋臼指 数应在45度以下，股骨头大小与髋臼 基本适应。 术后治疗：术后应用全身抗生素1 周，术后48消失拔出引流管，1

18、0天拆 线，1周可令儿童坐起，练习关节功能， 4周拆除石膏，拔出克氏针，3个月内 不能负重，3个月后股骨头无缺血性坏 死改变方可试行下地，练习功能。 8.3.2 Pemberton 髋臼成形术： Pemberton髋臼成形术是通过髋臼 上缘11.5mm平行髋臼斜坡进行截骨， 将髋臼端撬起向下改变髋臼顶的倾斜 度，使髋臼充分包容股骨头，达到髋 臼形成正常形态。 适应症：年龄超过7岁，或6岁以下 髋臼指数超过46度者可选用。 术后处理：也与Salter截骨术相同， 只是石膏固定时间应68周，负重时 间推迟到36个月。 8.3.3 股骨头旋转截骨术及股骨短缩截 骨术： 股骨旋转截骨术适应于前倾角在45 度以上者，应与上述手术同时进行， 一般于小转子下截骨，通常用线锯， 结果后近截骨端内旋或远截骨端外旋， 用4孔钢板固定，但要注意矫正不要过 度。 股骨短缩截骨术，适应于年龄偏大， 度脱位，特别术前牵引未到位者， 亦在小转子下截骨，短缩小于2cm也 可同时矫正前倾角过大。 8.3.4 手