CRRT的无肝素抗凝

1、CRRT的无肝素抗凝的无肝素抗凝 西安交通大学医学院第二医院肾病科 桂保松 Page 1 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 Page 2 1、常规全身肝素抗凝法、常规全身肝素抗凝法 普通肝素抗凝是普通肝素抗凝是CRRTCRRT最常用的抗凝方法之最常用的抗凝方法之 一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。小板减少症等。 CRRT中抗凝

2、方法大致有以下几种：中抗凝方法大致有以下几种： Page 3 2、体外肝素化抗凝法、体外肝素化抗凝法 肝素与鱼精蛋白的中和比例为肝素与鱼精蛋白的中和比例为0.75-1.5:10.75-1.5:1， 鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精 蛋白中和肝素的反跳现象。蛋白中和肝素的反跳现象。 Page 4 3、低分子肝素抗凝、低分子肝素抗凝 出血的并发症相对普通肝素较少，出血的并发症相对普通肝素较少，LMWHLMWH过过 量后无法用鱼精蛋白充分中和量后无法用鱼精蛋白充分中和, ,因此使用过程因此使用过程 中仍需小心出血的并发症。中仍需小心出血的并发症。 Pa

3、ge 5 4 4、前列环素抗凝、前列环素抗凝 PGI PGI在血液透析中的抗凝作用看法不一，在血液透析中的抗凝作用看法不一， 而高剂量而高剂量PGIPGI可有严重低血压、心率降低、潮可有严重低血压、心率降低、潮 红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床 上单用上单用PGIPGI作为抗凝剂的较少见。作为抗凝剂的较少见。 Page 6 5 5、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝 RCA RCA体外抗凝效果确切，系统凝血功能不体外抗凝效果确切，系统凝血功能不 受影响，能安全地应用于高危出血患者；还受影响，能安全地应用于高危出血患者；还 具有生物相容性好，无肝素相关的白

4、细胞、具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、 血小板降低等优点。血小板降低等优点。 6 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂 Amanzadeh J;etc. Seminars In Dialysis.2006 19(4),311.Amanzadeh J;etc. Seminars In Dialysis.2006 19(4),311. Mehta RL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931-935.Mehta RL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931-935. Hidalgo N;etc. D

5、ynamics.Hidalgo N;etc. Dynamics.2001,12(4),13-17.2001,12(4),13-17. 谭惠珍谭惠珍, ,等等. .国际移植与血液净化杂志国际移植与血液净化杂志.2007,5(3):1-4.2007,5(3):1-4. 陈国纯陈国纯, ,等等. .医学临床研究医学临床研究.2005,22(10):1469-1473.2005,22(10):1469-1473. Page 7 在有出血倾向的患者中并不是所有方在有出血倾向的患者中并不是所有方 法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白 中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列

6、中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列 环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全 身抗凝作用，从而增加了出血的危险。身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此此 次主要介绍次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。的无肝素抗凝。 Oudemans HM;etc.Oudemans HM;etc.Intensive Care Medicine.Intensive Care Medicine.2006,32(2),2006,32(2),188.188. Page 8 Page 9 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无

7、肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 适应症：适应症： 1、对肝素过敏的患者、对肝素过敏的患者 2、凝血机制障碍、凝血机制障碍 3、血小板减少症、血小板减少症 4、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出 血危险的患者血危险的患者 5、有活动性出血或出血倾向、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化如：活动期消化 道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重 鼻衄、其他部位出血鼻衄、其他部位出血) Page 10 Page 11 禁忌症

8、：禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝 状态、血流动力学不稳定的患者。状态、血流动力学不稳定的患者。 Page 12 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 1、血滤器的选择、血滤器的选择 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲) 3、冲管、冲管 4、血流量、血流量 5、置换液、置换液 Page 13

9、 Page 14 1、血滤器的选择：、血滤器的选择： 应尽量选择用生物相容性好的合成膜，应尽量选择用生物相容性好的合成膜， 如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。 聚砜膜聚聚砜膜聚 丙烯晴膜丙烯晴膜 相同点相同点 生物相容性好，超滤可，能阻止透析液生物相容性好，超滤可，能阻止透析液 中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中细菌产物进入血液，吸附能力强，对 中分子物质和中分子物质和2微球蛋白的清除率高微球蛋白的清除率高 聚砜膜聚砜膜 聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜 谢红浪谢红浪, ,等等. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2004,13(4):374-377.2004,13(4)

10、:374-377. 夏泽坤夏泽坤, ,等等. .天津工业大学学报天津工业大学学报.2007,26(2):10-13.2007,26(2):10-13. 杨杨 敏敏, ,等等. .国外医学国外医学泌尿系统分泌尿系统分.1997,17(3):111-114.1997,17(3):111-114. 唐克诚，等唐克诚，等. .医疗设备信息医疗设备信息.2007,22(8):49-77.2007,22(8):49-77. Page 15 机械性能优良机械性能优良,膜膜 薄薄, 残血量少。残血量少。 缺点为膜脆、机械强缺点为膜脆、机械强 度差、不度差、不耐高温消毒高温消毒 等。等。 不同点不同点 Page

11、 16 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)： 、常规方法：、常规方法： 用用1000ml1000ml的的0.9%0.9%生理盐水冲洗血路生理盐水冲洗血路 器器 和和血滤器血滤器, ,再用普通肝素钠再用普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml 生理盐水中预冲生理盐水中预冲10min10min20min20min，放掉预冲，放掉预冲 液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。 Page 17 、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法： 方法：方法：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水 (500ml(500ml生理盐水含肝素生理盐水含

12、肝素20mg)20mg)排尽空气，排尽空气， 生生 理盐水冲洗后再理盐水冲洗后再用用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的的 白蛋白白蛋白50ml50ml稀释为稀释为250ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水溶液) ) 密闭循环密闭循环。血泵转速。血泵转速100-100- 150ml/min,20min150ml/min,20min 后开始行常规无肝素透析。后开始行常规无肝素透析。 、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法： 原理：原理：使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激 活活因子生成因子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋，启动凝血级链反应，使纤维蛋 白

13、原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜 的表面，形成一层由白蛋白构成的的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层蛋白层”。进。进 而而 减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透 析过程中血液发生凝血的可能性。析过程中血液发生凝血的可能性。 Page 18 张竞葳张竞葳, ,等等. .现代医药卫生现代医药卫生.2006,22(20):3175-3176.2006,22(20):3175-3176. 任任 霞霞. .安徽卫生职业技术学院学报安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.2005,4(2

14、):54. Page 19 3、冲管：、冲管： 在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中： 每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml 200ml0.9%200ml0.9%生理盐水快速冲洗生理盐水快速冲洗血滤器血滤器 和血路。和血路。 Page 20 4、血流量：、血流量： 在各种文献报道中，血流量相差较在各种文献报道中，血流量相差较 大，最小大，最小100100200ml/min200ml/min，血流量最大，血流量最大 可达可达400ml/min400ml/min，但总体来说血流量大，但总体来说血流量大 于于 200ml/min200ml/min

15、为好，可以尽量避免凝血的为好，可以尽量避免凝血的 发发 生。生。 Page 21 5、置换液：、置换液： 置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，我们推荐，我们推荐 4000ml/h-6000ml/h4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前置换液行前稀释，前 稀稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。防止凝血的关键。 梁翠枝梁翠枝, ,等等. .当代护士当代护士.2005,12:43-44.2005,12:43-44. 罗伍春罗伍春. .

16、 现代护理现代护理.2005,11(17):1418-1419.2005,11(17):1418-1419. Page 22 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 张某，女，张某，女，52岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾 衰竭。衰竭。行行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐生理盐 水冲洗血路器和

17、水冲洗血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝素钠加入肝素钠加入500ml 生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血生理盐水冲洗血 路和血滤器。透析过程中路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，行前稀释， 用一次性血滤器，用一次性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路生理盐水快速冲洗血路 和血滤器，连续透析和血滤器，连续透析8天，平均每天透析天，平均每天透析6小时血滤器即发小时血滤器即发 生凝血。生凝血。 特殊病例特殊病例1 Page 23 Page 24 蒋某，男，蒋某，男，9

18、0岁，冠脉支架术后，每天口服氯吡格岁，冠脉支架术后，每天口服氯吡格 雷雷75mg和和阿司匹林阿司匹林100mg100mg，凝血时间延长，凝血时间延长50%50%。行。行CRRTCRRT治治 疗，疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器 和和血滤器用，之后用血滤器用，之后用25mg肝素钠加入肝素钠加入500ml生理盐水中生理盐水中 密闭循环密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血路和血滤生理盐水冲洗血路和血滤 器。透析过程中器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，用一次行前稀释，用

19、一次 性血滤器，性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路和血生理盐水快速冲洗血路和血 滤器，透析过程顺利。每次透析进行滤器，透析过程顺利。每次透析进行10小时，血滤器未小时，血滤器未 见凝血，连续透析见凝血，连续透析6天，病人情况明显改善，天，病人情况明显改善，凝血时间延凝血时间延 长长50%50% 。 特殊病例特殊病例2 Page 25 氯吡格雷是强效血小板抑制剂氯吡格雷是强效血小板抑制剂, ,主要主要 通过与通过与ADPADP受体（受体（P P2 2Y Y12 12 ）发生不可逆结合）发生不可逆结合 , ,而竞争性抑制而竞争性抑制ADPADP所诱导的血小板聚集所诱导的血小

20、板聚集, , 还可以抑制由花生四烯酸还可以抑制由花生四烯酸(AA)(AA)、胶原、酪、胶原、酪 氨酸激酶受体氨酸激酶受体(TKR)(TKR)和血小板活化因子和血小板活化因子 (PAF)(PAF)等所引起的血小板聚和释放等所引起的血小板聚和释放, ,其最终其最终 作用是干扰血小板膜糖蛋白作用是干扰血小板膜糖蛋白b/ab/a受体受体 与纤维蛋白原、凝血酶结合与纤维蛋白原、凝血酶结合, ,从而抑制血从而抑制血 小板激活，还可抑制小板激活，还可抑制ADPADP引导的引导的微粒的微粒的 释放。释放。 PLT 腺苷受体 P2Y12 抑制 P2Y12 拮抗剂 GP b/ a 纤维蛋白原、花生四 烯酸、胶原和

21、凝血酶 Page 26 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a与凝血酶原与凝血酶原 的结合加速了因子的结合加速了因子 a a 或因子或因子 a-a a-a 对凝血酶原的激活。血小板以不同的方式对凝血酶原的激活。血小板以不同的方式 结合凝血酶原、因子结合凝血酶原、因子 a a 与因子与因子 a a 使使 这些因子在血小板表面浓集这些因子在血小板表面浓集 , ,有利于酶与有利于酶与 底物的反应。血小板在整个凝血过程中起底物的反应。血小板在整个凝血过程中起 着重大的作用。着重大的作用。 Page 27 PLT GPb/a GPb/a 受体拮抗剂抑制 a 或a /a Ca a 加速 Page 28

22、阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶， 抑制血栓素抑制血栓素A2合成而发挥抗血小板作用。合成而发挥抗血小板作用。 服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血 栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命，栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命， 防止形成血栓的可能。在长期透析病人中应用防止形成血栓的可能。在长期透析病人中应用 可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间。可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间。 梁馨苓梁馨苓, ,等等. .中国血液净化中国血液净化.2003,2(6):324-326.2003,2(6):324-326. 韩志

23、武韩志武, ,等等. .内科急危重症杂志内科急危重症杂志.2007,13(2):164.2007,13(2):164. 石方牛石方牛, ,等等. .心血管病学进展心血管病学进展.2007,28(1):130-133.2007,28(1):130-133. 刘萍刘萍, ,等等. .中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志.2002,21(7):419-420.2002,21(7):419-420. Byzova TV;etc.The Journal Of Biological Chemistry.1997,272(43),27183. Byzova TV;etc.The Journal Of Bio

24、logical Chemistry.1997,272(43),27183. Connell JM;etc.ASAIO Journal.Connell JM;etc.ASAIO Journal.2007,53(2),229-237.2007,53(2),229-237. Trimarchi H;etcTrimarchi H;etc.The Journal Of Vascular Access.The Journal Of Vascular Access.2005,6(1),29-33.2005,6(1),29-33. Page 29 王某，男，王某，男，67岁，肝硬化，岁，肝硬化，肝功能衰竭，凝

25、血时间肝功能衰竭，凝血时间 延长延长1 1倍。行倍。行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生生 理盐水冲洗血路器和理盐水冲洗血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝素钠加入肝素钠加入 500ml生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐生理盐 水冲洗血路和血滤器。透析过程中水冲洗血路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h 行前稀释，用一次性血滤器，行前稀释，用一次性血滤器，透析过程中不冲洗血路和透析过程中不冲洗血路和 血滤器。每次透析进行血滤器。每次透析进行10

26、小时，血滤器未见凝血，连续小时，血滤器未见凝血，连续 透析透析12天。天。 特殊病例特殊病例3 Page 30 Page 31 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 Page 32 1、在、在CRRT无肝素抗凝中应避免输血、输蛋无肝素抗凝中应避免输血、输蛋 白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖 等，以免造成凝血。如病情需要，可以从等，以免造成凝血。如病情需要，可以从 患者肢体的另一侧静脉输入。患者肢体的另一侧静脉输入。 2、超滤量应在原有基础（病人实测体重、超滤量应在原有基础（病人实测体重-干干 体体 重重+透析过程中的进食量透析过程中的进食量+回血用生理盐水回血用生理盐水 ）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量 不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝不能设太高，以免增加血液粘