围术期血液管理-张卫.

1、围术期血液管理 郑州大学第一附属医院 张 卫 Perioperative Blood Management 病 例 u病史 n66岁,女性, 不稳定心绞痛 n冠状血管造影显示3支病变, 左主干 狭窄60% n服用药物：阿司匹林，氯吡格雷 n高血压3级 n HCT = 34%，BSA = 1.5 n拟行手术: L4/5腰椎滑脱内固定术 问 题 u本例病人是否有围术期输血 的高风险因素? u可以停用抗血小板药物吗? u如何进行围术期的血液管理? 血液管理的概念 u血液管理是指运用循证医学的理念，科学 应用安全有效的内外科技术，减少或不输 注异体血，并最终改善病人转归。 为什么要做血液管理？ u血液

2、（异体）的本质 ： 药品 免疫性药品 稀有、贵重药品 u血液（药品）具有两重性和专用性 输血得当挽救生命 输血不当危及生命 明确特性和应用指证，提高疗效，减少副作用 血液管理的原则 u评估和治疗贫血病人 u制定减少失血的计划 u开展多学科、多模式联合血液管理 u床旁快速检测 u实施限制性输血，严格输血指征 u减少医源性失血（避免不必要的实验室检查） u减少或避免围术期抗凝药、抗血小板药的应用 全血全血 1单位单位 红细胞红细胞 富含血小板富含血小板 血浆血浆 1单位单位 血浆血浆 1 单位单位 FFP 离心离心 离心离心 冷冻冷冻,解冻解冻, 离心离心 冷冻冷冻 1 单位血小板单位血小板 冷沉

3、淀冷沉淀 血液制品 输血的目的 v增强血液的携氧能力 v成分输血能够改善凝血 v对心输出量的容量支持 输 血 风 险 u急性和迟发的输血反应 u输血相关传染病 uTRALI-输血相关急性肺损伤 uTA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病 uTRIM-输血相关免疫调节 uTAMC-输血相关微嵌合体 u血液储存相关损害 输 血 风 险 输血是以下情况的独立危险因素: MODS SIRS 细胞炎症反应 感染 死亡率升高 ICU停留时间和住院时间延长 输血并发症 感染性 人类免疫缺陷病毒（HIV） 1 / 1.42.4106 乙型肝炎 1 / 58,000149,000 丙型肝炎 1 / 872,000

4、1.7 106 细菌感染 1 / 2,000 输血并发症 免疫反应 发热性非溶血性输血反应 1 / 100 过敏性输血反应 1 / 20,00050,000 ABO 血型不合 溶血 1 / 60,000 死亡 1 / 600,000 白细胞相关靶器官损伤 1 / 20 - 50 输血相关急性肺损伤 1 / 2000 输血后紫癜 罕见 输血错误 1 / 14,000 输血相关急性肺损伤(TRALI) u占输血所致死亡的10 14% u发生率不断升高 u可能为血浆中含有的anti -HLA(人类白细胞抗 原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致 u输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低

5、血压、发热和低氧血症等 u仅输注50 mL血浆即可发生 供体血浆中的供体血浆中的 白细胞抗体白细胞抗体 受体本身的易受体本身的易 患因素患因素 血液贮存过程中产血液贮存过程中产 生的生物活性脂质生的生物活性脂质 Reed W, et al. Semin Hematol 2007:44:24-31 Utter G et al. Transfusion 2006 Nov;46(11):1863-9 去白细胞不能消除输血相关微嵌合体 TRICC Study Herbert PC, et al. NEJM 1999 8.7% vs 16.1%5.7% vs 13.0% 对于对于APACHE II 20

6、和年龄和年龄 55岁岁 的病人，输血增加死亡率的病人，输血增加死亡率 CRIT Study 红细胞输注与高死亡率相关红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 输注量输注量3-4单位时单位时 OR 2.62 ,p 0.0001 35%的病人的病人 在在Hgb 9接受输血接受输血 手术患者手术患者致病率致病率 （包括肺炎和脓（包括肺炎和脓 毒血症）和毒血症）和死亡死亡 率率因输血显著增因输血显著增 加，即使只输注加，即使只输注 1个单位红细胞个单位红细胞 输血与冠脉输血与冠脉 搭桥患者术搭桥患者术 后长期生存后长期生存 率率下降下降有关有关 为什么输血不能改善临床转归

7、? 库血的特点 u红细胞变形能力下降 u2,3-DPG含量减少 u代谢性酸中毒 u携氧能力改变 u随贮存时间增加,死亡红细胞增多 库血库血 含有核红细胞含有核红细胞 的贫血患者的贫血患者 红细胞的变化 March 20, 2008 26 Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39 库血: 老化红细胞恶化临床预后 如何减少输血并发症? u尽量避免输血尽量避免输血! n术前鉴别风险因素术前鉴别风险因素 n采取干预措施限制输血采取干预措施限制输血- 特别是高风特别是高风 险病人险病人 设备设备 药物药物 医疗技术医疗技术 29 输血治疗的原则 尽量减

8、少尽量减少不必要的输血不必要的输血 选择选择适合适合的血制品，在的血制品，在适当适当的时的时机以机以适适合的剂的剂 量输给量输给适当适当的病人的病人 Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does 输血的认识 u血液是一种稀缺的人类资源血液是一种稀缺的人类资源, u（以病人为中心）安全和有效的输血。（以病人为中心）安全和有效的输血。 n质量管理体系质量管理体系-血液安全血液安全 n质量管理体系质量管理体系+评价体系评价体系-输血安全输血安全 n资源管理资源管理+有效

9、输注有效输注-病人为中心病人为中心 n有效输注有效输注- 输血决策输血决策-输血时效输血时效+输注最小量输注最小量+远期效果远期效果+近期疗效近期疗效 血液保护血液保护-血液是稀缺人类资源血液是稀缺人类资源 指征控制指征控制-资源与疗效资源与疗效 输血评价输血评价-资源与疗效资源与疗效 围术期血液保护 u完善的术前评估 n手术患者术前贫血的诊断和治疗 n术前合并心肺疾病患者的治疗和改善 n凝血功能异常的监测和纠正 围术期血液保护 u具体血液保护措施的计划和安排 n在围术期的各个不同阶段，采取不同的或联合使用 多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的 丢失和对异体血的需求 u相关科室的协作和

10、衔接 n与外科协作，提高手术技能，术中良好止血 n与内科协作，血液保护及止血药物的合理应用 血液保护具体措施 控制出血高风险因素 严格掌握输血指征 减少失血 自体输血 输血的高风险因素 u高龄 u红细胞压积 n体格较小 n术前贫血 u药物Drugs n抗血小板药物 u并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等） u急诊或复杂手术 * Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011 红细胞输注的恰当 “扳机点 ” 影响输血决策的因素 u年龄 u疾病的严重程度 u继续出血的速度和程度 u氧供不足的症状/体征 u心肺功能 氧供不足的症状/体征

11、 体 征 uScvO2 70% (中心静脉) uSvO2 110 g/L，HCT 33%，PLT 100 *109/L n凝血酶原时间正常 n心功能III级以上，无肝肾功能损害的实验 室指标 u血液稀释的界限： nHb 70 g/L nHCT 25% n白蛋白 30 g/L n维持正常容量或稍高于稀释前容量 血液稀释 优 点 u经济 u可获得含所有血液成 分的新鲜全血 u减少手术中血液有形 成分的丢失 u降低血液粘滞度，改 善微循环 缺缺 点点 u红细胞容积短时间内 显著下降 u急性血液稀释的生理 效应 自体输血 u贮存式自体输血 n术前自体采血贮存 u回收式自体输血 n术中和术后血液回收 u

12、稀释式自体输血 n急性等容血液稀释 n急性非等容血液稀释 自体输血 优 点 感染风险 输血反应风险 解决稀有血型和多种红细胞 抗体病人的输血困难 无免疫抑制 反复自体输血可刺激骨髓细 胞增生加速 同种异体血需求 ? 宗教要求 缺缺 点点 消耗 需要员工培训 未使用回收血液浪费 细菌污染几率 贮存式自体输血 u在手术前数周乃至数月前采集自体血保 存，以备手术时使用；也可在某些疾病 缓解期采集自身血液成分，以备必要时 用。 u最后一次采血在手术前3天完成 u每次采血200400 mL,两次采血间隔 不少于3天 贮存式自体输血 优 点 u无病毒感染风险 u无输血反应风险 u无免疫功能改变 缺缺 点点

13、 u需要较长的术前准备期 u受病人自身情况的限制 u增加医疗费用 临床输血技术规范（卫生部） 2000年6月 第七条： 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血， 经治医师负责输血过程的医疗监护。 手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术 野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由 麻醉科医师负责实施。 血液回收系统 P术中血液回收 P术后血液回收 P术前血液分离 血液回收的流程 岀血的抗凝与收集 收集血液的过滤与储存 离心、分离与清洗 血液回输 血液回收机示意图血液回收机示意图 当血液离心后，血液成份会根据其密当血液离心后，血液成份会根据其密 度分层度分层 底部红色的部分充满了红细胞底部

14、红色的部分充满了红细胞 红细胞大约要占全血的红细胞大约要占全血的 45% (女性大约女性大约 37-48%, 男性大约男性大约45-52%) 红细胞上面的一层是个白色窄窄的薄红细胞上面的一层是个白色窄窄的薄 层是由白细胞和血小板构成的。层是由白细胞和血小板构成的。 这一层大约占全血的成分的这一层大约占全血的成分的1% 红细胞、白细胞、血小板是血液的有红细胞、白细胞、血小板是血液的有 形成分形成分 血液回收原理 血液回收原理 入口 出口 静水压 离心力 血液成分分离 术前收集分离出的不同血液成分： 待处理的血液 回输血袋（用于贮存浓缩红细胞） 废物袋 PRP血袋（用于贮存富含血小板 的血浆） P

15、PP血袋（用于贮存不含血小板 的血浆） 1.离心杯 适应证 u预期出血量800 mL或20%估计 血容量 u稀有血型配血困难 u对输异体血产生免疫抗体 u拒绝同种异体输血 禁忌证 u血液流出血管外超过6小时； u怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污 染； u怀疑流出的血液含有恶性肿瘤细胞； u流出的血液中含有难以洗出的物质(表面止血剂、 骨水泥等)； u血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血，珠蛋白生 成障碍性贫血等。 血液回收并发症 u岀血倾向，血小板减少 u血红蛋白血症，肾功能不全 u细菌感染，败血症 u微栓塞、空气栓塞 库血与自体血比较 库血与自体血比较 麻醉科医生在自体输血中的职责 掌

16、握自体输血的相关知识及适应症和禁忌症 术前负责根据患者诊断、手术方式及并发症决定是否使用 自体输血 负责与患者或家属签订知情同意书 术中负责监护患者的生命体征，并决定护士何时进行自体 输血技术的操作 负责决定何时将血液回输给患者本人 负责术后随访观察患者有无输血并发症 如何管理围术期抗凝药? 抗凝药的影响 u抗凝药导致围术期失血增多 u患者术前接受抗凝药预防血栓形成 u常用抗凝药物 n水杨酸类(ASA)：阿司匹林 n抗血小板药 ADP受体阻滞剂(氯吡格雷、普拉格雷等) 血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 n维生素K拮抗剂（VKAs）：华法令 抗 凝 止 血 如何选择? James D. Dou

17、ketis,Chest. 2012; 141(2_suppl):e326S-e350S uVKAs：术前5天停药，血栓高危患者采 用过渡抗凝措施 uASA：心血管事件低危患者停用7-10天， 中高危患者不需停药 uASA与抗血小板药双联：停用抗血小板 药5天，继续使用ASA 贫血的评估与治疗 减少术前检查不必 要的抽血 术前抗凝药物管理 促红细胞生成药物 铁剂 术前自体血贮存 麻醉技术 控制性低血压 自体血回收 急性等容血液 稀释 维持机体内稳 态(纠正酸中毒, 保温等） 严格输血指征 血液保护药物 赖氨酸类似物 重组活化VII因 子 手术技术 其他止血技术 动脉内球囊 止血带 引流血液回收 严格输血指征:尤 其是重症病人 促红细胞生成药物