医学交流课件：儿童哮喘维持治疗药物及给药装置的选择

1、儿童哮喘维持治疗药物及给药 装置的选择 仅供医药专业人士参考 审批号：376.210.022 有效期：2016/03/12 ICS 白三烯调节剂 LABA 茶碱 长效口服2受体激动剂 全身用糖皮质激素 抗IgE抗体 抗过敏药物 变应原特异性免疫治疗 儿童哮喘长期控制的治疗药物 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物 糖皮质激素 。 。 。 。 。 嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨唑细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体

2、腺体分泌 数量 （凋亡） 细胞因子 数 量 细胞因子 数量 Bassam M, et al. Steroids in Asthma: Friend or Foe. /10.5772/50536 多项指南推荐ICS作为儿童哮喘长期维持的首选药物 中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指南2008 1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. GINA 2012 权威指南推荐5岁以下儿童哮喘的长期治疗， 最有效的治疗药物是ICS 中国儿

3、童支气管哮喘诊断与防治指南20081 对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS。对 于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状， 增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性 鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA） 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 与孟鲁司特比较，ICS可显著降低哮喘患者 急性发作风险 需要使用全身激素的急性加重的风险 Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled cort

4、icosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010, 95:365370. 一项系统性综述纳入了18项随机对照的前瞻性试验，比较ICS和孟鲁司特用于轻中度持续性哮喘儿童和成人 的疗效。结果表明，接受ICS治疗的患者急性发作风险显著低于孟鲁司特治疗组（RR=0.83， 95% CI 0.72 to 0.96, P=0.01）。 与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显 著减少

5、哮喘急性发作所需的口服激素治疗 Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64. 布地奈德混悬液(n=105) 孟鲁司特(n=97) 52周内不需要口服激素治疗的百分比（%） 与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需的口服激素治疗 时间（月） 一项为期52周的开放、

6、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬 液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物）的 时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德治疗 组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。 儿童哮喘维持治疗给药装置的选择 pMDI(气雾剂) pMDI+储雾罐 DPI(干粉剂) 家庭Nebulizer(雾化器) 超声雾化器 喷射雾化器 不同吸入给药方式的装置 吸入装置操作失误导致哮喘控制不佳 研究纳入4078例哮喘患者，对患者

7、的操作和哮喘控制状况进行评估，以确定吸入装置pMDI的操作失误 是否会导致哮喘控制不佳。共回收3955份可评估问卷，线性回归分析显示，患者操作失误次数和哮喘不 稳定分数相关（r=0.3, p0.0001）。 Giraud V. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J. 2002;19:246-51. 患者操作失误的频次分布 哮喘不稳定分数 01456 7 23 比例 % 哮喘不稳定分值 单位 操作失误次数越多，发生哮喘控制不

8、佳的风险越高 0 210 1 0 4 3 6 5 20 30 71%患者存在操作失误 操作失误次数 雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少 Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.

9、与其他吸入装置相比，雾化吸入： 对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌） 与储雾罐+MDI相比，雾化器使用正确率更高 两种吸入装置使用的总错误率结果两种吸入装置使用的主要错误率结果 总错误率（%） 主要错误率（%） 24.8 15.915.6 8.5 P0.001 P0.001 在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况， 其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸 入组44例，结果表明，与储雾罐+MDI相比，雾化吸入装置使用正确率更高 Welch MJ, et al. Evaluation of

10、 Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology,2010, 23(2): 113-120. 雾化装置适合哮喘患儿使用 1.贺孝良,李昌崇.哮喘吸入治疗装置新进展.实用儿科临床杂志.2007;22(4):309-311. 吸入装置1适用范围限制使用注意 雾化器 各年龄段，用于不能正确掌握定量吸 入器、严重气促无法做深吸气的患者 定量吸入器6-7岁 特别强调正确掌握吸入 技术，婴幼儿较难完成 吸气和喷药动作的协调

11、 吸药后必 须漱口 定量吸入器 +储雾罐 4岁 贮雾罐携带不方便，不 能一次喷入多剂量药物 吸药后必 须漱口 干粉剂5岁 吸药后必 须漱口 雾化吸入布地奈德治疗 vs 非雾化方式吸入激素治疗 哮喘再发风 险的风险比 95%可信区间相对风险降低 4岁哮喘患儿 （n=766) 0.380.21 - 0.70 62% 5-8岁哮喘患儿 （n=786) 0.480.16 - 1.46 52% McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with as

12、thma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328. 与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾 化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关 一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录收 治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次急诊或住院的

13、风险。结果表明，在因哮喘 导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾 化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。 ICS是儿童哮喘长期控制的首选药物1-3 相比于白三烯受体拮抗剂，ICS用于儿 童哮喘长期控制的急性发作风险更低4-5 与非雾化吸入给药方式相比，雾化吸入糖皮质激素 给药方便，哮喘再发风险更低6-7 1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 4 Castro-Rodriguez G

14、A, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365370. 5 Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persi

15、stent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64. 6 Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2010, 23(2): 113-120. 7 McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department

16、visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328. 普米克令舒简明处方资料 API 【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用

17、普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量 为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多 数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬 浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。 维持剂量 维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一

18、次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。 常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年 龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622 名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用 布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者 和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、

19、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮 疹等。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率 超过安慰剂组的所有不良事件。 在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生 率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气 管炎和头痛。 普米克令舒简明处方资料 API 【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。 服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠 及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。 由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推 荐剂量的吸入用布地奈德混悬液