直肠癌的放射治疗李晔雄

1、直肠癌的放射治疗直肠癌的放射治疗 辅助性放疗辅助性放疗/化疗化疗 根治性放疗根治性放疗 直肠癌辅助性放射治疗直肠癌辅助性放射治疗 术前放疗术前放疗 术后单纯放疗术后单纯放疗 术后同步放化疗术后同步放化疗 直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根治术后局部复发率 T1-2N0M0: 10% T3N0M0, T1N1M0: 15-30% T3-4N1-2M0: 40-50% 循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗 循证医学循证医学 直肠癌术前单纯放疗随机对照研究直肠癌术前单纯放疗随机对照研究 全世界共全世

2、界共13组随机对照研究组随机对照研究 使用的总剂量、分次剂量和使用的总剂量、分次剂量和 射野大小差异较大射野大小差异较大 术前放疗剂量、分次剂量和射野大小术前放疗剂量、分次剂量和射野大小 Trial PMH 500 cGy 1 7.5 P 总剂量总剂量分次数分次数射野大小射野大小 VASOG I 2000 10 24.0 P MRC 500 1 7.5 P 2000 10 24.0 P VASOG II 3150 18 37.0 PPA Stockholm 2500 5 37.5 PPA EORTC 3450 15 42.4 PPA Norway 3150 18 37.0 PPA 生物效应剂量

3、生物效应剂量 P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics 直肠癌术前放疗和单纯手术比较直肠癌术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 局部复发率局部复发率 13项术前放疗项术前放疗RCT荟萃分析荟萃分析Lancet, 358:1291-1304, 2001 直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 死亡率死亡率(BED30Gy) BED30Gy能提高总生存率能提高总生存率 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Swedish Rectal Cancer Trial Swedish, NEJM, 336:980

4、-987, 1997 RT+S (553) S (557) P 5年局部复发率年局部复发率 11% 27% 0.001 5年生存率年生存率 58% 48% =0.004 全切全切 9年癌症专项生存率年癌症专项生存率 74% 65% =0.002 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Swedish Rectal Cancer Trial: Local relapse Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Group 可切除直肠癌可切除直肠癌 术前放疗术前放疗: 25

5、 Gy/5F/7d 全直肠系膜切除全直肠系膜切除(TME) Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Group：结果：结果 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001 RT+S S P (N=924) (N=937) 全组全组 OS (2-years) 82.0% 81.8% =0.84 全切全切(1748) 局部复发局部复发 (2-yrs) 2.4% 8.2% 0.001 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机

6、分组 Dutch Colorectal Cancer Group：结果：结果 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001 总生存率总生存率 局部复发率局部复发率 TME术前放疗随机对照研究术前放疗随机对照研究 Dutch Colorectal Cancer Group：结果：结果 Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001 全切全切(1748) 局部复发局部复发 (3年年) RT+TME3.4% TME 10.1% 0.00001 直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 EORTC-2

7、2921：边缘阳性率：边缘阳性率 RT+TME TME (N=873) (N=875) P R0 540 546 R178 (11.9%) 86 (12.9%) R235 (5.4%) 35 (5.2%) 直肠癌术前放疗的重要目的直肠癌术前放疗的重要目的 应用常规照射剂量和技术应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F 放疗结束休息放疗结束休息6-8周后手术，周后手术， 保留肛门括约肌保留肛门括约肌 以缓解急性毒副作用，并使以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩肿瘤退缩 术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间 病理证实为直肠腺癌病理证实为直肠腺癌 可切除：可切除：T2-

8、3N0-3M0 (1997) 括约肌保留手术或腹会阴联合切除术括约肌保留手术或腹会阴联合切除术 距肛门距离中位值距肛门距离中位值5.7 cm, 从从1-11 cm. 1991年至年至1995年年 Lyon R90-01：入组条件：入组条件 Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999 术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间 Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999 Lyon R90-01: 随机分组随机分组 随随 机机 分分 组组 盆腔照射盆腔照射 39Gy/13f/17d 两周内手术两周内手术 （短间隔短间

9、隔） 6-8周内手术周内手术 （长间隔长间隔） 术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间 Lyon R90-01: 结果结果 短间隔短间隔 长间隔长间隔 (n=99) (n=102) P值值 病理分期下降病理分期下降 10.3% 26% 0.005 括约肌保存率括约肌保存率 68% 76% 0.27 总反应率总反应率 53.1% 71.7% 0.007 Francois Y et al, JCO, 17:2396-2402, 1999 两组局部复发和死亡率无差别两组局部复发和死亡率无差别 术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间 Lyon R90-01: 结果结果 Francois Y

10、 et al, JCO, 17:2396-2402, 1999 两组生存率无显著差别两组生存率无显著差别 循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗 循证医学循证医学 直肠癌常规根治术局部复发率直肠癌常规根治术局部复发率 51组大的研究报道组大的研究报道 10000例可切除直肠癌例可切除直肠癌 无辅助性放疗或化疗无辅助性放疗或化疗 10%的病人做的病人做TME手术手术 总的局部复发率为总的局部复发率为18.5%, Dukes C的局部复发率为的局部复发率为28.6% McCall JL,

11、Int J Colorectal Dis., 10:126-132, 1995 直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗 单纯放疗单纯放疗 同步化放疗同步化放疗 和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较 化疗方案化疗方案 放疗的时间放疗的时间 直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗 单纯放疗单纯放疗 同步化放疗同步化放疗 和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较 化疗方案化疗方案 放疗的时间放疗的时间 直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究 7项项RCT盆腔复发率盆腔复发率 StudyGy/F 单纯手术单纯手术 手术手术 + 放疗放疗 P值值 复发数复发数/总数

12、总数 %复发数复发数/总数总数 % MRC340/20 79/235 34 48/234 21 0.01 Odense50/25 57/250 23 46/244 19 NS GITSG 40-48/23-26 27/106 25 15/96 16 NS NSABP 46.5/26 45/184 24 30/184 16 0.06 EORTC46/23 30/88 34 25/84 30 NS Rotterdam50/25 28/84 33 21/88 24 NS 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 局部复发率局部复发率 7项术后单纯放疗项术后

13、单纯放疗RCT荟萃分析荟萃分析Lancet, 358:1291-1304, 2001 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较 荟萃分析荟萃分析: 死亡率死亡率 9项术后单纯放疗项术后单纯放疗RCT荟萃分析荟萃分析 Lancet, 358:1291-1304, 2001 直肠癌根治术后放疗和手术直肠癌根治术后放疗和手术 化疗比较化疗比较 NSABP-01: 结果结果 手术手术+放疗放疗 手术手术+化疗化疗 单纯手术单纯手术 P 局部复发率局部复发率 16% % 25% 0.06 无病生存率无病生存率 % 41% 30% 0.006 总生存率总生存率 % 53% 43%

14、0.05 Fisher B, et al. JNCI, 80:21-29, 1988 直肠癌常规根治术局部复发率直肠癌常规根治术局部复发率 中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院: II-III期期 术后放疗术后放疗 单纯手术单纯手术 (n=192) (n=51) P 5年总生存率年总生存率 59.4% 64.7% 0.601 5年无病生存率年无病生存率 57.0% 66.4% 0.424 5年局部区域复发率年局部区域复发率 15.8% 26.8% 0.043 钱立庭等钱立庭等. 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志, 12:101-105, 2003 直肠癌根治术后单纯放疗直肠癌根治术

15、后单纯放疗 和手术比较和手术比较 显著降低了局部复发率显著降低了局部复发率 未提高总生存率未提高总生存率 直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗 单纯放疗单纯放疗 同步化放疗同步化放疗 和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较 化疗方案化疗方案 放疗的时间放疗的时间 直肠癌根治术后同步化放疗直肠癌根治术后同步化放疗 5-FU连续静脉滴注连续静脉滴注vs滴注滴注(RCT) GTSG 7180/NCCTG 864751 trial 5-FUCF/左旋咪唑左旋咪唑(RCT) INT 0114 trial 术后化放疗术后化放疗(4 RCT) vs 单纯手术比较单纯手术比较: GTSG 7175, N

16、orway 术后放疗比较术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02 同步放化疗的放疗时间同步放化疗的放疗时间(RCT) Seoul Korea trial 直肠癌根治术后同步放化疗直肠癌根治术后同步放化疗 术后放化疗术后放化疗 GTSG 7175: 放化疗放化疗vs 放疗放疗vs 化疗化疗vs 手术手术 Norway: 放化疗放化疗vs 手术手术 Mayo/NCCTG 794751: 放化疗放化疗vs 放疗放疗 NSABP R02: 放化疗放化疗vs 化疗化疗 直肠癌根治术后同步化放疗随机研究直

17、肠癌根治术后同步化放疗随机研究 术后放化疗术后放化疗 手术手术 (n=66) (n=70) P值值 局部复发率局部复发率 12% 30% 0.01 5年生存率年生存率 64% 50% 0.01 Tveit KM, Br J Surg, 84:1130-1135, 1997 5年无病生存率年无病生存率 64% 46% 0.05 Norway: 放化疗放化疗vs 手术手术 远处转移率远处转移率 33% 39% 0.52 和和GTSG7175的区别为未做维持化疗，同步化疗仅用于放疗中的区别为未做维持化疗，同步化疗仅用于放疗中 直肠癌根治术后同步化放疗随机研究直肠癌根治术后同步化放疗随机研究(1) 术

18、后化放疗术后化放疗 术后放疗术后放疗 局部复发率局部复发率 13.5% 25% 0.036 远处转移率远处转移率 28.8% 46% 0.01 5年无病生存率年无病生存率 59% 37% 0.002 Krook J, et al. NEJM, 324:709-715, 1991 (n=104) (n=100) P值值 Mayo/NCCTG 794751: 放化疗放化疗vs 放疗放疗 5年总生存率年总生存率 58% 48% 0.025 Wolmark N. J Natl Cancer Inst, 92:388-396, 2000 根治术后放化疗和化疗随机研究根治术后放化疗和化疗随机研究 局部复发

19、率局部复发率 NSABP- R02：放化疗放化疗vs 化疗化疗 NSABP- R02：放化疗放化疗vs 化疗化疗 Wolmark N. J Natl Cancer Inst, 92:388-396, 2000 根治术后放化疗和化疗随机研究根治术后放化疗和化疗随机研究 生存率生存率 术后化疗和化放疗比较术后化疗和化放疗比较 Wolmark N. J Natl Cancer Inst, 92:388-396, 2000 放疗开始于术后放疗开始于术后3个月，将明显个月，将明显 降低放射治疗疗效。降低放射治疗疗效。 NSABP- R02：设计缺陷设计缺陷 直肠癌根治术后同步化放疗随机研究直肠癌根治术后

20、同步化放疗随机研究 GTSG 7175: 放化疗放化疗vs 放疗放疗vs 化疗化疗vs 手术手术 NEJM, 312:1465-1472, 1985 手术手术 术后放疗术后放疗 术后化疗术后化疗术后化放疗术后化放疗 (n=58) (n=50) (n=48) (n=46) P值值 局部复发率局部复发率 20% 10% 0.05 无病生存率无病生存率 46% 70% 0.009 总生存率总生存率 45% 58% 0.005 直肠癌根治术后同步化放疗直肠癌根治术后同步化放疗 改善局部控制率改善局部控制率 提高生存率提高生存率 直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗 单纯放疗单纯放疗 同步化放疗同步化放

21、疗 和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较 化疗方案化疗方案 放疗的时间放疗的时间 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式 5-FU连续静脉滴注连续静脉滴注+放疗放疗 5-FU静脉静脉注射注射+放疗放疗 随机分组随机分组 入组条件入组条件: pT3/T4，N+ OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 1994 USA: 1986-1990 GTSG 7180/NCCTG 864751: IV FU vs CI FU 左旋咪唑改善左旋咪唑改善5-FU疗效？疗效？ 5-FU连续静脉滴注优于连续静脉滴注优于静脉静脉注射？注射？ 研

22、究目的研究目的 OConnell MJ, N Engl J Med, 331:502-507, 1994 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式 5-FU Bolus d36-40d1-5d169-173d134-138 5-FU Bolus 左旋咪唑左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑左旋咪唑100mg/m2 d1d134 Radiationd64 5-FU Bolus 500mg/m2 PVI 5-FU 225mg/m2 盆腔盆腔 DT45Gy Boost 4.5Gy OConnell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994 GTSG 7180/NCCT

23、G 864751: IV FU vs CI FU 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式 PVI 5-FU (N=328) 总复发率总复发率 37% 47% Bolus 5-FU (N=332) P 0.01 远转复发率远转复发率 31% 40%0.03 局部复发率局部复发率 - -0.11 4年无复发生存率年无复发生存率 63% 53%0.01 4年总生存率年总生存率 70% 60%0.005 OConnell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994 GTSG 7180/NCCTG 864751: IV FU vs CI FU 直肠癌术后同步化放疗直肠

24、癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式 5-FU+左旋咪唑左旋咪唑 (N=226) 5-FU Alone (N=219)P 局部复发率局部复发率 9% 11%0.05 无复发生存率无复发生存率 约约60% 约约60% =0.61 =0.33 总生存率总生存率 约约62% 约约62% OConnell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994 GTSG 7180/NCCTG 864751: IV FU vs CI FU 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式 5-FU合并应用左旋咪唑或合并应用左旋咪唑或 甲酰四氢叶酸是否优于单甲酰四氢叶酸是否优于单 用用5-

25、FU？ 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗 INT-0114: 入组条件入组条件 T3-T4N0-2M0，任何，任何TN+M0 直肠癌定义直肠癌定义: 肿瘤位于腹膜返折以下肿瘤位于腹膜返折以下 或肿瘤下界距肛门口或肿瘤下界距肛门口12 cm. 年龄年龄 18岁岁, 一般状态一般状态0-2分分. 既往未做放疗或化疗既往未做放疗或化疗 1990-1992年年: 1792例例 Tepper JE, JCO, 20:1744-1750, 2002 直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗 INT-0114: 随机分组随机分组 随随 机机 分分 组组 5-

26、FU+放疗放疗* Tepper JE, JCO, 20:1744-1750, 2002 5-FU+LV+放疗放疗 5-FU+Lev+放疗放疗 5-FU+LV+Lev+放疗放疗 *化放疗同步化放疗同步 End Point5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAM 3年无病生存率年无病生存率 62% 68%62%63% 3年生存率年生存率 78% 80%79%79% 局部复发局部复发 12% 9%13%9% J Clin Oncol, 15:2030-2039, 1997 Tepper JE, JCO, 20:1744-1750, 2002 INT-0114:

27、 结果结果 直肠癌术后不同直肠癌术后不同化疗方案同步化疗方案同步放疗放疗 全组病人全组病人 5年年OS，DFS，LRNS End Point 白细胞减少白细胞减少 33% 23%23%24% 5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAM III/IV度毒性度毒性 血小板减少血小板减少 49% 37%39%38% 腹泻腹泻 19% 28%20%35% 最大毒性最大毒性 76% 72%70%75% J Clin Oncol, 15:2030-2039, 1997 Tepper JE, JCO, 20:1744-1750, 2002 INT-0114: 结果结果

28、直肠癌术后不同直肠癌术后不同化疗方案同步化疗方案同步放疗放疗 直肠癌根治术后放疗建议直肠癌根治术后放疗建议 5-FU为基础方案的同步化为基础方案的同步化 放疗是直肠癌根治术后的放疗是直肠癌根治术后的 标准治疗手段标准治疗手段! ! (Grade A) 直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗 单纯放疗单纯放疗 同步化放疗同步化放疗 和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较 化疗方案化疗方案 放疗的时间放疗的时间 术后同步放化疗的放疗时间术后同步放化疗的放疗时间 韩国韩国: 入组条件入组条件 T3-T4N0-2M0 任何任何TN+M0 KPS=80分分 既往未做放疗或化疗既往未做放疗或化疗 19

29、96-1999年年: 308例例 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 同步放化疗的放疗时间同步放化疗的放疗时间 韩国韩国: 随机分组随机分组 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 5-FU/CF+早放疗早放疗 随随 机机 分分 组组 5-FU/CF+晚放疗晚放疗 术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间 韩国韩国: :随机分组随机分组 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 RT CT X 2CT X 6 RT CT X 2CT X 4CT X 2 W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26 W29 早

30、放疗组早放疗组 晚放疗组晚放疗组 韩国韩国: : 结果结果 Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002 早放疗组早放疗组 (N=135) 4年无病生存率年无病生存率 81% 70% 0.043 晚放疗组晚放疗组 (N=139)P 4年总生存率年总生存率 84% 82% 0.387 复发率复发率 17% 27% 0.047 术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间 循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌根治术后序贯放疗和化疗直肠癌根治术后序贯放疗和化疗 循证医学循证医学 Cafiero F

31、, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003 根治术后序贯放疗和化疗根治术后序贯放疗和化疗 病理证实为直肠腺癌病理证实为直肠腺癌 pT3-4N0M0或或pT1-4N1-3M0 切缘阴性切缘阴性 1992年至年至1998年年 意大利：意大利：入组条件入组条件 Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003 根治术后序贯放疗和化疗根治术后序贯放疗和化疗 随随 机机 分分 组组 术后术后放疗放疗(50Gy, 2Gy/次次) 5-FU 450mg/m2/d, d1-5, 滴注滴注+LEV150mg/d1-3(第一周第一

32、周) 放疗放疗(50Gy, 2Gy/次次, 第二周第二周) 5周期周期5-FU+LEV 意大利：意大利：随机分组随机分组 Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003 根治术后序贯放疗和化疗根治术后序贯放疗和化疗 序贯化放疗序贯化放疗 单纯放疗单纯放疗 无病生存率无病生存率 ？% ？% 0.66 (N=110) (N=108) P值值 总生存率总生存率 ？% ？% 0.18 OS DFS 意大利意大利RCT：结果结果 根治术后放疗加序贯化疗和根治术后放疗加序贯化疗和 单纯放疗比较单纯放疗比较 未提高未提高 局部控制率和生存率局部控制率和生存率

33、 循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学 Evidence -Based Radiation Oncology 直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗 vs术后放疗术后放疗 循证医学循证医学 术前放疗和术后放疗随机研究术前放疗和术后放疗随机研究 N=471术前放疗术前放疗P 局部复发局部复发 13% 22% 0.02 照射剂量照射剂量 25.5 Gy/5F 60 Gy(间隔间隔) 术后放疗术后放疗 5年生存率年生存率 42% 38% NS 急性毒性急性毒性 会阴伤口感染会阴伤口感染 33% 18% 0.01 长期毒性长期毒性 小肠梗阻小肠梗阻 5% 11% 0.05 III度毒性度毒性 20% 41%

34、 0.05 Pahlman L, et al. Ann Surg, 211:187-195, 1990 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 可切除直肠腺癌，距肛门可切除直肠腺癌，距肛门16 cm内内 临床分期为临床分期为II(T3-4N0)或或III期期(N+) 年龄年龄 75岁，未做过放疗或化疗岁，未做过放疗或化疗 无化疗禁忌症无化疗禁忌症 1995年至年至2002年年 German-CAO/ARO-94：入组条件入组条件 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et a

35、l. NEJM, 351:1731-1740, 2004 术前分期：直肠内超声和腹盆腔术前分期：直肠内超声和腹盆腔CT 手术：手术：TME，术前组放化疗，术前组放化疗6周后手术周后手术 放疗：全盆腔放疗：全盆腔5040 cGy, 180 cGy x 28f 三野或四野，术后组瘤床补量三野或四野，术后组瘤床补量540 cGy 同步化疗：同步化疗：5FU 1000 mg/m2/d, d1-5, CI, 第第1和和5周周 巩固化疗：巩固化疗：5FU 500 mg/m2/d, d1-5, IV, 每每4周为一周期，共周为一周期，共4周期周期 German-CAO/ARO-94：诊断和治疗诊断和治疗 G

36、erman-CAO/ARO-94: 随机研究随机研究 Sauer R, et al. Colorectal Disease, 5:406-415, 2003 手术手术 手术手术 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：临床特点临床特点 术前组术前组(N=405) 例数例数 (%) 年龄（年）年龄（年）0.35 中位中位 62 62 范围范围 30-7633-76 性别性别0.21 男男 286 (71)262 (66)

37、女女 119 (29)132 (34) 术后组术后组(N=394) 例数例数 (%) P 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：术前：术前临床分期临床分期 术前组术前组(N=405) 例数例数 (%) 原发肿瘤分期原发肿瘤分期0.16 T1/T2 19 (5) 18 (5) T3 277 (68)262 (66) T4 23 (6)10 (3) 不明不明 86 (21)104 (26) 淋巴结状况淋巴结状况0.88 阳性阳性 168 (41)153 (39) 阴性阴

38、性 217 (54)202 (51) 不明不明 20 (5)39 (10) 术后组术后组(N=394) 例数例数 (%) P 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：临床特点临床特点 术前组术前组(N=405) 例数例数 (%) 肿瘤距肛缘距离肿瘤距肛缘距离0.008 10 cm 47 (12)69 (18) 不明不明 35 (9)40 (10) 术后组术后组(N=394) 例数例数 (%) P 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et

39、al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：生存率生存率 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：复发率复发率 远处转移复发率远处转移复发率局部复发率局部复发率 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：术后病理术后病理 术前组术前组(N=415) (%) 组织学发现组织学发现0.001 完全

40、缓解完全缓解 80 TNM分期分期 I 25 18 II 2929 III 2540 IV 67 不明不明 76 术后组术后组(N=384) (%) P 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：手术方式手术方式 术前组术前组(N=415) (%) 手术切除类型手术切除类型0.45 Dixon(保留括约肌保留括约肌) 69 71 腹会阴联合切除腹会阴联合切除2623 其它其它32 不明不明 23 局部切除局部切除 全部切除全部切除 无远转无远转9190 伴远转伴远转24

41、 未全切除未全切除 无远转无远转33 伴远转伴远转34 术后组术后组(N=384) (%) P German-CAO/ARO-94: 括约肌保存率括约肌保存率 术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 (N=415) (N=384) P 认为需腹会阴联合切除术认为需腹会阴联合切除术 116 (28%) 78 (20%) 实际括约肌保存手术实际括约肌保存手术 45/116 (39%) 15/78 (19%) 0.004 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 194例术前外科医生认为需腹会阴联合切除病人

42、的保肛率例术前外科医生认为需腹会阴联合切除病人的保肛率 German-CAO/ARO-94: 3-4级毒副作用级毒副作用 术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 P (399) (237) 腹泻腹泻 12% 18% 0.04 血液毒性血液毒性 6% 80.27 皮肤皮肤 11% 15%0.09 其它任何其它任何3-4度毒性度毒性 27% 40%0.001 3-4度急性毒性度急性毒性 Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 胃肠道胃肠道 9% 15% 0.07 解剖部位狭窄解剖部位狭窄 4% 12%0.003 膀胱膀胱 2% 4%0.21 其它任何

43、其它任何3-4度毒性度毒性 14% 24%0.01 长期毒性长期毒性 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT German-CAO/ARO-94: 毒副作用毒副作用 术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 (363) (355) P 术后并发症术后并发症36%34% 0.68 吻合口瘘吻合口瘘(任何级别任何级别) 11% 12% 0.77 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 10% 4% 0.10 肠梗阻绞痛肠梗阻绞痛 2% 1% 0.26 术后出血术后出血 3% 2% 0.50 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT 住院死亡率住院死亡率 0.7% 1.3% 0.41 Sauer

44、R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004 German-CAO/ARO-94：结论结论 术前和术后同步放化疗比较术前和术后同步放化疗比较 改善局部控制率改善局部控制率 毒副作用减少毒副作用减少 未改善总生存率未改善总生存率 直肠癌同步放化疗的研究方向直肠癌同步放化疗的研究方向 (Future Directions) 口服口服5-FU类似物类似物 最有效的化疗方案最有效的化疗方案 适形放疗和调强适形放疗适形放疗和调强适形放疗 晚期结直肠癌口服化疗晚期结直肠癌口服化疗RCT 中位中位中位生中位生 作者作者 时间时间入组条件入组条件例数例数化疗方案化疗方案T