睡眠呼吸暂停与心血管疾病

1、睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（SASA）特点）特点 n睡眠中上气道阻塞和/或呼吸中枢驱动降低 n反复低氧、二氧化碳潴留、胸腔内负压增大 n反复微觉醒、睡眠结构异常 n白天嗜睡、记忆力下降、自主神经功能紊乱 睡眠呼吸暂停定义睡眠呼吸暂停定义 （Sleep Apnea） n睡眠中呼吸气流停止 n持续时间10秒 n（往往伴随血氧下降） 睡眠呼吸暂停分型睡眠呼吸暂停分型 n阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) n中枢性睡眠呼吸暂停(CSA) n混合性睡眠呼吸暂停(MSA) 危险因素危险因素 n超重与肥胖 BMI n上气道解剖异常 n男性 n年龄 n遗传 n吸烟 n嗜酒和镇静药物 n其他相关疾病 病理生理 n交感

2、神经兴奋 n心血管变异性 n血管活性物质增加 n炎症反应 n氧化应激 n内皮功能障碍 n胰岛素抵抗 n血栓形成 n胸内压改变 流行病学 n美国患病率2 4 n欧洲国家为1.0%7.1% n日本为1.3%4.2% n我国为3.4% n85%以上患者没有得到诊断 OSAOSA与高血压与高血压 流行病学流行病学 2008年美国心脏病协会、美国心脏病学 基金会专家共识 50 30 OSA与高血压 n2003年美国高血压评价和防治委员会 第7次报告（JNCT）中已经明确将OSA 列为继发性高血压主要病因之一。 OSA与高血压 n“反杓型”节律改变。 n靶器官损害的危险性显著增加。 n存活率明显减低4.5

3、倍。 Somers VK，Dyken，Mark，et al.Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects.N Engl J Med，1993，328:303. 治疗OSA对血压的影响 n血压正常者CPAP后血压下降幅度 小或不下降 n高血压患者血压下降较显著。 治疗高血压对OSA的影响 n可乐定?减轻? nACEI?加重? n没有证据表明抗高血压药物能够 直接减轻OSA严重程度 OSA与冠状动脉疾病 睡眠心脏健康研究 (The Sleep Heart Health Study，SHHS)大样本多中心研究440例 OSA与冠

4、状动脉疾病 nOSAS患者患冠心病的相对危险性是正常人 的1.26.9倍，3540的冠心病者 AHI10 nAHI是预测冠心病死亡的一项独立指标 n合并OSAS冠心病患者的死亡率较对照增加 62 睡眠心脏健康研究 (The Sleep Heart Health Study，SHHS)大样本多中心研究 治疗OSA对冠心病的影响 n治疗OSA与新发心血管事件减少相关。 n重度OSA但未接受治疗的男性患者 （AHI30次/h），致死性和非致死性心血 管事件显著增多。 n107例接受CPAP治疗和61例CPAP不耐受患 者的心血管事件，结果显示未接受治疗组 中总的心血管死亡更常见（P=0.0009）。

5、 Liam S. Doherty, MD; John L. Kiely, MD ;CHEST2005;127;2076-2084 治疗冠心病对OSA的影响 n分流术、血管成形术后睡眠模式、打鼾严 重度、呼吸暂停出现显著好转 n缓解心肌缺血所获得的左心功能改善潜在 地减轻气道阻塞 OSA与心律失常 流行病学研究流行病学研究 n50%夜间心律失常 n心率快-慢交替最典型心电改变 n无基础心脏病史 n治疗OSA后，心律失常即可部分或全部消失 OSA与心律失常 OSA与心律失常 1%3%5% 心房颤动心房颤动 OSA与心律失常 49% 32% 心房颤动心房颤动 明尼苏达州梅奥医学中心Gami等2007

6、 OSA是发生心房颤动的独立危险因素。 OSA与心律失常 P=0.004 P=0.002 室性心律失常室性心律失常 社区人群的调查研究2008AHA/ACCF OSA与心律失常 心源性猝死心源性猝死 112例曾作过PSG检查的猝死患者 2007明尼苏达州梅奥医学中心Gami 50% 21% 治疗OSA对心律失常的影响 nOSA患者房颤复律 未治疗OSA：1年复发率82% 已治疗OSA：1年复发率41% nOSA患者睡眠中室早 CPAP治疗后减少50% nAHA/ACCF联合专家共识，在存在OSA和传 导正常情况下，缓慢性心律失常的一线治 疗应包括对OSA的治疗。 治疗心律失常对OSA的影响 n

7、超速起搏治疗OSA 缓慢性心律失常合并OSA植入起搏器 AHI减轻50% Garrigue2002 NEJM OSA与肺动脉高压 2008AHA/ACCF 治疗OSA对肺动脉高压的影响 n合并肺动脉高压的OSA患者 气管切开（6例） CPAP治疗（23例） UCG检查显著降低肺动脉压力 SA与心力衰竭 n独立危险因素 nAHI与心衰程度呈线性相关 n病情恶化预警信号 n病死率将增加2倍 SA与心力衰竭 美国辛辛那提大学医学院Javaheri Int J Cardiol 2006， 106（1）：21 OSA的治疗对心衰的影响 n非对照验证 8名特发扩张型心肌病合并OSA患者 CPAP治疗1个月

8、，LVEF平均值从37增加到49 ，呼吸困难明显减轻 停止CPAP后1周，反应消失 2008AHA/ACCF OSA的治疗对心衰的影响 n随机对照试验 24名（LVEF平均值45）合并OSA（平均 AHI20）患者 CPAP治疗30天，白天的心率和收缩压降低， LVEF增加9 对照组12名患者上述变量没有发生改变 2008AHA/ACCF OSA的治疗对心衰的影响 n大型随机队列研究 心力衰竭（LVEF平均值55）合并OSA（平 均AHI5）患者 CPAP治疗3个月 71患者LVEF增加5 2008AHA/ACCF OSA的治疗对心衰的影响 n交叉设计随机试验 CPAP治疗减轻白天嗜睡 6分钟

9、行走距离、血浆儿茶酚胺、左心室射血 分数没有影响 2008AHA/ACCF OSA的治疗对心衰的影响 nCPAP治疗病死率有降低趋势 n仍需要通过随机临床试验验证 2008AHA/ACCF 治疗心衰对OSA的作用 n没有证据证明 治疗心衰药物直接影响OSA的严重程度 CSA n年龄、性别倾向更明显 n心衰、左心功能不全、中风患者高发病率 nCSA有益治疗方式未确定 宾夕法尼亚队列研究 心衰与CSA n发病机制发病机制 化学感受器反射 交感神经冲动增加 肺充血 心脏充盈压力增加 循环时间延长 心衰的治疗对CSA的影响 n有效控制心力衰竭能改善CSA n药物： ACEI类 利尿剂 受体拮抗剂 茶碱

10、 n吸氧 nCPAP？ CSA合并心衰的治疗 nCANPAP试验（2年随访） 258名心力衰竭并CSA患者的多中心随机试验 减少夜间氧减程度 改善射血分数 住院率、病死率、心脏移植例数无影响 早期发现高危患者 n难治性高血压 n夜间心绞痛 n夜间顽固性心律失常 n顽固性充血性心力衰竭 n是否合并睡眠呼吸暂停 高度警惕高度警惕 危险因素危险因素 n超重与肥胖 BMI n上气道解剖异常 n男性 n年龄 n遗传 n吸烟 n嗜酒和镇静药物 n其他相关疾病 OSA与高血压 n“反杓型”节律改变。 n靶器官损害的危险性显著增加。 n存活率明显减低4.5倍。 Somers VK，Dyken，Mark，et al.Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects.N Engl J Med，1993，328:303. 治疗OSA对血压的影响 n血压正常者CPAP后