类风湿关节炎的诊治进展

1、 内容内容 l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准 l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标 l 类风湿关节炎目标治疗的策略类风湿关节炎目标治疗的策略 受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 6分或以上分或以上 肯定肯定RA诊诊 断断 ACR/EULAR

2、2009年年 RA诊断标准诊断标准 2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别 l 排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提 l 强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF l 增加了增加了CRPCRP和和ESRESR l 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 l 不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件 诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎 l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀 和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRI l 排除其他疾病所致

3、的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节 炎）炎） 其他注意事项其他注意事项 l 受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节 、第一腕掌（拇腕，、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC ）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（ 1st MTP1st MTP） l 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 l 小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、 第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）

4、 、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5 （MTP 2-5MTP 2-5） 、腕关节、腕关节 鉴别诊断鉴别诊断 l 骨关节炎 l 强直性脊柱炎 l 痛风 l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD） l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血 病） ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，也可以外 周关节受累，但以下肢关周关节受累，但以下肢关 节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+ +） 类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年女性多见 外周小关节受累外周小关节受累 不累

5、及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外） 对称性对称性 RF RF（+ +）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+ +） 内容内容 l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准 l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标 l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略 RA的全面控制包括以下方面： 临床指标：临床指标： 达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6） 影像学指标：影像学指标： 关节破坏无进展（mTSS0.5） 功能指标：功能指标： 保持正常功能水平（HAQ-DI0.5） RARA疾病的全面控制疾病的全面控制 DAS28 = 0.56*(TJ

6、C28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价总体评价 DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score, DAS) 临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6 简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI) SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP 临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3 临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI) CDAI) CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI 2.8 RA演变过程演变过程 遗传遗传/ 环境因环境因 素素

7、无症状的炎症无症状的炎症 自身免疫异常自身免疫异常 定义定义 的的RA 炎症、自身炎症、自身 免疫进展免疫进展 炎性炎性 关节炎关节炎 Phase 1Phase 2 Phase 3Phase 4Phase 5 “Pre-RA” 早期诊断：早期诊断： 2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI 新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物： 生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内： 艾拉莫德艾拉莫德 为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?(LDA)? mTS

8、S 的平均变化的平均变化 Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192 ap0.05 vs. MTX; bp0.05 vs. ADA. PREMIERPREMIER研究数据：研究数据： 6 6个月时不同个月时不同DAS28DAS28评分的患者在评分的患者在2 2年时的年时的mTSSmTSS平均变化平均变化 内容内容 l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准 l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标 l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略 Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631637 2012ACR指

9、南强调指南强调RA分层治疗分层治疗 CREMERA20 低 高 有 无 DMARD 单药治疗 DMARD联合 (二或三联)治疗 DMARD单药 或HCQ+MTX 有 无 中 预后不良因素 疾病活动度 预后不良因素 TNF拮抗剂+/-MTX 或DMARD联合 (二联或三联) 治疗 根据疾病活动度、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素 进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗 CREMERA21 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 早期RA (10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免 u小剂量（小剂量（5mg/d10 至少一个为小关节5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0

10、 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 6分或以上分或以上 肯定肯定RA诊诊 断断 ACR/EULAR 2009年年 RA诊断标准诊断标准 诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎 l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀 和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRI l 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节 炎）炎） 鉴别诊断鉴别诊断 l 骨关节

11、炎 l 强直性脊柱炎 l 痛风 l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD） l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血 病） 根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗分层治疗 F.转换另外一种TNFi或非TNFi 有严重不良反应 低疾病活动度无预后不良因素低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度 C.加或转换为TNFi E.换成非TNF生物制剂 G.转换成另一种TNFi或者非TNFi 再评价 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 再评价 A.加MTX、HCQ或LEF 再评价 DMARD单药MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗 再评价 再评价或有非FDA规定的严 重不良反应 再评价或有任何不良 反应 D.加或转为 阿巴西普或利妥昔 再评价 B.加或转其他DMARD 1 1 RARA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗治疗 2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临床缓解或低个月左右）达到临床缓解或低 度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。度活动。如果未能达标，根据